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1、药历药历建立日期:建立日期: 2009 年年 8 月月 6 日日 建立人:建立人: 姓名性别出生日期住院号住院时间: 2009 年 8 月 6 日死亡时间 2009 年 8 月 12 日籍贯: 民族:汉工作单位:联系方式身高(cm)体重(kg)80kg体重指数血型血压 mmHg92/51mmgh不良嗜好(烟、 酒、药物依赖)吸烟史 20+年,每日 10 支,偶饮酒(量不详)既往病史:有“脂肪肝” ,否认高血压、糖尿病病、冠心病史,无肝炎、结核等传染病史。既往用药史:不详家族史:家族中无特殊过敏史:否认食物、药物过敏史药物不良反应及处置史:无入院诊断: 1. 双肺肺肺炎 2. 胸痛原因待查 (1
2、)肺炎、 (2)结核性胸膜炎、 3.腹痛原因待查 胰腺炎? 4.尿路感染死亡诊断: 1.急性重症胰腺炎 2.多器官功能衰竭 (1) 重症肺炎、急性肺损伤 (2)感染中毒性心肌炎 (3)急性肝衰竭 (4)上消化道出血 (5)急性肾衰竭 3.全身炎症反应综合征 临床诊断要点: 1. 双肺肺肺炎:青年男性患者,畏寒、胸痛,查体左肺闻及湿罗音,右肺呼吸音降低。院外 CT 示“双肺下页炎变,右侧明显;右侧胸膜增厚及少量胸腔积液” 2. 胸痛原因:1)肺炎:激惹胸膜可致胸痛;2)结核性胸膜炎:患者右侧胸腔积液,胸痛与呼吸 有关;3)心肌梗塞待排:患者既往心脏基础疾病,有待进一步完善心肌酶学、心电图等检查
3、3. 腹痛原因:胰腺炎?患者腹痛、恶心,查体剑下及右上腹压痛 4. 尿路感染:尿频、尿急、尿痛,小便中查见白细胞治疗原则: 1 抗感染 2.扩血管 3.营养心肌.主要治疗药物:药物名称用法用量起止时间用药目的单硝酸异山梨酯20 mg 口服 bid8-06 15:53- 20:20单硝酸异山梨酯释放一氧化氮 (NO) ,激活鸟苷酸环化酶, 使平滑肌细胞内的环鸟苷酸 (cGMP)增多,从而松弛血 管平滑肌,使外周动脉和静 脉扩张,对静脉的扩张作用 更强使心肌耗氧量减少,供 氧量增多,从而保护心肌。 盐酸曲美他嗪片20 mg 口服 tid8-06 15:53 8-07 06:56曲美他嗪通过保护细胞
4、在缺氧 或缺血情况下的能量代谢,阻 止细胞内 ATP 水平的下降, 从而保证了离子泵的正常功能 和透膜钠钾流的正常运转, 维持细胞内环境的稳定。 注射用头孢米诺2.0 g 静滴 bid8-06 15:23- 16:28头孢米诺为头霉素衍生物, 其作用性质与第三代头孢菌素相近有较强的抗 -内酰胺 酶性能,对革兰阴性菌的作 用较其他同类药物为强。药药 物物 治治 疗疗 日日 志志首次病程记录首次病程记录 2009 年 8 月 6 日 16 时 00 分 1.患者钟祖友,男,38 岁因 “畏寒 5 天,腹痛 3+天,胸痛 1+天入院” 。其病史特点如下:.青 年男性患者,.起病急,病程短。其主要表现
5、为:5 天前患者无明显原因出现畏寒,伴大汗、全身 酸痛不适,尿频、尿急、尿痛等不适。在我院门诊给以“可乐必妥、虎杖冲剂、利美舒尼”治疗 无好转。3+天前出现上腹胀痛不适,1+天出现发热 T38.0、胸痛、气紧、呼吸困难。到成都市 西区医院经治疗后(具体不详)体温下降但胸痛、气紧无缓解而入院。 2. 查体:T36.1,P92 次/分,R22 次/分,BP92/51mmHg,急性重病容,神清。左中下肺闻及 湿啰音,右肺呼吸音低;剑下及右上腹压痛明显,肝区明显叩痛。 3. 辅助检查:随机血糖10.1 mmol/L处处 置置:1.吸氧 2抗感染 3.扩血管 4.营养心肌5. 血氧饱和度监测 6.完善相
