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1、小儿麻醉冷水江市人民医院麻醉科 辜平涛概 述新生儿：一个月以内婴 儿：一岁以内 范 围：自出生至12岁 幼 儿：23岁儿 童：412岁 年龄越小，其解剖、生理与成人的差别越大。必须熟悉小儿解剖、生理特点，药代动力学和药效学。与麻醉有关的小儿解剖生理特点与麻醉有关的小儿解剖生理特点呼吸系统统-呼吸道 婴儿头部及舌头较大，颈短。鼻孔大小与环状软骨处相等。婴儿鼻腔较狭窄，易被分泌物或粘膜水肿所阻塞。婴儿主要经鼻 腔呼吸。 婴儿喉头较高，位于第3-4颈椎水平（成人5-6颈椎水平），且会 厌软骨较大，呈U型，可妨碍声门显露，造成气管插管困难。婴儿喉头最狭窄部位是环状软骨处，该处呈圆形，可无明显漏气 ，故
2、婴幼儿一般不需用带套囊的气管导管。但6岁以后儿童，喉头 最狭窄部分在声门，而声门不呈圆形，应该用带套囊的导管。与麻醉有关的小儿解剖生理特点呼吸系统统-呼吸道 婴儿气管短，仅长4.0-4.3cm，直径小，新生儿气管 直径为3.5-4.0mm（成人10-14mm），环状软骨处的粘膜 水肿1mm，气管直径即减少50%。根据Poliseuille定律， 呼吸阻力与呼吸道半径的4次方成反比，故直径减少50% ，阻力增加16倍。 婴儿气管支气管分叉高，在第二胸椎平面（成人在第 五胸椎平面）。气管分叉角度两侧基本相同。 咳嗽反射机制不完善，由此增加了误吸的危险。 婴儿平滑肌较儿童少，小婴儿哮喘时，支气管扩张
3、药 治疗常无效。 与麻醉有关的小儿解剖生理特点呼吸系统统-呼吸生理 婴儿肋骨呈水平位，胸壁顺应性高，而肋骨对肺的 支持少， 难以维持胸内负压，因此，每次呼吸均有 功能性呼吸道闭合。 新生儿和婴儿肋间肌中I型肌纤维少，I型肌纤维可 提供重复做功的能力，当I型肌纤维缺少时，任何因 素所致的呼吸做功增加，均可引起呼吸肌早期疲劳， 导致呼吸暂停、二氧化碳蓄积和呼吸衰竭。 婴儿胸式呼吸不发达，胸廓的扩张主要靠膈肌，如 腹腔内容物增加，可影响膈肌活动，也影响呼吸。 新生儿肺泡面积约为成人的1/3，但代谢率约为成 人的两倍，故新生儿呼吸储备有限。 与麻醉有关的小儿解剖生理特点呼吸系统统-呼吸生理 新生儿潮气
4、量（VT）小，仅20ml，约6-7ml/kg，无 效腔量（VD）按体重计，新生儿与成人相同，均为 2.2ml/kg,无效腔量与潮气量之比（VT/ VD）亦相同（ 0.3），但新生儿呼吸道容量小，故麻醉时器械无效 腔要小。人工呼吸时潮气量也要小，以免肺泡过度扩 张。新生儿肺泡通气量按比例约为成人的两倍，新生 儿主要通过增加呼吸频率（而不是容量）来满足高代 谢的需要，故婴儿呼吸频率较快。 新生儿血气分析显示有轻度呼吸性碱中毒及代谢性 酸中毒，血浆HCO3-低。出生时卵圆孔及动脉导管未闭 ，心排血量有20%-30%分流，PaO2较低，60-80mmHg。与麻醉有关的小儿解剖生理特点循环系统统-新生儿
5、循环功能 新生儿出生后不久，动脉导管和卵圆孔闭锁，由胎 儿循环进入自行循环。新生儿的体循环是中心化的， 血液大部分分布于内脏器官，外周阻力相应地明显增 高，在中心化的基础上，血液丧失的代偿机制是有限 的。 心率很快，120-170次/分钟；心搏出量小，4-5ml ；心排出量500-600ml。 收缩压60-80mmHg,舒张压40-50mmHg，袖带宽度， 应以上臂长度的2/3为好。 血容量为80-85ml/kg。与麻醉有关的小儿解剖生理特点循环系统统-心率与心律 随着年龄的增长，心率逐渐变慢，至12岁时与成人 相近。心律是规则的。 儿童患者的心动过缓比心动过速更有意义。心动过缓 主要见于缺氧
