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1、2型糖尿病患者-降糖方案调整目 录患者基本情况诊疗经过治疗药物分析问题讨论主诉患者基本情况患者，女，59岁既往史家族史发现血糖升高20余年p有心律失常、窦性心动过速、房性 早搏、动脉粥样硬化症、腔隙性脑梗 死、骨质疏松症、脂肪肝病史 p2010年行胆囊切除手术 p有双侧桡骨骨折、腰椎骨折病史母亲有糖尿病病史患者基本情况患者基本情况现 病 史l20年前体检时发现血糖升高，FPG:7mmol/L，PBG不详，诊断 “糖尿病”，口服二甲双胍、拜糖平等药物治疗，后因血糖控制不佳，先后 予诺和灵30R、优泌林、优泌乐控制血糖。 l2012年因血糖控制欠佳于医院住院治疗，予诺和力控制血糖，血 糖控制仍不满
2、意，因患者食欲旺盛遂予口服溴隐亭 2.5mg po qd改善食欲，服药后一年患者体重下降约10kg左右。 l近一年来患者口服格列美脲2mg qd+格华止0.5g tid+拜糖平50mg qd （午餐时）控制血糖，血糖控制仍不稳定，FPG波动于10-12mmol/L， PBG波动于16-18mmol/L。 l2015.12.10北院就诊，门诊查随机血糖：26.90mmol/L，HbA1c： 10.7%；遂于我院门诊就诊，改治疗方案：格华止0.5g tid+亚莫利 2mg bid+诺和平10u ih qn，今为求进一步控制血糖入院。 l患者高血压病史多年，予络活喜5mg po qd控制血压，未予监
3、测添加文本T:36.9 P:90次/分 R:20次/分 BP:154/62mmHg双足背动脉搏动 减弱,余无特殊H:160cm W:79kg BMI:30.66kg/m2 腰围:112cm 臀围:115cm患者基本情况患者基本情况体格检查既往用药史2012年华山住院诺和力 溴隐亭2.5mg po qd近一年来 亚莫利 2mg po qd 格华止 0.5g po tid 拜糖平 50mg 午餐时诺和灵30R优泌林 优泌乐20年前诊断糖尿病二甲双胍 拜糖平入院前，门诊给予治疗方案： 格华止 0.5g po tid+亚莫利 2mg po bid+诺和平 10u ih qn络活喜5mg po qd密固
4、达 5mg ivgtt qy (近三年)患者基本情况诊疗经过入院诊断p 2型糖尿病、糖尿病周围神经病变p 动脉粥样硬化症 p 高血压病（III级，极高危）p 腔隙性脑梗死后p 脂肪肝p 骨质疏松症p 心律失常、窦性心动过速、房性早搏 p 胆囊切除术后 患者基本情况诊疗经过辅助检查12.18 HbA1c：10.9% ，糖化白蛋白：20.5% 12.18 葡萄糖1h:12.0mmol/L，葡萄糖2h:16.3mmol/L12.18 肌酐30 mol/L，LDL-C: 1.26mmol/L，HDL-C: 0.65mmol/L, 钾2.97mmol/L12.20 尿微量白蛋白:33.60mg/L， 2
5、4h白蛋白定量:67.20mg/24h12.21 25羟维生素D: 29.30nmol/L 12.21 C肽(空腹): 778.0pmol/L,1h: 882.0pmol/L,2h:1313.0pmol/L12.22 钾3.2mmol/L12.22 ACTH 8am:26.69pg/ml;4pm:18.27pg/ml;12mn:5.42pg/ml 12.22 皮质醇8am:320.70nmol/L; 4pm:120.40nmol/L;12mn:43.40nmol/LACTH-皮质醇值在正常范围内，符合昼夜节律，排除库欣综合症患者基本情况诊疗经过辅助检查u头颅MRI+MRA：双侧基底节、侧室旁多
6、发缺血灶及腔隙性梗塞灶（非新鲜）。脑白质病。u肾上腺增强CT：双侧肾上腺CT扫描未见异常，肝右后叶下段脂肪瘤，十二指肠乳头旁憩室u心脏超声：左室舒张功能降低uB超：1.双侧甲状腺实性结节2.双侧颈动脉硬化伴右颈总动脉斑块形成3.双侧下肢腘动脉斑块形成患者基本情况诊疗经过出院诊断p 2型糖尿病、糖尿病周围神经病变、糖尿病肾脏病变（微量白蛋白尿期）p 动脉粥样硬化症 p 高血压病（III级，极高危）p 缺血性脑病p 结节性甲状腺肿p 骨质疏松症p 肝右叶脂肪瘤患者基本情况治疗药物分析药物用法用量用药时间用药目的地特胰岛素注射液（诺和平 ）10u-24u ih qn12.17-12.29基础胰岛素降
7、空腹血糖盐酸二甲双胍（格华止）0.5g po tid12.17-12.29降糖格列美脲（亚莫利）2mg po bid 3mg po qd12.17-12.20 12.21-12.29降糖氯沙坦钾片（科素亚）100 mg po qd12.17-12.21降压，降尿蛋白阿托伐他汀钙（立普妥）20mg po qn12.17-12.18稳定斑块瑞舒伐他汀钙（可定）10 mg po qn12.18-12.29稳定斑块阿司匹林肠溶片(拜阿司匹灵 )100mg po qn12.19-12.29抗血小板聚集碳酸钙D3片（钙尔奇D）1s po qd12.19-12.29防治骨质疏松骨化三醇胶囊（罗盖全）0.25