6、关检查 用药情况:用药情况: 单硝酸异山梨酯 20 mg 口服 bid 盐酸曲美他嗪片 20 mg 口服 tid 注射用头孢米诺 2.0 g 静滴 bid治疗方案分析治疗方案分析患者病情复杂且危重,诉腹痛,胸痛、气紧,畏寒、发热及尿频、尿急、尿痛等诸多不适。在院 外经治疗后体温虽然下降但全身症状反而加重,入院时已出现低血压等休克征兆。头孢米诺为头 霉素衍生物 属二代头孢,但 其作用性质与第三代头孢菌素相近有较强的抗-内酰胺酶性能 , 对革兰阴性菌的作用较其他同类药物为强 。适用于治疗敏感菌所至的呼吸系统感染,腹腔 感 染、泌尿生殖系统感染及败血症等。该病史涉及呼吸、消化、泌尿等部位感染,医嘱中
7、给以头孢 米诺 2.0 g 静滴 bid,剂量偏小。参照药物临床信息参考一书,治疗败血症和重症感染时剂量: 一日 6 g,分 3-4 次静脉注射或静脉滴注。应密切观察病情变化,尽快完善三大常规、肝肾功、电 解质、心肌酶学、心电图、血气分析、细菌培养等检查,根据病情及检查结果及时调整用药方案。2. 曲美他嗪保护细胞在缺氧或缺血情况下的能量代谢,阻止细胞内 ATP 水平的下降,维持细胞内 环境的稳定。作为急危重病人的辅助用药,可值得推崇。单硝酸异山梨酯扩张血管,降低心肌耗 氧量,作为预防和治疗心绞痛以及心肌梗死后的治疗药物,目前暂无确切的指针和临床依据。 药学监护计划:药学监护计划: 1.患者病情
8、危重,目前诊断暂不明确用药情况应根据病情监测和辅助检查等及时调整2抗菌药是否对感染有效,应及时作痰培养和药敏试验 3.监测用药过程中是否发生药物不良反应 2009 年 8 月 6 日 16 时 20 分 症状体征:症状体征:患者表情痛苦,呻吟不止。查 T36.1,P92 次/分,R22 次/分,BP92/51mmHg,剑下 及右上腹压痛明显,肝区明显叩痛。辅助检查:血常规: WBC22.93109/L,NEU20.17109/L,NEU-R0.88,LYM-R0.089,EOS-R1.001,HGB125 g/LHCT0.373MPV13.5PDW18.6;肝肾功: AST16500U/L,A
9、LT9653U/L,LDH47300U/L,TBL65.8umol/L,Urea16.85mmol/L,Cr335.6umol/L, Glu8.19mmol/L,UA693umol/L,心肌酶:CK397 U/L,CK-MB20 同功酶 45.9;凝血功能:PT 35,APTT 52 秒胸片示:右下肺昏暗,考虑为右下肺炎变,双肺纹理增多、模糊,少量胸腔积液。 腹部彩超:脂肪肝,慢性胆囊炎急性发作征象,腹腔少量积液。心电图:窦性心律,陈旧性前间 壁 心梗。黄江副主任医师查看病人后综合分析考虑患者目前诊断:1.重症感染:(1)右下肺炎, (2)腹腔脏器炎症:a、胆囊炎 b、阑尾炎 2.陈旧性心梗
10、治治疗疗措措施施: 1.加强抗感染、保肝治疗2.急诊床旁 B 超、心电图、胸片等检查3.密切监测血压、尿量等生 命体征 4.请相关科室会诊 用用药药变变更更:停用:1 头孢米诺 2.0 g 静滴 bid2. 单硝酸异山梨酯 20 mg 口服 bid加用:1.0.9%氯化钠注射液 100ml+亚胺培南西司他丁 0.5 g 静滴 q6h2. 5%葡萄糖注射液 100ml+多烯磷酯酰胆碱注射液 20 ml(1. g)静滴 qd3. 5%葡萄糖注射液 100ml+维生素 K1 40mg 静滴 qd4. 5%葡萄糖注射液 100ml+复方二氯醋酸二异丙胺 80mg 静滴 qd5. 5%葡萄糖注射液 10
11、0ml+奥美拉唑 42.6mg 静滴 bid 6.5%葡萄糖注射液 100ml+磷酸肌酸钠 1.0 g 静滴 qd7.替硝唑注射液 0.8 g 静滴 qd8. 5%葡萄糖注射液 250ml+参麦注射液 50 ml 静滴 qd 用用药药分分析析: 1.亚胺培南具有极强的广谱抗菌活性 ,适用于多种病原体所致和需氧 /厌氧菌引起的混合感染, 以及在病原菌未确定前的早期治疗 。肾功能不全时剂量:肾功能不全者应按肌酐清除率调整剂 量, 患者的肌酐清除率为 29.8ml/min,其用法应为每 8-12 小时用 0.5g,每日最高剂量 1-1.5g。透 析时剂量:建议在血液透析后应给予静脉补充亚胺培南/西司
