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1、晚期非小细胞肺癌整体治疗策略美美 国临床肿瘤学协会国临床肿瘤学协会 (ASCO)(ASCO) 临床实践指临床实践指南更新解读南更新解读上海市肺部肿瘤临床医学中心上海交通大学附属胸科医院陆舜199720032009ASCO GuidelineNCCN Guidelinealliance of 21 of the world leading cancer center, is dedicated to improving the quality and effectiveness of care provided to patients with cancer. Through the leade
2、rship and expertise of clinical professionals at NCCN Member Institutions, NCCN develops resources that present valuable information to the numerous stakeholders in the health care delivery system. As the arbiter of high-quality cancer care, NCCN promotes the importance of continuous quality improve
3、ment and recognizes the significance of creating clinical practice guidelines appropriate for use by patients, clinicians, and other health care decision-makers. The primary goal of all NCCN initiatives is to improve the quality, effectiveness, and efficiency of oncology practice so patients can liv
4、e better lives. 与NCCN Guideline相比，ASCO Guideline更有权权威性背景介绍Azzoli CG, et al. J Clin Oncol 2009; 27(36): 6251-66研究方法的更新情况 文献评估时间：2002年2008年7月数据来源 MEDLINE EMBASE Cochrane数据库入组条件 随机入组IV期NSCLC患者 药物间的比较，药物与安慰剂的比较， 药物与最佳支持治疗间的比较 报告了疗效(OS/PFS/ORR)，毒性，QOL，症状缓解 化疗药物仅限III期RCT；靶向药物包括II期、III期随机试验 分子标志物研究包括II/III
5、期试验，队列研究以及临床试验中的回顾性 亚组分析Azzoli CG, et al. J Clin Oncol 2009; 27(36): 6251-66.研究方法的更新情况 文献评估结果至少与一个临床问题相关的190篇文献Azzoli CG, et al. J Clin Oncol 2009; 27(36): 6251-66.入组文献的局限性 体力状态评分较差患者的研究入组数目有限 (ECOG PS 2或者KPS65 岁或者 70岁) 三线及以上治疗缺乏III期研究数据Azzoli CG, et al. J Clin Oncol 2009; 27(36): 6251-66.指南推荐更新-一线治
6、疗 哪些IV期患者应接受药物治疗？2003年指南推荐：对于IV期的NSCLC患者进行药物治疗 可延长生存期。药物治疗适用于ECOG/Zubrod PS 0-1以 及PS 2的患者，并应在PS评分较好的时期开始治疗2009年指南推荐A1：ECOG PS 0-1以及PS 2的患者Azzoli CG, et al. J Clin Oncol 2009; 27(36): 6251-66.化疗在晚期NSCLC治疗地位的确立 汇聚16项随机对照研究，2714例NSCLC患者的荟萃分析 显示：化疗有显著生存获益， HR=0.77， p 0.0001 ； MST 增加1.5个月；1年生存率提高9%NSCLC
7、Meta-Analyses Collaborative Group. J Clin Oncol. 2008; 26(28): 4617-25OS指南推荐更新-一线治疗IV期患者最有效的一线治疗方案是什么？2003年指南推荐 ：晚期NSCLC一线治疗应为含铂双药化疗，一线非铂类化疗可替代含铂方案2009年指南推荐A2： 对于PS 0-1的患者应选择两药联合化疗 含铂两药联合化疗疗效好于非铂类两药联合化疗 对不适合铂类治疗的患者，可考虑非铂类两药联合化疗Azzoli CG, et al. J Clin Oncol 2009; 27(36): 6251-66.对于PS 0-1的患者应选择两药联合化疗
8、 汇聚65项随机对照研究，13601例NSCLC患者的荟萃分析显示：两药联合化疗的疗效优于单药化疗或三药化疗Delbaldo C. et al., JAMA 2004; 292: 470-484两药药/三药联药联 合化疗疗vs.单药单药 化疗疗对于PS 0-1的患者应选择含铂两药联合化疗 多项荟萃分析的结果显示：含铂两药联合化疗疗 效好于非铂类两药联合化疗含铂铂方案与非铂铂方案相比发发表 时间时间入组组患 者数ORR OR/RRP值值1YrOS OR/RRP值值1YrOS 获获益OS HRP值值OS 获获益200423742.32-0.875%)健择择 + 紫杉醇紫杉醇 + 卡铂铂中性粒细细胞
