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1、气管拔管相关性并发症 气管导管拔管困难气管导管拔管困难的原因 相对应的处理 气管导管拔管时的心血管反应 拔管后并发症 气管导管拔管困难的原因 气管导管气囊未放气， 气管导管气囊过大，气囊嵌在声带部位 未使用润滑剂，导管气囊或导管与气管壁粘连 外科缝线将气管导管与邻近组织固定 气管导管过粗，或喉部解剖异常 气管导管气囊放气后，气囊形成袖套样皱折，使管径增粗，难以通过声门 相对应的处理 再插入：旋转、退管再插入、充气、放气、退管血管钳帮助下减小气囊皱折，退管 气管导管拔管时约有70%的病人出 现心率和收缩压升高20%，甚至更高。原因 临床意义 预防 气管导管拔管时的心血管反应原因气管导管拔管时的心
2、血管反应主要 是由于交感神经兴奋，血液中儿茶酚胺 水平增高，而引起心率增快、心肌收缩 力增强和外周血管阻力增大。临床意义 冠状动脉疾病患者气管导管拔管时的心血管反 应可能影响心肌氧耗与氧供平衡，导致心肌缺 血，甚至心肌梗死 高血压病人，这种血压升高可能导致心脏功能 失代偿、肺水肿或脑出血等。 颅内手术后停止吸入麻醉，拔除导管，其中有 91%的病人出现高血压。 预防 拔管前应用吸入或静脉麻醉药、阿片类镇痛药 ，以减轻心血管反应，但是这可能抑制呼吸与 循环，也可能造成上呼吸道梗阻。 拔管前2min，静注利多卡因1mg/kg，对防止拔 管时的心血管反应有一定效果。 拔管前25min静注-受体阻滞剂艾
3、司洛尔 1.5mg/kg。该药具有起效快、持续时间短的优 点。 脑外科手术病人应用扩血管药物可引起脑血管 扩张，导致脑血容量增加，颅内压升高。因此 建议应用与-受体阻滞剂拉贝洛尔， 拔管后并发症 创伤 气管塌陷 气道梗阻 喉痉挛 喉水肿 声带麻痹 与上呼吸道梗阻有关的肺水肿 喉功能不全 创伤 气管导管拔管后的气道创伤可能涉及上 呼吸道与下呼吸道任何结构，但是困难 拔管后常见的是喉与声带损伤。 气管塌陷 气管软化可能为原发性或继发 于甲状腺等病变后。这种病人气 管导管拔管后可能立即发生呼吸 道梗阻。 必须紧急重新插管； 其它治疗措施包括：手术切除受 累气管，气管内部或外部支持， 或受累气管下通过
4、气管造口术作 为气道改道。 气道梗阻 拔管后立即发生上呼吸道梗阻的主要原因是 喉痉挛、喉水肿和声带麻痹，亦应考虑异物 所致，如咽部填塞物或者血凝块等。 气道梗阻亦可能与手术有关，如甲状腺手术 或其它颈部手术并发出血。 对甲状腺切除术后出血病例，立即松解伤口 缝合线进行颈部减压，可以明显改善气道梗 阻 确实可靠的治疗措施必须气管插管，而后手 术减压，充分止血。 喉痉挛 喉痉挛为喉部肌肉本身作用而引起的声门关闭 。喉痉挛反射是一种保护性反射，其作用在于 防止异物进入气管与支气管。 当麻醉深度过浅，不足以预防喉痉挛反射时， 分泌物或血液刺激声带局部可引起喉痉挛。 利多卡因可用于防止扁桃腺切除术拔管后
5、的喉 痉挛。 拔管后喉痉挛在明确病因前，必须给予紧急处 理。给予纯氧吸入，必要时纯氧正压通气 ，直至病人清醒，喉痉挛消失； 应用静脉或吸入麻醉药加深麻醉，直 至喉痉挛及其它反射消失。 必要时， 可给予短效肌松药，需要的话应行气 管内插管。 可选用抗胆碱能药物阿托品，以减少 腺体分泌，使口咽分泌物刺激减小。 喉水肿 喉水肿是小儿气管拔管后上呼吸 道梗阻的重要原因，尤其是新生儿 与婴儿。 喉水肿发生的部位及易发因素 喉水肿表现 喉水肿的治疗 喉水肿发生的部位及易发因素 喉水肿可能局限于声门上、杓状软骨后或 声门下区域 水肿发生率与下列因素明显相关：1h；术中 变换头颈位置。 水肿与上呼吸道感染无明
6、显相关。 喉水肿表现 喉水肿者一般在拔管6h内易出 现吸气性喘鸣。尤其应注意吸气 性喘鸣减轻或消失，可能为完全 性上呼吸道梗阻的征象，而不是 通气功能改善。 喉水肿的治疗 轻度喉水肿可吸入湿化的、加温的氧 气；全身应用糖皮质激素的效果不肯定， 可选用地塞米松0.25mg/kg，立即静注，而 后每6小时0.1 mg/kg，用24小时。上述方 法无效或重度喉水肿，可面罩加压给氧， 氧合改善后插入较细导管。 声带麻痹 喉上神经和喉返神经是支配声门区域的两个支 神经。 声带麻痹可见于颈、胸部手术后，亦见于与颅 内压升高的有关病人，还可见于头颈以外的手 术后。 气管插管本身亦可能引起迷走神经分支损伤，
7、造成声带麻痹。 单侧声带麻痹一般表现为术后数周声音嘶哑。 双侧声带麻痹病情严重，可表现为拔管后立即 出现上呼吸道梗阻。 与上呼吸道梗阻有关的肺水肿 一般在急性上呼吸道梗阻发生数分钟 内或梗阻解除后发生。其发病机制尚不明 确，可能为多因素的。其中有学者认为急 性上呼吸道梗阻期间胸腔内显著负压可能 为其主要的病理生理机制。 处理包括气管插管，给氧，必要时正压 通气等。 喉功能不全 局麻药或全麻药的残余作用可损害机 体保护性反射，此时病人气管拔管可能发 生胃内容物或异物吸入。研究显示，拔管 后即使清醒的术后病人至少4h内存在喉功 能不全。这种气管拔管后喉功能不全的机 制可能是由于喉部不能感受到异物所致。 防止肺误吸的最佳方法是直视下吸尽咽部 分泌物或异物，侧卧位、头低位下拔管。 谢谢！