12、他丁钠剂量,可从血液透析结束时开 始每 12 小时给药一次。 2.替硝唑加强抗 厌氧菌作用,在肝脏代谢,排泄缓慢, 患者肝功能严重受损,易蓄积中毒,应 减量。肾功能不全者药代动力学指标不变,但 血液透析可快速清除药物。 3.患者肝功能严重受损多烯磷脂酰胆碱 补充人体外源性磷脂成分,并结合到肝细胞膜中,对肝 细胞的再生和重构具有非常重要的作用。同时能为患病肝脏提供大量的能量。复方二氯醋酸 二异丙胺消耗、转运肝脂肪,减少肝脏对甘油的吸收用于治疗脂肪肝。 4.患者凝血酶原时间明显延长,容易出血,给以维生素 K1 防止出血。 奥美拉唑抑制胃酸分 泌升高胃内 pH 值可防止应急性溃疡出血。该药有抑制肝微
13、粒体酶的作用与替硝唑合用时可减缓 其清除,延长半衰期。 患者血压低病情危重,给以参麦升压、益气固脱。磷酸肌酸钠补充细胞的能量,保护心肌,显著 改善心功能。药学监护计划药学监护计划:1.严密监测患者的肾功能,并根据肌酐清除率来调整患者用药;密切监测患者尿量。2. 维生素 K1 用于静脉注射宜缓慢,给药速度不应超过1mg/分,有肝功能损伤的患者, 本品的疗效不明显严重肝脏疾患或肝功不良者禁用 。 3. 亚胺培南应用时如果进行 透析应接受密切监测 2009 年 8 月 7 日 10 时 00 分 症状体征:患者病情危重,表情痛苦,呻吟不止。查体:急性重病容,烦躁,神志恍惚,查体欠 合作。全身皮肤湿冷
14、。咽充血见较多脓性分泌物。双肺呼吸音粗,可闻及湿罗音。心率 100 次/分, 全腹轻压痛,肝区叩痛明显,肠鸣音减弱,移动性浊音(+-) 。辅助检查:血淀粉酶 140 U/L,血 脂肪酶 900 U/L;电解质:血钾 4.94 mmol/L,血氯 89.6 mmol/L,血钙 1.61 mmol/L,血磷 2.05 mmol/L;血气分析:PH7.344,PCO2 2.74Kpa,PO2 10.39Kpa,BE-12.2 mmol/L,HCO3 10.9 mmol/L;血氨 105.0 umol/L。郭璐主治医师查看病人后综合病史特点及辅助检查结果考虑目前诊 断为:1.重症肺炎,患者全身炎症反应
15、严重应警惕急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征。2.脓毒败血 症、感染性休克 3.急性心梗考虑为全身中度感染引起冠脉痉挛所至 4.急性胆源性胰腺炎 治疗措施:1)积极抗感染;2)输注新鲜冰冻血浆纠正凝血异常;3)多巴胺维持治疗扩张肾血管, 增加肾脏灌注,升压;4)激素减轻全身炎症反应,抗休克;5)安置胃管,胃肠减压治疗麻痹性 肠梗阻;6)血液透析清除体内代谢产物,炎性介质和细胞因子减轻严重反应; 7)预防应急性溃 疡出血 8)白醋 200 ml 灌肠 bid ;9)请肾脏内科会诊; 用药情况用药情况: 1.停奥美拉唑 42.6mg 静滴 bid 改为 q8h 2.5%葡萄糖注射液 100ml+法舒地
16、尔 30mg 静滴 qd 3. 5%葡萄糖注射液 100ml+甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg 静滴 qd 4. 0.9%氯化钠注射液 100ml+血凝酶 1u 静推 q8h 5. 0.9%氯化钠注射液 240ml+生长抑素 3mg 静滴 q8h 6. 0.9%氯化钠注射液 250ml+多巴胺 100mg 静滴 7.AR h+新鲜冰冻血浆 200 ml 静滴 prn 8.碳酸氢钠注射液(12.5g)250ml 静滴 药物分析药物分析: 1 盐酸法舒地尔是细胞内钙离子拮抗剂通过阻断血管收缩来扩张血管 抑制血管痉挛。适用于蛛网 膜下腔出血后脑血管痉挛等引起的缺血性脑血管疾病症状的改善。每次静滴时间为 30 分钟合并 肾功能障碍的患者,可减少使用的剂量,推荐每次 10mg。本品可引起低血压,低血压患者禁用 本品。该患者肾功能衰竭,血压低已有休克征兆故不宜使用本品。 2.甲泼尼龙琥珀酸钠减轻全身炎症反应,增加机体对有害刺激的耐受性,减轻中毒反应,