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1、第一节：概述一、境界与分区第四章腹部上界：剑突和两侧肋弓下缘，上界：剑突和两侧肋弓下缘，第第11、12肋游离缘，第肋游离缘，第12胸胸椎棘突椎棘突下界：耻骨联合上缘，两侧下界：耻骨联合上缘，两侧的耻骨棘，耻骨结节，腹股的耻骨棘，耻骨结节，腹股沟襞，髂前上棘，髂沟襞，髂前上棘，髂嵴嵴，第，第5腰椎棘突腰椎棘突分区分区 四线九区法四线九区法 右季肋区右季肋区腹上区腹上区左季肋区左季肋区右外侧区右外侧区脐区脐区左外侧区左外侧区右腹股沟区右腹股沟区左腹股沟区左腹股沟区耻区耻区第四章腹部腹前外侧壁Layers (fromsuperficialtodeep)Skin皮肤皮肤Superficialfasci
2、a浅筋膜浅筋膜Musclelayers肌层肌层Transversefascia腹横筋膜腹横筋膜Extraperitonealfascia腹膜下脂肪腹膜下脂肪Parietalperitoneum壁腹膜壁腹膜（二）、浅筋膜：腹壁下部（脐平面以下）分两层：浅层浅层浅层浅层称Camper筋膜，富含脂肪，深层深层深层深层为膜样层，称Scarpa筋膜，向下在腹股沟韧带下方附着于阔筋膜，在中线附着于白线、也可以与会阴浅筋膜（Colles筋膜）相连。第二节腹前外侧壁（一）、皮肤：除腹股沟附近的皮肤外，其它部位的皮肤移动性较大。后尿道损伤，会有什么表现？会阴浅隙：位于会阴筋浅膜与尿生殖膈下筋膜之间。Superf
3、icial fascia 浅筋膜浅筋膜浅动脉浅动脉腹侧壁浅动脉：来自肋间后动脉、肋下动脉和腰动脉的分支腹正中线附近：来自腹壁上、下动脉的分支腹壁下半部：腹壁浅动脉和旋髂浅动脉浅静脉浅静脉脐周静脉网胸腹壁静脉胸外侧静脉腋静脉脐周静脉网腹壁浅静脉大隐静脉浅淋巴浅淋巴脐平面以上腋淋巴结脐平面以下腹股沟浅淋巴结上群皮神经皮神经第7肋间神经分布于剑突平面，第10肋间神经分布于脐平面，第1腰神经分布于腹股沟韧带和耻骨联合上方的平面。Muscle layers 肌层肌层Rectusabdominis腹直肌腹直肌Obliquusexternusabdominis腹外斜肌腹外斜肌Obliquusinternus
4、abdominis腹内斜肌腹内斜肌Transversusabdominis腹横肌腹横肌 Rectus abdominis 腹直肌腹直肌起自胸骨剑突和第57肋软骨止于耻骨联合和耻骨嵴腱划：35条Pyramidalis锥状肌锥状肌：位于腹直肌下端的前内侧 Obliquus externus absominis 腹外斜肌腹外斜肌起于第512肋的外面肌纤维由外上斜向内下在腹直肌外侧缘、髂前上棘与脐连线以下移行为腱膜Obliquus externus absominis 腹外斜肌腹外斜肌Inguinal ligament腹股沟韧带腹股沟韧带腹外斜肌腱膜下缘附着于髂前上棘与耻骨结节之间，腱膜向后卷曲反折增
5、厚形成Superficial inguinal ring腹股沟管浅环腹股沟管浅环在耻骨结节外上方的三角形的裂隙男性有精索、女性有子宫圆韧带通过由外侧脚、内侧脚、脚间纤维和反转韧带共同围成。Lacunar ligament腔隙韧带腔隙韧带腹股沟韧带内侧端的部份纤维弯向后下方，转折增厚形成Pectineal ligament(Coopers)耻骨梳韧带耻骨梳韧带附着于耻骨梳的部份， Obliquus internus abdominis 腹内斜肌腹内斜肌位于腹外斜肌深面起自腹股沟韧带外侧2/3和髂嵴及胸腰筋膜肌纤维斜向内上后外侧肌纤维止于第1012肋，其余在腹直肌外侧缘移行为腱膜，分别参与腹直肌鞘
6、前、后层的组成，最后终止于白线 Transversus abdominis 腹横肌腹横肌位于腹内斜肌深面起自第712肋的内面、胸腰筋膜、髂嵴和腹股沟韧带的外侧1/3肌纤维横行向内侧，于腹直肌外侧缘移行为腱膜，经腹直肌后面参与腹直肌鞘后层的组成，止于白线Inguinal falx 腹股沟镰腹股沟镰腹内斜肌和腹横肌的下缘呈弓形越过精索的上方，在腹直肌的外侧缘、精索的后方两者呈腱性结合形成腹股沟镰（又称联合腱），止于耻骨结节附近Cremaster 提睾肌提睾肌腹内斜肌和腹横肌的下缘的部分肌纤维沿精索下行，延续为菲薄的提睾肌，包裹精索和睾丸Transverse fascia 腹横筋膜腹横筋膜为腹内筋膜
