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1、药历药历建立日期：建立日期： 2009 年年 8 月月 6 日日 建立人：建立人： 姓名性别出生日期住院号住院时间： 2009 年 8 月 6 日死亡时间 2009 年 8 月 12 日籍贯： 民族：汉工作单位：联系方式身高(cm)体重(kg)80kg体重指数血型血压 mmHg92/51mmgh不良嗜好（烟、 酒、药物依赖）吸烟史 20+年，每日 10 支，偶饮酒（量不详）既往病史：有“脂肪肝” ，否认高血压、糖尿病病、冠心病史，无肝炎、结核等传染病史。既往用药史：不详家族史：家族中无特殊过敏史：否认食物、药物过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断： 1. 双肺肺肺炎 2. 胸痛原因待查 （1
2、）肺炎、 （2）结核性胸膜炎、 3.腹痛原因待查 胰腺炎？ 4.尿路感染死亡诊断： 1.急性重症胰腺炎 2.多器官功能衰竭 （1） 重症肺炎、急性肺损伤 （2）感染中毒性心肌炎 （3）急性肝衰竭 (4)上消化道出血 （5）急性肾衰竭 3.全身炎症反应综合征 临床诊断要点： 1. 双肺肺肺炎：青年男性患者，畏寒、胸痛，查体左肺闻及湿罗音，右肺呼吸音降低。院外 CT 示“双肺下页炎变，右侧明显；右侧胸膜增厚及少量胸腔积液” 2. 胸痛原因：1）肺炎：激惹胸膜可致胸痛；2）结核性胸膜炎：患者右侧胸腔积液，胸痛与呼吸 有关；3)心肌梗塞待排：患者既往心脏基础疾病，有待进一步完善心肌酶学、心电图等检查
3、3. 腹痛原因：胰腺炎？患者腹痛、恶心，查体剑下及右上腹压痛 4. 尿路感染：尿频、尿急、尿痛，小便中查见白细胞治疗原则： 1 抗感染 2.扩血管 3.营养心肌.主要治疗药物：药物名称用法用量起止时间用药目的单硝酸异山梨酯20 mg 口服 bid8-06 15：53- 20：20单硝酸异山梨酯释放一氧化氮 （NO） ，激活鸟苷酸环化酶， 使平滑肌细胞内的环鸟苷酸 （cGMP）增多，从而松弛血 管平滑肌，使外周动脉和静 脉扩张，对静脉的扩张作用 更强使心肌耗氧量减少，供 氧量增多，从而保护心肌。 盐酸曲美他嗪片20 mg 口服 tid8-06 15：53 8-07 06：56曲美他嗪通过保护细胞
4、在缺氧 或缺血情况下的能量代谢，阻 止细胞内 ATP 水平的下降， 从而保证了离子泵的正常功能 和透膜钠钾流的正常运转， 维持细胞内环境的稳定。 注射用头孢米诺2.0 g 静滴 bid8-06 15：23- 16：28头孢米诺为头霉素衍生物， 其作用性质与第三代头孢菌素相近有较强的抗 -内酰胺 酶性能，对革兰阴性菌的作 用较其他同类药物为强。药药 物物 治治 疗疗 日日 志志首次病程记录首次病程记录 2009 年 8 月 6 日 16 时 00 分 1.患者钟祖友，男，38 岁因 “畏寒 5 天，腹痛 3+天，胸痛 1+天入院” 。其病史特点如下：.青 年男性患者，.起病急，病程短。其主要表现
5、为：5 天前患者无明显原因出现畏寒，伴大汗、全身 酸痛不适，尿频、尿急、尿痛等不适。在我院门诊给以“可乐必妥、虎杖冲剂、利美舒尼”治疗 无好转。3+天前出现上腹胀痛不适，1+天出现发热 T38.0、胸痛、气紧、呼吸困难。到成都市 西区医院经治疗后（具体不详）体温下降但胸痛、气紧无缓解而入院。 2. 查体：T36.1，P92 次/分，R22 次/分，BP92/51mmHg，急性重病容，神清。左中下肺闻及 湿啰音，右肺呼吸音低；剑下及右上腹压痛明显，肝区明显叩痛。 3. 辅助检查：随机血糖10.1 mmol/L处处 置置：1.吸氧 2抗感染 3.扩血管 4.营养心肌5. 血氧饱和度监测 6.完善相