8、 g po qd12.19-12.29防治骨质疏松，补充VD3前列地尔注射液（保达新） +NS 250ml20 g ivgtt qd12.19-12.29改善微循环甲钴胺注射液（弥可保） +NS100ml1mg ivgtt qd12.20-12.29营养神经 改善周围神经病变患者基本情况治疗药物分析降糖方案降压方案稳定斑块抗骨质疏松改善循环 营养神经诺和平10-12-14-18-20-24-28-32-34-30-32-30u ih qn 格华止0.5g po tid(12.17-12.29) 亚莫利2mg po bid (12.17-12.20) 3mg po qd (12.21-12.29
9、) 科素亚100mg po qd(12.17-12.21)立普妥20mg po qn (12.17) 可定10mg po qn (12.18-12.29) 拜阿司匹灵100mg po qn(12.17-12.29)钙尔奇D 1s po qd(12.19-12.29) 罗盖全 0.25 g po qd(12.19-12.29)保达新20 g ivgtt qd(12.19-12.29) 弥可保1mg ivgtt qd qd(12.20-12.29)患者基本情况问题分析与讨论降压方案12.17-12.21 科素亚 100mg po qd 12.22- 停用降压药物Q1：患者有高血压病史，入院后将络活
10、喜5mg po qd更换为 科素亚100mg po qd，用药5d后为什么突然停用降压药物？日期血压2015.12.22140/80mmHg2015.12.23140/80mmHg2015.12.24146/80mmHg2015.12.25150/80mmHg2015.12.28150/90mmHg2015.12.29150/100mmHg患者基本情况问题分析与讨论Q1：患者有高血压病史，入院后将络活喜5mg po qd更换为 科素亚100mg po qd，用药5d后为什么突然停用降压药物？12.20 尿微量白蛋白:33.60mg/L， 24h白蛋白定量:67.20mg/24h12.18 钾2
11、.97mmol/L12.22 钾3.2mmol/L络活喜5mg po qd科素亚100mg po qd科素亚为ARB类药物，用于该患者降压同时利于降尿蛋白，指南指出，显著降低糖尿病肾病进展的风险 另外，患者血钾偏低，有利于升高血钾患者基本情况问题分析与讨论Q1：患者有高血压病史，入院后将络活喜5mg po qd更换为 科素亚100mg po qd，用药5d后为什么突然停用降压药物？12.22- 停用降压药物高血压、低血钾排除原发性醛固酮增多症筛选诊断ARR：血浆醛固酮 (PAC) /肾素(PRA)ACEI、ARB、CCB在一些原醛患者中可减少醛固酮合成及改善低钾血症，患者的年龄 、性别 、月经
12、周期 、妊娠期 、日内日间变化 , 体 位 、不同抽血时间、食物钠 、钾摄入量等对RAAS 均有不同的影响。试验前停用对测定有影响的药物，若不能停降压药,则选择对RAAS 影响小的非双氢吡啶类CCB和(或)-受体阻滞剂等降压药物。患者基本情况问题分析与讨论治疗方案降糖、降压、稳定斑块、抗骨质疏松、 改善循环、营养神经Q2：患者血钾偏低，为什么治疗方案中不包含补钾药物 ？日期血钾2015.12.182.97mmol/L2015.12.223.2mmol/L患者应进正常钠 、钾含量的饮食，不用补钾药物 患者的年龄、性别、月经周期、妊娠期、日内日间变化、体位 、不同抽血时间、食物钠、钾摄入量等对RA
13、AS 均有不同的影响。患者基本情况问题分析与讨论降糖方案诺和平 10u-12u-14u-18u-20u-24u-28u-32u ih qn 格华止 0.5g po tid 亚莫利 2mg po bid (12.17-12.20) 3mg po qd (12.21-) 12.18 HbA1c：10.9% ，糖化白蛋白：20.5% 中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识糖尿病病史长，已患有CVD或CVD极高危，推荐HbAlc7.5%p血糖：FPG 4.47.0mmol/L 非空腹1.3mmol/L p体重指数：BMI7.0%时，即可考虑启动胰岛素治疗 p增加体重既往用药史：多种胰岛素+多种口服降糖药物目前降糖方案：诺和平+亚莫利+格华止血糖控制不佳GLP-1类似物、溴隐亭、阿卡波糖等谢谢 ！