7、一部分，贴于腹横肌深面形成：1.腹直肌筋膜；.构成腹股沟管后壁；.腹股沟管深环.深环内侧增厚形成凹间韧带；.精索内筋膜Extraperitoneal tissue 腹膜外组织腹膜外组织位于腹横筋膜与壁腹膜之间在下腹部含脂肪较多Parietal peritoneum 壁腹膜壁腹膜脐正中襞（脐尿管索）脐内侧襞（脐动脉索 ）脐外侧襞（腹壁下动、静脉 ）股沟外侧窝股沟外侧窝（正对腹股沟管深环）腹股沟内侧窝腹股沟内侧窝（正对腹股沟三角和腹股沟管浅环）膀胱上窝斜疝直疝腹前外侧壁深层的血管和神经起自髂外动脉，为此区的深部结构（肌肉、髂骨等）的营养血管。1、血管1）腹壁上动脉腹壁上动脉：是胸廓内动脉的终支2）
8、腹壁下动脉腹壁下动脉：起自髂外动脉3）旋髂深动脉：旋髂深动脉：你知道腹壁下A的体表投影吗？临床上注意什么？旋髂深动脉.神经（）髂腹下神经髂腹下神经：髂前上棘内侧cm处穿入腹内斜肌，腹股沟管浅环上方34cm处穿出。分布于耻骨联合上方皮肤和腹壁下部的肌肉（）髂腹股沟神经髂腹股沟神经：在髂腹下神经的下方，进入腹股沟管，行于精索上方，出腹股沟管浅环。分布于阴囊（男）和大阴唇（女），肌支支配腹壁下部的肌肉。髂腹下神经髂腹下神经髂腹股沟神经髂腹股沟神经（）生殖股神经生殖股神经：在髂总血管附近分为生殖支和股支。生殖支进入腹股沟管，随精索下行，出腹股沟管浅环。分布于提睾肌和阴囊肉膜。 Sheath of re
9、ctus abdominis 腹直肌鞘腹直肌鞘前层：由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜的前层组成后层由腹内斜肌腱膜的后层和腹横肌腱膜组成在脐下45处，腹内斜肌腱膜和腹横肌腱膜转向腹直肌的前面参与构成腹直肌鞘前层，腹直肌鞘后层的下缘形成一凹向下的弓状游离缘，称为弓状线弓状线或半环线半环线二、局部结构半月线？Linea alba 白线白线Linea alba 白线白线由腹前外侧壁三层扁肌的腱膜在腹前壁正中线上交织构成上宽下窄，脐以上宽12cm坚韧，血管少Umbilical ring 脐环脐环腹白线的腱膜纤维在脐处环绕脐形成Inguinal region 腹股沟区腹股沟区境界境界 上界：髂前上棘至腹直肌外
10、缘的水平连线下界：腹股沟韧带内侧界：腹直肌外缘特点特点: 该区为腹壁的薄弱区腹外斜肌在此区已移行为腱膜且还有一裂口（浅环）腹内斜肌和腹横肌的下缘均未到达腹股沟韧带内侧，因而该区域缺少肌肉覆盖男性的精索（或女性的子宫圆韧带）穿经腹股沟管，形成解剖结构上的潜在裂隙 Inguinal canal 腹股沟管腹股沟管位置位置腹股沟韧带内侧半上方约1.5cm由肌与筋膜形成的潜在性裂隙长约45有4壁2口。 Inguinal canal 腹股沟管腹股沟管境界境界前壁：腹外斜肌腱膜，在外侧1/3处有腹内斜肌的起始部后壁：腹横筋膜和联合腱上壁：腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘下壁：腹股沟韧带内口：腹股沟管深环，位于腹股
11、沟韧带中点上方约1.5cm处外口：腹股沟管浅环 Structures passing through inguinal canal In males 男性男性Spermaticcord精索精索Ilioinguinalnerve髂腹股沟神经髂腹股沟神经In females 女性女性Roundligamentofuterus子宫圆韧带子宫圆韧带 Ilioinguinalnerve髂腹股沟神经髂腹股沟神经 Inguinal Triangle (of Hesselbach) 腹股沟三角腹股沟三角境界境界 内侧界：腹直肌外侧缘外侧界：腹壁下动脉下界：腹股沟韧带特点特点三角区内无腹肌腹横筋膜薄弱腹股沟管浅
12、环位于此区层次皮肤浅筋膜腹外斜肌腱膜、腹股沟管浅环腹横筋膜腹膜外组织壁腹膜易发生腹股沟直疝。Inguinal hernia 腹股沟疝腹股沟疝 腹股沟直疝腹股沟直疝腹股沟斜疝腹股沟斜疝斜疝是经腹股沟外侧窝（深环）突出，可进入阴囊；直疝是由腹沟管内侧窝（三角或浅环）突出，不进入阴囊。肋缘下切口肋缘下切口阑尾斜切口阑尾斜切口正中切口正中切口旁正中切口旁正中切口腹壁手术切口层次腹壁手术切口层次思考题思考题、阑尾切除术可选择什么切口阑尾切除术可选择什么切口?经过哪些层次可到达阑尾经过哪些层次可到达阑尾?答案：阑尾切除术可选择通过脐与右髂前上棘连线中、外1/3交点并与此线垂直的斜切口。经过层次层次为皮肤、