6、关检查 用药情况：用药情况： 单硝酸异山梨酯 20 mg 口服 bid 盐酸曲美他嗪片 20 mg 口服 tid 注射用头孢米诺 2.0 g 静滴 bid治疗方案分析治疗方案分析患者病情复杂且危重，诉腹痛，胸痛、气紧，畏寒、发热及尿频、尿急、尿痛等诸多不适。在院 外经治疗后体温虽然下降但全身症状反而加重，入院时已出现低血压等休克征兆。头孢米诺为头 霉素衍生物 属二代头孢，但 其作用性质与第三代头孢菌素相近有较强的抗-内酰胺酶性能 ， 对革兰阴性菌的作用较其他同类药物为强 。适用于治疗敏感菌所至的呼吸系统感染，腹腔 感 染、泌尿生殖系统感染及败血症等。该病史涉及呼吸、消化、泌尿等部位感染，医嘱中
7、给以头孢 米诺 2.0 g 静滴 bid，剂量偏小。参照药物临床信息参考一书，治疗败血症和重症感染时剂量： 一日 6 g，分 3-4 次静脉注射或静脉滴注。应密切观察病情变化，尽快完善三大常规、肝肾功、电 解质、心肌酶学、心电图、血气分析、细菌培养等检查，根据病情及检查结果及时调整用药方案。2. 曲美他嗪保护细胞在缺氧或缺血情况下的能量代谢，阻止细胞内 ATP 水平的下降,维持细胞内 环境的稳定。作为急危重病人的辅助用药，可值得推崇。单硝酸异山梨酯扩张血管，降低心肌耗 氧量，作为预防和治疗心绞痛以及心肌梗死后的治疗药物，目前暂无确切的指针和临床依据。 药学监护计划：药学监护计划： 1.患者病情
8、危重，目前诊断暂不明确用药情况应根据病情监测和辅助检查等及时调整2抗菌药是否对感染有效，应及时作痰培养和药敏试验 3.监测用药过程中是否发生药物不良反应 2009 年 8 月 6 日 16 时 20 分 症状体征：症状体征：患者表情痛苦，呻吟不止。查 T36.1，P92 次/分，R22 次/分，BP92/51mmHg，剑下 及右上腹压痛明显，肝区明显叩痛。辅助检查：血常规： WBC22.93109/L,NEU20.17109/L,NEU-R0.88,LYM-R0.089,EOS-R1.001,HGB125 g/LHCT0.373MPV13.5PDW18.6；肝肾功： AST16500U/L，A
9、LT9653U/L,LDH47300U/L,TBL65.8umol/L,Urea16.85mmol/L,Cr335.6umol/L, Glu8.19mmol/L，UA693umol/L,心肌酶：CK397 U/L,CK-MB20 同功酶 45.9；凝血功能：PT 35，APTT 52 秒胸片示：右下肺昏暗，考虑为右下肺炎变，双肺纹理增多、模糊，少量胸腔积液。 腹部彩超：脂肪肝，慢性胆囊炎急性发作征象，腹腔少量积液。心电图：窦性心律，陈旧性前间 壁 心梗。黄江副主任医师查看病人后综合分析考虑患者目前诊断：1.重症感染：（1）右下肺炎， （2）腹腔脏器炎症：a、胆囊炎 b、阑尾炎 2.陈旧性心梗
10、治治疗疗措措施施： 1.加强抗感染、保肝治疗2.急诊床旁 B 超、心电图、胸片等检查3.密切监测血压、尿量等生 命体征 4.请相关科室会诊 用用药药变变更更：停用：1 头孢米诺 2.0 g 静滴 bid2. 单硝酸异山梨酯 20 mg 口服 bid加用：1.0.9%氯化钠注射液 100ml+亚胺培南西司他丁 0.5 g 静滴 q6h2. 5%葡萄糖注射液 100ml+多烯磷酯酰胆碱注射液 20 ml（1. g）静滴 qd3. 5%葡萄糖注射液 100ml+维生素 K1 40mg 静滴 qd4. 5%葡萄糖注射液 100ml+复方二氯醋酸二异丙胺 80mg 静滴 qd5. 5%葡萄糖注射液 10
11、0ml+奥美拉唑 42.6mg 静滴 bid 6.5%葡萄糖注射液 100ml+磷酸肌酸钠 1.0 g 静滴 qd7.替硝唑注射液 0.8 g 静滴 qd8. 5%葡萄糖注射液 250ml+参麦注射液 50 ml 静滴 qd 用用药药分分析析： 1.亚胺培南具有极强的广谱抗菌活性 ，适用于多种病原体所致和需氧 /厌氧菌引起的混合感染， 以及在病原菌未确定前的早期治疗 。肾功能不全时剂量：肾功能不全者应按肌酐清除率调整剂 量， 患者的肌酐清除率为 29.8ml/min，其用法应为每 8-12 小时用 0.5g，每日最高剂量 1-1.5g。透 析时剂量：建议在血液透析后应给予静脉补充亚胺培南/西司