6、、气管插管或某些手术刺激引起的迷走 神经反射及深麻醉等。可给与阿托品，特别是因缺氧 或深麻醉引起的心动过缓必须立即减浅麻醉，纠正缺 氧，以免造成生命危险。 婴幼儿能很好地耐受心动过速，当心率达210次/分 钟时也不会导致心排出量的下降，常不需药物治疗。 但必须消除引起的原因，如疼痛、膀胱充盈或高二氧 化碳血症等。小儿心血管参数年龄 心律（次/分钟） 动脉压（mmHg） 心脏指数 心排出量 血容量动脉压 舒张压 L/(minm2) (L/min) (ml/kg)早产儿 120-170（15020） 503 302 100新生儿 115-151（13318） 673 424 2.50.6 0.40
7、.1 80-856个月 100-140 （12020） 8929 6010 2.00.5 0.80.2 7512个月 100-140 （12020） 9630 6625 2.00.6 1.10.3 752岁 80-130 （10525） 9925 6425 3.10.7 1.70.4 753岁 85-115 （10115 10025 6723 725岁 80-100 （9010） 9414 559 3.70.9 2.70.7 7212岁 70-90 （7017 ) 11519 5910 4.31.1 4.51.0 72与麻醉有关的小儿解剖生理特点循环系统统-血压 动脉血压随年龄而变化，年龄越小
8、，血 压越低。 缺氧导致的血管收缩，伴有皮肤、胃肠 、肝和胰腺的血流量减少。 中心静脉压与成人相似。 与麻醉有关的小儿解剖生理特点循环系统统-心排血量 按体重计，由于小儿的代谢率高，其心 排出量比成人高3050；若按体表面 积计，则无本质区别。 轻度缺氧可兴奋心肌收缩增加心排出量 ，而严重缺氧则导致心排出量减少。 与麻醉有关的小儿解剖生理特点循环系统统-血容量 按体重计，儿童的血容量比成人多，但 随着年龄的增长而下降。 动脉压的改变与血容量的减少程度成比 例。新生儿对容量血管的控制较差，且压 力感受器发育不良，故对低血容量反应较 差。因此对于新生儿及婴幼儿而言，少量 的血液丢失都有可能危及生命
9、。与麻醉有关的小儿解剖生理特点循环系统统-血液与麻醉有关的小儿解剖生理特点体温调节 新生儿体温调节机制发育不健全，皮下脂肪少，产热少，而体表 面积相对较大，容易散热，故体温容易下降。 寒冷时，氧耗量明显增加，若持续冷刺激很快产生代谢性酸血症 。 体温下降，麻醉容易加深，引起呼吸循环抑制，且苏醒延迟，术 后肺部并发症增加，并易发生硬肿症，故新生儿麻醉时应采取保温 措施。实践表明，对于新生儿最理想的环境温度是3234，早产 儿为35.5，相对湿度为50，空气流速应小于5cm/s。 6个月以上小儿麻醉期间体温有升高倾向，这种反应并非生理性的 ，其诱因有术前发热、脱水、环境温度升高、应用胆碱能抑制药、
10、 术中覆盖过多及呼吸道阻塞等。麻醉期间体温升高，新陈代谢及氧 耗量增加，术中易缺氧，体温过高易产生惊厥，因此，麻醉期间应 监测体温，并保持在正常范围。 与麻醉有关的小儿解剖生理特点代谢 新生儿的氧耗量是6ml(kgmin)，而成人只需4ml (kgmin)。冷刺激反应、呼吸作功增加及肌肉温度升高 都可使氧耗量增加23倍。 出生后最初几天的主要能量来源于碳水化合物和脂肪 。新生儿的能量储备很少，对禁食及液体限制的耐受 性差。新生儿肝的酶系统发育不全，不能通过糖原异 生作用产生葡萄糖，即使短时间禁食也易发生低血糖 及代谢性酸血症，早产儿更易发生。因此，婴幼儿应 避免长时间禁食和禁水。与麻醉有关的小