13、浅筋膜、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜下筋膜和和壁腹膜。1.手术选择旁正中切口进入腹腔，需经过哪些层次？2.腹股沟管的境界和内容？3.解释海氏三角，并说明它的临床意义。位于膈与横结肠及其位于膈与横结肠及其系膜之间，主要有食系膜之间，主要有食管腹部、胃、肝、肝管腹部、胃、肝、肝外胆道和脾等结构。外胆道和脾等结构。第三节第三节 结肠上区结肠上区长约12cm在第10胸椎高度穿膈的食管裂孔入胸腔，在第11胸椎左侧与胃的贲门相接毗邻前面：迷走神经前干经过后面：迷走神经后干经过动脉供应：膈下动脉和胃左动脉的食管支一、食管腹部一、食管腹部位置位置 中等充盈时，大部分位于左季肋区，小部分位于腹
14、上区贲门位于第11胸椎左侧，幽门在第1腰椎下缘右侧形态形态胃小弯角切迹胃大弯分部分部贲门部胃底胃体幽门部幽门窦幽门管二、胃二、胃 毗邻毗邻胃前壁：右侧份与肝左叶相邻；左侧份上部与膈相邻，下部与腹前壁相贴胃后壁：隔网膜囊与胰、左肾、左肾上腺、脾、横结肠及其系膜相毗邻，这些器官构成“胃床胃床”胃床胃床 大网膜大网膜位置位置：连于胃大弯与横结肠之间的四层腹膜结构。前两层是胃前后壁浆膜的延续，至脐平面向后反折，向上附着于横结肠，形成后两层。前两层直接连接胃大弯与横结肠之间称胃结肠韧带小网膜小网膜连于膈、肝静脉韧带裂和肝门连于胃小弯和十二指肠上部之间的双层腹膜肝胃韧带肝胃韧带从肝门连于胃小弯肝十二指肠韧
15、带肝十二指肠韧带从肝门连至十二指肠上部游离缘内含胆总管胆总管、肝固有动脉肝固有动脉和肝肝门静脉门静脉胃脾韧带胃脾韧带胃膈韧带胃膈韧带网膜孔网膜孔位置位置：小网膜游离缘的后方境界境界上：肝尾状叶下：十二指肠上部前：肝十二指肠韧带游离缘后：覆盖于下腔静脉表面的腹膜 网膜囊网膜囊位置：位置：位于小网膜和胃的后面境界境界上壁：上壁：覆盖于肝尾状叶和膈肌下面的腹膜前壁：前壁：小网膜、胃后壁的腹膜和大网膜前两层下壁下壁：大网膜前、后两层返折处后壁后壁：大网膜后两层、横结肠系膜及覆盖腹后壁、胰腺、左肾和左肾上腺的壁腹膜左壁左壁：胃脾韧带、脾肾韧带及脾门右壁右壁：即网膜孔 胃的动脉胃的动脉胃左动脉、右动脉胃左
16、动脉、右动脉分别起自腹腔干和肝固有动脉在肝胃韧带内沿胃小弯走行二者吻合胃小弯动脉弓胃网膜左、右动脉胃网膜左、右动脉分别起自脾动脉和胃十二指肠动脉在大网膜前两层之间沿胃大弯走行二者吻合胃大弯动脉弓胃短动脉胃短动脉起自脾动脉经胃脾韧带至胃底胃后动脉胃后动脉(72%)起自脾动脉经胃膈韧带至胃底后壁胃的静脉胃的静脉多与同名动脉伴行，最后汇入肝门静脉系统胃左、右静脉胃网膜左、右静脉胃短静脉胃后静脉胃的淋巴引流胃的淋巴引流胃的淋巴管大部分回流至沿同名血管排列的淋巴结群，最后汇入腹腔淋巴结。3.淋巴结：（1）胃左、右淋巴结胃左、右淋巴结：收纳胃小弯侧的淋巴，输出管注入腹腔淋巴结。（2）胃网膜左、右淋巴结：胃
17、网膜左、右淋巴结：收纳胃大弯侧的淋巴，输出管注入脾淋巴结和幽门下淋巴结。（3）贲门淋巴结：贲门淋巴结：收集贲门附近的淋巴，注入腹腔淋巴结。（4）幽门上、下淋巴结：幽门上、下淋巴结：收集幽门部的淋巴，注入腹腔淋巴结。（5）脾淋巴结：脾淋巴结：收纳胃底部的淋巴，输出管注入腹腔淋巴结。交感神经T6-10内脏神经腹腔丛、节胃胃的神经支配胃的神经支配副交感神经副交感神经来自左、右迷走神经胃前支与胃左动脉伴行，沿途发出46条小支分布于胃底和胃体前壁胃后支沿胃小弯深部走行，沿途发出小支至胃后壁在胃角切迹附近，胃前、后支形成“鸦爪”样分支，分布于幽门窦和幽门管促进胃酸和胃蛋白酶的分泌，并增强胃肌的运动交感神经
18、交感神经主要来自腹腔神经丛抑制胃的蠕动和减少胃液的分泌副交感神经副交感神经 高选择性高选择性迷走迷走 神神经切断术经切断术治疗胃溃治疗胃溃疡疡 呈“C”字形，包绕胰头，长约25cm分为上部、降部、水平部和升部三、十二指肠（一）分部及毗邻1、上部：自幽门向后上方，至肝门下方转弯形成十二指肠上曲，移行为降部。黏膜平坦、无皱襞，又称十二指肠球。十二指肠球。（1）位置：平对第1腰椎。十二指肠上部十二指肠上部毗邻毗邻前上方：肝的方叶和胆囊上方：网膜孔下方：胰头和胰颈后方：胆总管、胃十二指肠动脉和肝门静脉及下腔静脉十二指肠降部十二指肠降部沿脊柱右侧下降至第3腰椎水平，转折向左，形成十二指肠下曲，续于水平部