9、减少10.5%9.6%神经经毒性5.4%6.2%Kosmidis, ASCO 2000 Abstract # 1908指南推荐更新-一线治疗IV期PS2 患者的最佳治疗方案是什么？2003年指南推荐：对于老年患者或ECOG/Zubrod PS 2的患者，证据支持单药治疗2009年指南推荐A3： 现有证据支持PS 2的患者应接受单药治疗 尚无充分证据推荐PS 2的患者应/不应接受两药联合化疗Azzoli CG, et al. J Clin Oncol 2009; 27(36): 6251-66.Gridelli C, et al. Ann Oncol. 2004; 15(3): 419-26.单
10、药治疗指南推荐更新-一线治疗 IV期老年患者的最佳治疗方案是什么？2003年指南推荐：对于老年患者或ECOG/Zubrod PS 2的患者，证据支持单药治疗2009年指南推荐A4：没有证据支持仅根据年龄来选择某特定一线单药或联合化疗Azzoli CG, et al. J Clin Oncol 2009; 27(36): 6251-66.单药治疗 WJTOG9904研究证实，多西他赛用于老年晚期 NSCLC患者的mPFS优于诺维本(5.5m vs.3.1m)， mOS无差别(14.3m vs.9.9m)Kudoh S, et al. J Clin Oncol 2006; 24(22): 3657
11、-63.P16001600例例 晚期晚期NSCLCNSCLC一一线线线线治治疗疗疗疗的的 前瞻性、随机、双盲、全球多中心的前瞻性、随机、双盲、全球多中心的IIIIII期研究期研究铂类联合三代化疗药物治疗晚期NSCLC JMDB研究研究设计 随机、III期、非劣效性设计试验 IIIB/IV期NSCLC一线治疗 每3周方案，最多6个周期 特定的组织学亚组分析 随机因素 ECOG PS 分期 脑转移史 性别 病理学类型 组织学 Vs. 细胞学随机分组力比泰 (n=862) 500 mg/m2 IV 每3周 + 顺铂顺铂 75 mg/m2 D1健择择 (n=863) 1250 mg/m2 D1, D8
12、 + 顺铂顺铂 75 mg/m2 第1天Scagliotti GV, et al. J Clin Oncol. 2008;26(21):3543-51铂类联合三代化疗药物治疗晚期NSCLC JMDB研究 总总生存时间时间 ：力比泰/顺铂顺铂 OS与健择择/顺铂顺铂 相似Scagliotti GV, et al. J Clin Oncol. 2008;26(21):3543-51铂类联合三代化疗药物治疗晚期NSCLC JMDB研究力比泰顺铂对非鳞癌患者的疗效更优Scagliotti GV, et al. J Clin Oncol. 2008;26(21):3543-51力比泰力比泰 + + 顺铂
13、顺铂 (N=512)(N=512)健择健择 + + 顺铂顺铂 (N=488)(N=488)MedianMedian (95% CI)(95% CI)11.8 mos11.8 mos(10.4, 13.2) (10.4, 13.2)10.4 mos10.4 mos(9.6, 11.2) (9.6, 11.2)Adjusted HRAdjusted HR (95% CI)(95% CI)0.81 0.81 (0.70, 0.94)(0.70, 0.94)优优优优效性效性检验检验检验检验 P=0.005P=0.00513.5%铂类联合三代化疗药物治疗晚期NSCLC JMDB研究力比泰顺铂的安全性更好
14、3/43/4度毒性度毒性 力比泰力比泰 + + 顺铂顺铂顺铂顺铂 (N=839)(N=839)健健择择择择+ + 顺铂顺铂顺铂顺铂 (N=830)(N=830)P P值值值值中性粒中性粒细细细细胞减少胞减少15.1%15.1%26.7%26.7%1、接受治疗性抗凝血药物、伴临床显著性心血管疾病或控制不佳的高血压 贝伐单抗可持续给药直至疾病进展或出现不可耐受的毒性Azzoli CG, et al. J Clin Oncol 2009; 27(36): 6251-66.BevacizumabBevacizumab AVAiL: Cis/GemPDPDPDBevacizumab 15mg/kg +
15、CGBevacizumab 7.5mg/kg + CGPlacebo + CGPreviously untreated, stage IIIB, IV or recurrent non- squamous NSCLCR A N D O M I S EPlacebo + CG2211Previously untreated stage IIIB/IV non-squamous NSCLCCP Avastin (15mg/kg) every 3 weeks + CP PDPDAvastin every 3 weeks until progressionECOG 4599: Carbo/TaxolB
16、evacizumab studies - Design of ECOG 4599 + AVAiL -贝伐单抗的应用 ECOG4599显示卡铂紫杉醇联合贝伐单抗可改善 PFS和OSECOG 4599CPCP+BEV15OS (月)10.312.3HR=0.79; P=0.003PFS (月)4.56.2HR=0.66; P0.001RR (%)1535P0.001Sandler A, et al. N Engl J Med 2006, 355(24): 2542-50.注：贝贝伐单单抗在中国还还未上市AVAiL: Global versus Asian populationsGroupGlobal populationAsian* population Placebo + cisplatin/gemcitab