11、儿解剖生理特点肾功能 新生儿肾功能发育不全，肾功能发育很快， 1个月时已有90发育完全，1岁时可达成人 水平。新生儿肾功能差包括吸收钠的能力低 且易失钠，不能保留钾，如液体中不含钠， 可产生低钠血症。 新生儿对液体过量或脱水的耐受性均低，输 液及补充电解质时应精确计算。 麻醉前评估和准备 解除感情或心理上的负担；取得患儿的信任与合作；耐心做解释 有关麻醉的问题，解除患儿父母紧张和恐惧的心理。 了解较详细的病史资料：是否有先天性畸形（心血管、呼吸系统 、肾、肝）；有无早产、变态反应史、出血倾向、呼吸困难及缺氧 发作史；术前用药情况，如某些抗生素、巴比妥类药或地西泮等药 物，对麻醉用药有影响；家族
12、有无遗传缺陷病，或麻醉后长期呼吸 抑制，或其他意外等情况。 详细了解手术的目的、切口大小及部位、切除脏器的范围、手术 中出血量及手术难易程度和手术时间，以确定是否需要特殊的麻醉 处理，如鼻腔插管、低温及控制性降压等。还应了解手术的急缓程 度。 体格检查时注意身高、体重，患儿发育营养情况，牙齿有无松动 ，扁桃体及腺样体是否肿大，心肺功能及肝肾功能情况，以及有无 发热、贫血、水电解质失衡。术前应了解各种化验结果，特别是血 红蛋白及血细胞比容，对于心肺等大手术，术前应作血气分析。术前访视患儿术前评估参照美国麻醉医师协会(ASA)的分级标准： 第1、级患儿，其麻醉耐受力一般均良好，麻醉经过平稳。 第级
13、患儿，其接受麻醉存在一定危险性，麻醉前尽可能作好 充分准备，对麻醉中或麻醉后可能发生的并发症，应采取有效措 施，积极预防。 第、V级患儿的麻醉危险性极大，充分细致的麻醉前准备更 为重要，并向患儿的父母或亲属解释清楚，以取得其家属的理解 与合作。 麻醉前准备 在术前夜给少量镇静药。 营养不良，术中易出现循环功能和凝血功能障碍，影响伤口 愈合，术后伤口及肺部感染。择期手术，应尽量经口补充营养 ；限期手术，可少量多次输新鲜血、维生素、白蛋白；血红蛋 白低于100g/L应检查原因，尽量予以纠正。 麻醉前禁食禁水：长时间禁食禁水易造成脱水及代谢性酸血 症。最近的研究提示，术前2小时进清夜，不会增加误吸的
14、危 险，相反可减轻术前脱水和低血糖，有利于诱导更平顺，术中 更平稳。 严重心肺功能不全、严重水电解质紊乱等，除急症外，择期 手术均应延期，待病情好转后再行手术。麻醉前准备 红细胞增多症（血细胞比容65%）：新生儿发生率5%，肾、小 肠或中枢神经系统栓塞，麻醉期间的低血压可增加这种危险。术 前应静脉输注血浆或生理盐水、白蛋白等予以纠正。 上呼吸道感染者, 麻醉期间并发症多，可发生喉痉挛或支气管 痉挛、紫绀、肺不张等，现认为有上呼吸道感染者应暂停择期手 术。 术前发热：38以下且无其他症状，可以施行全麻，但发热且伴有鼻炎、 咽炎、中耳炎、脱水或其他疾病，应暂缓手术。急症手术有发热 者应适当降温以减
15、少氧耗量，静脉输注冷液体是较好的降温方法 ，也可采用物理降温。38以上、除急症外，择期手术均应延期，待病情好转后再 行手术 麻醉前准备小儿脱水程度的临床估计：体 征 脱水程度（占体重的%）皮肤张力低、口腔粘膜干燥 5前囟凹陷、心动过速、少尿 10眼球凹陷、低血压 15昏迷 20麻醉前准备 每脱水1需输液10mlkg，脱水所致的高钠血 症可能出现中枢神经症状，快速输注无钠溶液可 出现脑水肿及抽搐，术前应输5葡萄糖加0.25 氯化钠溶液，滴速根据心率、动静脉压及尿量而 定。 麻醉前尿比重1.009或46h无尿，麻醉期间至 少有50的病例发生低血压，术前应予以纠正， 可给乳酸钠林格液或生理盐水，按10mlkg计算 用量。低钾血症麻醉前应尽量纠正，以口服补充 为最安全。 麻醉前用药目的：使患儿镇静，减少焦虑，抑制呼吸道粘膜及 唾液腺分泌，减少麻醉中自主神经反射，减 少麻醉药用量，能明显减轻其心理和精神方 面的干扰，为麻醉诱导，术中管理特别是呼 吸道的管理提供很大方便。常用麻醉前用药麻醉前用药