19、其后内侧壁上有十二指肠纵襞，纵襞下方有十二指肠大乳头，是胆总管和胰管的共同开口，距中切牙约75cm。大乳头稍上方，可见十二指肠小乳头，是副胰管的开口毗邻毗邻前面：有横结肠及其系膜跨过，降部在横结肠系膜以上与肝右叶相邻，以下与小肠袢相接触后面：右肾内侧部、右肾门、右输尿管、右肾血管及右输尿管内侧：胰头、胰管及胆总管外侧：结肠右曲十二指肠水平部十二指肠水平部自右向左横过第三腰椎，至左侧续于升部毗邻毗邻上方：胰头及其钩突后方：右输尿管、下腔静脉和腹主动脉前方：右侧：小肠袢左侧：肠系膜根和肠系膜上动、静脉当肠系膜上动脉起点过低时，可能会压迫十二指肠水平部，引起十二指肠肠腔郁积、扩大、甚至梗阻，称十二指
20、肠上动脉压迫综合征(Wilkie综合征)十二指肠水平部十二指肠升部十二指肠升部自第3腰椎左侧上升至第2腰椎左侧，折向前下方，形成十二指肠空肠曲，移行为空肠毗邻毗邻右侧：胰头与腹主动脉左侧：左肾和输尿管十二指肠悬肌十二指肠悬肌（Treitz韧带）从十二指肠空肠曲上面连至右膈脚上提和固定十二指肠空肠曲临床:辨认空肠起始部的标志Blood supplyArteries胰十二指肠上前、后动脉胰十二指肠下动脉胃十二指肠动脉十二指肠上动脉Veins与动脉伴行汇入肠系膜上静脉和肝门静脉胃十二指肠动脉胰十二指肠上后A胰十二指肠上前A肠系膜下V 位置位置大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区 毗邻毗邻膈
21、面左右肋弓之间的部分与腹前壁相贴右半部借膈与右侧肋膈隐窝和右肺底相邻故肝脓肿时，可经膈侵入右肺左半部借膈与心膈面相邻脏面肝右叶下面的前部与结肠右曲相邻中部邻接胆囊和十二指肠上部和幽门后部邻接右肾和右肾上腺肝左叶下面与胃前面小弯侧相邻 三、肝三、肝 体表投影体表投影右锁骨中线与第5肋相交处右腋中线与第10肋下1.5cm的相交处左第6肋软骨距前正中线左侧5cm处肝的下界在右侧与右肋弓一致，中部超出剑突下约3cm，故体检时，在右肋弓下方触摸不到肝3岁以下的健康幼儿，由于腹腔容积较小，而肝的体积相对较大，肝的下缘常低于右肋弓下1.52.0cm，到7岁以后，在右肋弓下则触摸不到肝肝的韧带肝的韧带镰状韧带
22、镰状韧带肝圆韧带肝圆韧带冠状韧带冠状韧带肝裸区肝裸区左、右三角韧带左、右三角韧带 肝胃韧带肝胃韧带肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带肝门肝门脏面中部的横沟为肝门，有肝左、右管，肝固有动脉左、右支，肝门静脉左、右支、淋巴管及神经等出入肝蒂肝蒂为出入肝门的结构总称，走行于肝十二指肠韧带内肝左、右管，肝固有动脉左、右支，肝门静脉左、右支、淋巴管及神经在肝门处，肝左、右管在前，肝固有动脉左、右支居中，肝门静脉左、右支在后肝左、右管的汇合点最高，紧贴横沟；肝门静脉的分叉点稍低，距横沟稍远；而肝固有动脉的分叉点最低，相当于胆囊管与肝总管汇合部的水平第二肝门第二肝门膈面腔静脉沟的上部，肝左、中、右静脉出肝处其肝外
23、标志是沿镰状韧带向上后方的延长线，此线正对着肝左静脉或肝左、中静脉合干后注入下腔静脉处。因此，手术暴露第二肝门时，可按此标志寻找第三肝门：在腔静脉沟下部，有右半肝脏面的副肝右静脉及尾状叶的小静脉出肝处称第三肝门。肝段肝段肝门静脉、肝固有动脉和肝管被血管周围纤维囊包绕,形成Glisson系统,三者在肝内的分支与分布基本一致依据Glisson系统在肝内的分支与分布和肝静脉的走行，首先将肝分为左、右两半肝,再进一步分为5叶、8段肝静脉系统的各级属支行于肝段之间，最后汇集成肝左、肝中和肝右静脉，在腔静脉沟的上端注入下腔静脉淋巴淋巴浅组：位于肝表面的浆膜下，形成淋巴管网肝膈面肝膈面：后组的淋巴管经膈的腔
24、静脉孔进入胸腔，注入膈上淋巴结及纵隔后淋巴结左组淋巴管注入胃右淋巴结右组淋巴管注入主动脉前淋巴结肝脏面肝脏面：多走向肝门，注入肝淋巴结深组升干伴随肝静脉，通过膈的腔静脉孔注入纵隔后淋巴结降干出肝门后，注入肝淋巴结 肝移植肝移植1.取出供体肝2. 将病肝移去3.将供体正常肝的血管、肝管和受体的血管逐一缝合胆囊胆囊 位置位置肝右叶下面的胆囊窝内分部分部胆囊底体表投影：相当于右锁骨中线（右腹直肌外缘）与右肋弓的交点处胆囊体胆囊颈胆囊管 毗邻毗邻上方：肝后下方：十二指肠及横结肠左：幽门右：结肠右曲前：腹前壁胆囊三角胆囊三角 Calots 三角三角构成：构成：由胆囊管、肝总管和肝下面共同围成内容：内容：