12、他丁钠剂量，可从血液透析结束时开 始每 12 小时给药一次。 2.替硝唑加强抗 厌氧菌作用，在肝脏代谢，排泄缓慢， 患者肝功能严重受损，易蓄积中毒，应 减量。肾功能不全者药代动力学指标不变，但 血液透析可快速清除药物。 3.患者肝功能严重受损多烯磷脂酰胆碱 补充人体外源性磷脂成分，并结合到肝细胞膜中，对肝 细胞的再生和重构具有非常重要的作用。同时能为患病肝脏提供大量的能量。复方二氯醋酸 二异丙胺消耗、转运肝脂肪，减少肝脏对甘油的吸收用于治疗脂肪肝。 4.患者凝血酶原时间明显延长，容易出血，给以维生素 K1 防止出血。 奥美拉唑抑制胃酸分 泌升高胃内 pH 值可防止应急性溃疡出血。该药有抑制肝微
13、粒体酶的作用与替硝唑合用时可减缓 其清除，延长半衰期。 患者血压低病情危重，给以参麦升压、益气固脱。磷酸肌酸钠补充细胞的能量，保护心肌，显著 改善心功能。药学监护计划药学监护计划：1.严密监测患者的肾功能，并根据肌酐清除率来调整患者用药；密切监测患者尿量。2. 维生素 K1 用于静脉注射宜缓慢，给药速度不应超过1mg/分，有肝功能损伤的患者， 本品的疗效不明显严重肝脏疾患或肝功不良者禁用 。 3. 亚胺培南应用时如果进行 透析应接受密切监测 2009 年 8 月 7 日 10 时 00 分 症状体征：患者病情危重，表情痛苦，呻吟不止。查体：急性重病容，烦躁，神志恍惚，查体欠 合作。全身皮肤湿冷
14、。咽充血见较多脓性分泌物。双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。心率 100 次/分， 全腹轻压痛，肝区叩痛明显，肠鸣音减弱，移动性浊音（+-） 。辅助检查：血淀粉酶 140 U/L，血 脂肪酶 900 U/L；电解质：血钾 4.94 mmol/L，血氯 89.6 mmol/L，血钙 1.61 mmol/L，血磷 2.05 mmol/L；血气分析：PH7.344,PCO2 2.74Kpa，PO2 10.39Kpa，BE-12.2 mmol/L,HCO3 10.9 mmol/L；血氨 105.0 umol/L。郭璐主治医师查看病人后综合病史特点及辅助检查结果考虑目前诊 断为：1.重症肺炎，患者全身炎症反应
15、严重应警惕急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征。2.脓毒败血 症、感染性休克 3.急性心梗考虑为全身中度感染引起冠脉痉挛所至 4.急性胆源性胰腺炎 治疗措施：1）积极抗感染；2）输注新鲜冰冻血浆纠正凝血异常；3）多巴胺维持治疗扩张肾血管， 增加肾脏灌注，升压；4）激素减轻全身炎症反应，抗休克；5）安置胃管，胃肠减压治疗麻痹性 肠梗阻；6）血液透析清除体内代谢产物，炎性介质和细胞因子减轻严重反应； 7)预防应急性溃 疡出血 8）白醋 200 ml 灌肠 bid ；9)请肾脏内科会诊； 用药情况用药情况： 1.停奥美拉唑 42.6mg 静滴 bid 改为 q8h 2.5%葡萄糖注射液 100ml+法舒地
16、尔 30mg 静滴 qd 3. 5%葡萄糖注射液 100ml+甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg 静滴 qd 4. 0.9%氯化钠注射液 100ml+血凝酶 1u 静推 q8h 5. 0.9%氯化钠注射液 240ml+生长抑素 3mg 静滴 q8h 6. 0.9%氯化钠注射液 250ml+多巴胺 100mg 静滴 7.AR h+新鲜冰冻血浆 200 ml 静滴 prn 8.碳酸氢钠注射液（12.5g）250ml 静滴 药物分析药物分析： 1 盐酸法舒地尔是细胞内钙离子拮抗剂通过阻断血管收缩来扩张血管 抑制血管痉挛。适用于蛛网 膜下腔出血后脑血管痉挛等引起的缺血性脑血管疾病症状的改善。每次静滴时间为 30 分钟合并 肾功能障碍的患者，可减少使用的剂量，推荐每次 10mg。本品可引起低血压，低血压患者禁用 本品。该患者肾功能衰竭，血压低已有休克征兆故不宜使用本品。 2.甲泼尼龙琥珀酸钠减轻全身炎症反应，增加机体对有害刺激的耐受性，减轻中毒反应，