25、胆囊动脉胆总管胆总管 分段分段 十二指肠上段十二指肠上段十二指肠后段十二指肠后段胰腺段胰腺段十二指肠壁段十二指肠壁段毗邻毗邻十二指肠上段十二指肠上段沿肝十二指肠韧带右缘走行左侧为肝固有动脉后方为肝门静脉十二指肠后段十二指肠后段 后方为下腔静脉左侧为肝门静脉胆总管胆总管胆总管胆总管毗邻毗邻胰腺段胰腺段行于胰头后方的胆总管沟内十二指肠壁段十二指肠壁段斜穿十二指肠降部中份的后内侧壁，与胰管汇合，形成略膨大的肝胰壶腹（或称Vater壶腹）肝胰壶腹周围有肝胰壶腹括约肌（或称Oddi括约肌）包绕开口于十二指肠大乳头胰胰 位置位置位于腹上区和左季肋区，横过第1、2腰椎前方胰头后下部向左后下方突出的部分称钩突
26、钩突胰胰分部及毗邻分部及毗邻胰头胰头位于第2腰椎的右侧，其上、下方和右侧被十二指肠所环绕前：横结肠及其系膜、空肠后：下腔静脉、右肾静脉及胆总管胰颈胰颈前：幽门后：肠系膜上动、静脉和肝门静脉的起始部胰体胰体前：隔网膜囊与胃后壁相邻后：腹主动脉、左肾上腺、左肾及脾静脉上缘：腹腔干、腹腔神经丛、脾动脉胰尾胰尾行于脾肾韧带内，与脾动、静脉伴行，抵达脾门胰胰胰管胰管自胰尾沿胰的长轴向右行，沿途收集小叶间导管最后在十二指肠降部的后内侧壁内与胆总管汇合成肝胰壶腹开口于十二指肠大乳头副胰管在胰头上部、胰管的上方，主要引流胰头前上部的胰液开口于十二指肠小乳头胰胰动脉动脉胰十二指肠上前、后动脉和胰十二指肠上前、后
27、动脉和胰十二指肠下动脉、胰十二指肠下动脉、胰背动胰背动脉、胰下动脉、脾动脉胰支脉、胰下动脉、脾动脉胰支及胰尾动脉及胰尾动脉静脉：与动脉伴行静脉：与动脉伴行肝门静脉肝门静脉 淋巴：淋巴管与血管伴行淋巴：淋巴管与血管伴行胰脾胰脾淋巴结淋巴结 腹腔淋巴结腹腔淋巴结 脾脾位置位置位于左季肋区，胃底与膈之间，相当于左侧第911肋的深面，其长轴大体与第10肋平行上缘前部有23个脾切迹，脾肿大时，是触诊时辨认脾的重要标志脾脾毗邻毗邻膈面：膈、膈结肠韧带脏面前上：胃底后下：左肾及左肾上腺脾门：胰尾胃脾韧带胃脾韧带脾肾韧带脾肾韧带内含胰尾、脾血管、淋巴结和神经膈脾韧带膈脾韧带脾结肠韧带脾结肠韧带肝门静脉肝门静脉
28、 组成组成由肠系膜上静脉与脾静脉在胰颈后面汇合而成，行于肝十二指肠韧带内，至第一肝门分为左、右支毗邻毗邻右前方：胆总管左前方：肝固有动脉后方：隔网膜孔与下腔静脉相邻 属支属支肠系膜上静脉肠系膜下静脉脾静脉胃左静脉胃右静脉胆囊静脉附脐静脉肝门静脉肝门静脉由于肠系膜下静脉和胃左静脉注入肝门静脉的部位不同，可有多种类型。肝门静脉肝门静脉肝门静脉与腔静脉间的吻合肝门静脉与腔静脉间的吻合胃左静脉的食管腹段属支（肝门静脉系）与奇静脉和副半奇静脉的食管属支（上腔静脉系）的吻合肠系膜下静脉的直肠上静脉（肝门静脉系）与髂内静脉的直肠中、下静脉的属支（下腔静脉系）相吻合附脐静脉（肝门静脉系）在脐周与腹壁上静脉及胸
29、腹壁静脉（腔静脉系）相吻合肠系膜上、下静脉的属支（肝门静脉系）在腹膜后与腰静脉、低位肋间后静脉、膈下静脉及睾丸静脉或卵巢静脉（腔静脉系）相吻合膈下间隙膈下间隙 肝上间隙肝上间隙右肝上间隙右肝上间隙左肝上前间隙左肝上前间隙左肝上后间隙左肝上后间隙 镰状韧带镰状韧带 左三角韧带左三角韧带右肝上、下间隙易发脓肿肝下间隙肝下间隙右肝下间隙右肝下间隙左肝下间隙左肝下间隙左肝下前间隙左肝下前间隙左肝下后间隙左肝下后间隙膈下腹膜外间隙膈下腹膜外间隙 肝圆韧带肝圆韧带 小网膜小网膜膈与肝祼区之间膈与肝祼区之间右肝下间隙右肝下间隙(肝肾隐窝肝肾隐窝 )左肝下后间隙（网膜左肝下后间隙（网膜囊）囊）1.简述胃膜囊和
30、网膜孔的境界。2.简述胃的血供和神经支配。3.简述膈下间隙。位置位置 位于横结肠及其系膜与小骨盆上口之间成分成分空肠空肠回肠回肠盲肠盲肠阑尾阑尾结肠结肠 第第 四四 节节 结结 肠肠 下下 区区一、空肠和回肠一、空肠和回肠（一）位置与形态结构空空肠回回肠位置近侧2/5，位于左上部远侧3/5，位于右下部管腔较粗较细管壁较厚较薄颜色较红较淡环状襞多而高疏而低淋巴滤泡孤立淋巴滤泡集合淋巴滤泡、孤立淋巴滤泡血管弓少，12级弓，脂肪少多，34级弓，脂肪多空肠和回肠空肠和回肠十二指肠，位于腹上区空肠上段，位于左外侧区空肠下段，位于左髂区 回肠上段，位于脐区回肠中段，位于右外侧区回肠下段，位于右髂区、 腹下
31、区和盆腔X检查，分为六组。结肠下区的间隙结肠下区的间隙 右结肠旁沟右结肠旁沟介于腹侧壁和升结肠之间上通右肝下间隙，下通右髂窝、盆腔，故膈下脓肿可经此沟流入右髂窝和盆腔，阑尾化脓时也可向上蔓延至肝下左结肠旁沟左结肠旁沟介于腹侧壁和降结肠之间由于左膈结肠韧带发育良好，故左结肠旁沟内的积液只能向下流入盆腔上下流通，左沟不上下流通，左沟不畅畅结肠下区的间隙结肠下区的间隙右肠系膜窦右肠系膜窦位于肠系膜根、升结肠、横结肠及其系膜的右2/3部之间呈三角形左肠系膜窦左肠系膜窦 介于肠系膜根、横结肠及其系膜的左1/3部、降结肠、乙状结肠及其系膜之间略呈开口向下的斜方形，窦内感染时易蔓延入盆腔右窦封闭，左入盆腔右
32、窦封闭，左入盆腔空肠和回肠空肠和回肠肠系膜肠系膜双层腹膜构成，呈扇形将空、回肠悬附于腹后壁肠系膜根肠系膜根长约15cm从L2左侧斜向右下，至右骶髂关节的前方系膜三角系膜三角肠系膜为双层腹膜，内含血管、神经、淋巴管、淋巴结等。肠壁与双层腹膜间形成系膜三角，有血管神经进入肠壁。（三）血管、淋巴及神经在肠系膜内相邻的动脉分支互相吻合成动脉弓。1、动脉空、回肠动脉空、回肠动脉起自肠系膜上动脉的左侧壁，约1218条。弓的数目自近侧向远侧逐渐增多，至远侧1/4段可达4级或5级弓。末级动脉弓发出直动脉，进入肠壁。直动脉间缺少吻合。扇形切除，保证肠壁血供。肠系膜上肠系膜上 a. 胰十二指肠下胰十二指肠下 a.
33、空、回肠空、回肠 a. 回结肠回结肠 a. 阑尾阑尾 a. 右结肠右结肠 a. 中结肠中结肠 a. 肠系膜上肠系膜上 v.空肠和回肠空肠和回肠系膜三角2、静脉：空、回肠静脉注入肠系膜上静脉。肠系膜上静脉。4、神经：交感神经来自脊髓911胸节，经交感干、内脏大、小神经，到腹腔神经节和肠系膜上神经节换神经元，节后纤维分布于肠壁。抑制肠的蠕动和分泌，使血管收缩。副交感神经来自迷走神经，促进肠的蠕动和分泌。感觉神经随交感和副交感神经走行。3、淋巴：肠系膜淋巴结腹腔淋巴结肠干盲肠盲肠 位置位置位于右髂窝，一般长67cmIleocecalvalve回盲瓣回盲瓣 盲肠内后壁上回肠的开口处粘膜形成上、下两个半
34、月形皱襞临床上通常将回肠末端、盲肠及阑尾统称为回盲回盲部部位于右髂窝内，高位者可达肝下，低位者可入盆腔，为腹膜内位器管，一般稍具活动性，如活动性显著增大，称移动性盲肠。阑尾阑尾形态、位置为一细长的盲管，长约57cm阑尾腔开口于回盲瓣下方23cm处阑尾根部恒定于盲肠后内侧三条结肠带的集中处，是手术时寻找阑尾的依据阑尾阑尾常见位置常见位置回肠前位：约占28%，在回肠末端前方，尖向左上盆位：约占26%，越过腰大肌和髂外血管前方入盆腔，尖端可触及闭孔内肌或盆腔脏器盲肠后位：约占24%，在盲肠后方，髂肌前面，尖向上回肠后位：约占8%，在回肠末段后方，尖端向左上方盲肠下位：约占6%，在盲肠后下方，尖端指向
35、右下方少数高位阑尾（在肝右叶下方）、盲肠浆膜下阑尾以及左下腹阑尾等阑尾阑尾 阑尾的体表阑尾的体表投影投影McBurney点点：脐至右髂前上棘连线的中、外1/3交界处Lanz点点：左、右髂前上棘连线的中、右1/3交界处阑尾阑尾阑尾动脉阑尾动脉起于回结肠动脉在回肠后方进入阑尾系膜内，沿系膜游离缘走行，分支分布到阑尾阑尾静脉阑尾静脉与动脉伴行，经回结肠静脉、肠系膜上静脉汇入肝门静脉化脓性阑尾炎时细菌栓子可随静脉血流入肝，引起肝脓肿特点特点结肠带结肠带结肠袋结肠袋肠脂垂肠脂垂分部分部升结肠升结肠结肠右曲结肠右曲横结肠横结肠结肠左曲结肠左曲降结肠降结肠乙状结肠乙状结肠三、结肠（一）分部、位置及毗邻1、升
36、结肠一般无系膜，长1220cm，在肝下面形成结肠右曲。内侧为右系膜窦、回肠袢；外侧为右结肠旁沟，向上通肝肾隐窝，向下通右髂窝、盆腔。升结肠病变可累及腹膜后隙、肝下、以至盆腔。2、横结肠：有系膜，呈弓形。上方有肝、胃；下方有空、回肠。结肠左曲高于右曲，有膈结肠韧带与膈相连。3、降结肠：无系膜。内侧为左肠系膜窦、空肠袢，外侧为左结肠旁沟。向下通盆腔。4、乙状结肠：自左髂嵴至第3骶椎。横过髂血管、输尿管的前方。有系膜，活动性大。（二）血管：1、动脉：来自肠系膜上动脉的回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉。来自肠系膜下动脉的左结肠动脉、乙状结肠动脉。他们的分支在结肠边缘吻合形成动脉弓，称边缘边缘动脉动脉
37、。Colon 结肠结肠中结肠动脉右结肠动脉回结肠动脉肠系膜上动脉左结肠动脉乙状结肠动脉 结肠的动脉结肠的动脉直肠上动脉阑尾动脉3、边缘动脉：发出直动脉，环绕肠管并进入肠脂垂。手术时不可随意牵拉肠脂垂。4、静脉与同名动脉伴行。（三）淋巴结肠壁上淋巴结结肠旁淋巴结中间淋巴结肠系膜上、下淋巴结分4级淋巴结1.简述结肠下区的间隙及其通临。2.简述空肠与回肠的辨别点。3.简述肠系膜上、下动脉及其分支。腹膜后隙腹膜后隙位置位置位于腹后壁，介于壁腹膜与腹内筋膜之间连通关系连通关系向上至膈，经腰肋三角与后纵隔相通向下在骶岬平面与盆腔腹膜后隙相延续两侧连于腹前壁的腹膜外组织内容内容肾肾上腺输尿管腹主动脉下腔静脉
38、淋巴结和神经肾肾 位置位置脊柱的两侧，紧贴腹后壁右肾上端平第12胸椎体上缘，下端平第3腰椎体上缘左肾上端平第11胸椎体下缘，下端平第2腰椎体下缘第12肋斜过左肾后面的中部，右肾后面的上部肾门约平第1腰椎体，距正中线约5cm肾肾肾门的体表投影肾门的体表投影在腹前壁位于第9肋的前端在腹后壁位于第12肋下缘与竖脊肌外缘的交角处，此角称肾角或脊肋角肾的体表投影肾的体表投影通常在后正中线的两侧2.5cm和7.58.5cm处各作两条垂线通过第11胸椎和第3腰椎棘突再分别各作一条水平线肾肾 毗邻毗邻上上：肾上腺内下内下：肾盂与输尿管内后内后：腰交感干内侧内侧左肾：腹主动脉右肾：下腔静脉肾肾 毗邻毗邻前面前面
39、左肾上部为胃后壁中部：胰下部：空肠袢及结肠左曲右肾上部：肝右叶下部：结肠右曲内侧部：十二指肠降部后面后面12肋以上：膈和胸膜腔12肋以下：肋下神经和血管、腰大肌及其前方的生殖股神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经肾肾 肾门肾门肾内侧缘中部的凹陷处称肾门，有肾血管、肾盂、神经和淋巴管等出入 肾蒂肾蒂出入肾门的血管、肾盂、神经和淋巴管诸结构为结缔组织所包裹称为肾蒂主要结构的排列：由前向后依次为肾静脉、肾动脉和肾盂（V.A.P.）由上而下依次为肾动脉、肾静脉和肾盂（A.V.P.） 肾窦肾窦 由肾实质内所围成的腔隙称为肾窦内有肾血管、肾盂，肾大盏、肾小盏、神经、淋巴管和脂肪等肾窦的出口为肾门肾皮质肾皮质肾柱
40、肾柱肾髓质肾髓质-肾锥体肾锥体 (1520)肾乳头肾乳头乳头孔乳头孔肾小盏肾小盏 (78)肾盂肾盂肾大盏肾大盏 (23)肾肾肾动脉肾动脉平第12腰椎间盘高度起自腹主动脉，经肾门入肾右肾动脉较长肾动脉前干发出上段动脉、上前段动脉、下前段动脉和下段动脉肾动脉后干延续为后段动脉下副肾动脉下副肾动脉肾肾肾段肾段每一支肾段动脉及其所属的肾组织称为一个肾段5个肾段上段上前段下前段下段后段Resin corrosion cast of human kidneys. Ureter, pelvis and calyces are yellow; aorta, renal arteries and their b
41、ranches are red. 肾肾肾静脉肾静脉右肾静脉通常无肾外属支左肾静脉的肾外属支有左肾上腺静脉、左睾丸（卵巢）静脉淋巴淋巴浅组：位于肾纤维膜的深面，引流肾被膜及其附近的淋巴深组：位于肾内血管周围，引流肾实质的淋巴两组淋巴管在肾蒂处汇成较粗的淋巴管，最后汇入腰淋巴结左肾上腺静脉属支还与周围的静左肾上腺静脉属支还与周围的静脉吻合，可建立门腔静脉循环。脉吻合，可建立门腔静脉循环。左肾静脉约有半数以上与左腰升左肾静脉约有半数以上与左腰升静脉相连，经腰静脉与椎内静脉静脉相连，经腰静脉与椎内静脉丛、颅内静脉窦相通，因此左侧丛、颅内静脉窦相通，因此左侧肾和睾丸的恶性肿瘤可经此途径肾和睾丸的恶性肿瘤
42、可经此途径向颅内转移。向颅内转移。肾肾肾的被膜肾的被膜肾筋膜肾筋膜分前、后层，包绕肾和肾上腺在肾的外侧两层相互融合在肾的内侧前层与对侧前层相互延续，后层与腰大肌筋膜融合在肾的下方两层分开，有输尿管通过 脂肪囊脂肪囊脂肪组织层，在肾的后面和边缘较发达纤维囊纤维囊贴肾表面、薄而坚韧，易与肾实质分离病理情况下发生粘连不易分离手术时缝合此膜 Coronal multislice CT scans of the right and left suprarenal glands.CT renal venogram. Acquired from a multislice CT examination and
43、 reconstructed as a 3D surface shaded reformat.肾移植切断供体的肾动、静脉和输尿管结扎病肾的血管和输尿管，将病肾切除供体肾植入盆腔输尿管输尿管起自肾盂，终于膀胱，成人全长约2530cm分部分部腹部紧贴腰大肌前面向下内斜行体表投影：在腹前壁与半月线相当；在腰部约在腰椎横突尖端的连线上盆部壁内部输尿管腹部的狭窄部位输尿管腹部的狭窄部位第1个狭窄部位在肾盂与输尿管连接处，直径约0.2cm第2个狭窄部位在跨越髂血管处，直径约0.3cm第3个狭窄在壁内部Multislice CT urogram. Coronal reformat showing the e
44、nhancing renal parenchyma and both ureters along their entire length. Multislice CT urogram. 3D-surface shaded reformat showing the kidneys, ureters, bladder and surrounding bony anatomy.输尿管输尿管输尿管腹部的毗邻输尿管腹部的毗邻 右输尿管前方：十二指肠降部、睾丸（卵巢）血管、右结肠血管、回结肠血管和回肠末段左输尿管前方：十二指肠空肠曲、睾丸（卵巢）血管、左结肠血管两输尿管的前方有升、降结肠血管跨过，结肠手术
45、时勿伤输尿管。盲肠（回盲部）及阑尾，盲肠后位或回肠后位阑尾炎易累及右输尿管。输尿管输尿管输尿管腹部的血液供应输尿管腹部的血液供应上部由肾动脉和肾下极动脉的分支供应下部由腹主动脉、睾丸（卵巢）动脉、第1腰动脉、髂总动脉和髂内动脉的分支供应动脉多来自输尿管腹部的内侧，故手术时应从输尿管外侧游离手术游离输尿管时应注意不要范围过大，以免过多损伤输尿管动脉，从而影响输尿管的血供肾上腺肾上腺 位置位置位于脊柱两侧，平第11胸椎高度紧贴肾的上端与肾共同包在肾筋膜内 形态形态左侧为半月形，右侧呈三角形 动脉动脉肾上腺上动脉：起自膈下动脉肾上腺中动脉：起自腹主动脉肾上腺下动脉：起自肾动脉静脉静脉左肾上腺静脉汇入
46、左肾静脉右肾上腺静脉汇入下腔静脉腹主动脉腹主动脉为胸主动脉的延续，在第12胸椎下缘穿膈的主动脉裂孔进入腹膜后隙腹主动脉在腰椎左前方下降，至第4腰椎下缘水平分为左、右髂总动脉腹主动脉腹主动脉腹主动脉在腹前壁的体表腹主动脉在腹前壁的体表投影投影从颈静脉切迹至耻骨联合上缘连线的中点上方2.5cm处开始，向下至脐的左下方2cm处一条宽约2cm的带状区腹主动脉下端在腹前壁的腹主动脉下端在腹前壁的体表投影体表投影两侧髂嵴最高点连线的中点腹主动脉腹主动脉毗邻毗邻前面：前面：胰、十二指肠水平部和小肠系膜根后面：后面：第14腰椎及椎间盘右侧：右侧：下腔静脉左侧：左侧：左交感干腰部腹主动脉周围：腹主动脉周围：腰淋
47、巴结、腹腔淋巴结和神经丛腹主动脉腹主动脉成对的脏支成对的脏支肾上腺中动脉肾上腺中动脉肾动脉肾动脉睾丸（卵巢）动脉睾丸（卵巢）动脉腹主动脉腹主动脉不成对的脏支不成对的脏支 腹腔干腹腔干 Ashortlargearterythatarisesfromthefrontofaortaasitemergesthroughthediaphragm肠系膜上动脉肠系膜上动脉Arisesfromthefrontofaorta,atthelevelofL1肠系膜下动脉肠系膜下动脉 Arisesfromthefrontofaorta,atlevelofL3腹主动脉腹主动脉壁支壁支膈下动脉膈下动脉 (onepair)
48、腰动脉腰动脉 骶正中动脉骶正中动脉下腔静脉下腔静脉由左、右髂总静脉在第5腰椎水平汇合而成。在脊柱的右前方，沿腹主动脉右侧上行经肝的腔静脉沟、穿膈的腔静脉孔，开口于右心房下腔静脉下腔静脉毗邻毗邻前面前面：肝、胰头、十二指肠水平部、右睾丸（卵巢）动脉、小肠系膜根后面后面：第14腰椎、右交感干、腹主动脉的壁支左侧左侧：腹主动脉右侧右侧：右肾和右肾上腺、腰大肌下腔静脉下腔静脉属支属支壁支壁支膈下静脉腰静脉(4对)脏支脏支左、右肾静脉右肾上腺静脉(左侧注入左肾静脉)右睾丸（卵巢）静脉(左侧注入左肾静肝静脉左右髂总静脉腰交感干腰交感干由3个或4个神经节和节间支构成位于脊柱与腰大肌之间左、右交感干之间有横向的交通支乳糜池位于第1腰椎体前方，腹主动脉右后方，上端延续为胸导管。
