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1、小儿急性呼吸道感染南京市儿童医院儿科 赵德育概 述l 上呼吸道：鼻、咽、喉、会厌以及邻近的鼻窦 、 中耳等组织l 下呼吸道：气管、支气管（叶、段、亚段、小 支气管、细支气管）、肺泡管和肺泡l 上呼吸道感染：包括普通感冒、急性鼻窦炎、 中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等，不同 病变部位病原学差别很大l 要倡导作病变部位的定位诊断，而不宜笼统诊 断上呼吸道感染普通感冒 l 病原 原发病原的90%以上是病毒，鼻病毒、冠状病毒占60%。尚有肺炎支原体、衣原体、A组链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及葡萄球菌等l 临床诊断 病情轻重程度相差大,一般为自限性,通常3d7d10d l 治疗 （1）重视一般护理
2、、支持疗法和对症治疗（2）无常规使用抗生素指征 急性扁桃体咽炎 l 病原 病毒病原类同普通感冒，细菌病原主要 是GAS，较少见的有GCS、GGS、卡他莫拉菌和白喉棒状杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体l 临床诊断 扁桃体肿大、渗出，软腭和咽后壁 见小溃疡，多伴有发热、咽痛 l 病毒性 扁桃体咽炎咽外症状明显 l GAS性 23岁，全身症状明显，高热、咽痛、扁桃体脓性渗出物l MP/CP性 常常合并气管支气管炎 急性扁桃体咽炎l 治疗 l 病毒性扁桃体咽炎 无使用抗生素指征 l 细菌性扁桃体咽炎 首选青霉素，也可选择阿莫西林或第一代头孢类抗生素。青霉素过敏者、病原明确为支原体或衣原体者选用大环内酯类，
3、常用的有红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。无并发症的细菌性扁桃体咽炎抗生素疗程5d7d中耳炎 l 病原 常见细菌病原有肺炎链球菌、流感嗜血 杆菌(通常为不定型) 、卡他莫拉菌，较少见的细菌有葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。病毒 和支原体也可能是中耳炎的病原l 临床诊断 l OME 中耳有渗液、持续6周以上，但无急性感染的症状和体征l AOM 中耳渗出伴有急性全身或局部症状 l RAOM 指6个月内有3次或1年中有4 次的典型AOM 发作 中耳炎治疗l OME 65 %以上 可以自行缓解，初始治疗不使用抗生素 l AOM 给予足量有效抗生素，首选青霉素或阿莫西 林或 SMZCO，备选的有阿莫西
4、林+克拉维酸或头孢羟氨苄或头孢克洛、头孢丙烯。病原明确为支原体或 衣原体者者选用大环内酯类，常用的有红霉素、阿奇 霉素、克拉霉素、罗红霉素l RAOM 有预防使用抗生素的指征，可以选用 SMZco 或阿莫西林 鼻窦炎 l 感染或非感染因素(变态反应性) l 病原 细菌、病毒 l 临床诊断 急性细菌性鼻窦炎l症状和体征 持续10d14d而无改善者l发热39 、鼻分泌物持续呈粘液脓性、面部肿胀、鼻窦部压痛、头痛和上颌磨牙区叩痛等，筛窦炎可引起眶周水肿和蜂窝织炎鼻窦炎治疗l保证鼻窦分泌物引流通畅 l单纯病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征，细菌性鼻窦炎首选青霉素、阿莫西林、阿奇霉素等l 疗程 症状、体征改
5、善后7 d一般为10d14d 喉炎 l 病原 l大部分由病毒所致l病毒可以同时侵犯上、下呼吸道 l原发性细菌感染性喉炎不多见，常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、白喉棒状杆菌、大肠杆菌 l 临床诊断 起病快，有声嘶、喉鸣、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难 喉炎治疗l 可以使用糖皮质素3d5d l 度喉梗阻保守治疗无效者或度喉梗阻者均应立即作气管切开术l 单纯病毒性喉炎无应用抗生素的指征。细菌性 喉炎应及早选用足量有效抗生素，首选青霉素G 、苯唑青霉素、阿莫西林、第1代头孢菌素l 考虑为耐药菌，可以选用阿莫西林+克拉维酸或 第2代、第3代头孢菌素l 抗生素疗程一般 5
6、d7d 急性会厌炎 l 声门上喉炎 ，进展迅速l 细菌是主要病原，尤其是 Hib，其次有肺炎链球菌、GAS和金黄色葡萄球菌l 临床诊断 急性起病，高热气急、吞咽困难。数分钟至数小时内即出现严重喉梗阻、极度呼吸困难、吸气性喘鸣、鼻翼扇动、三凹征、拒食、烦躁、甚可致窒息和休克等，但多无声音嘶哑、少有咳嗽，患儿常取前倾坐位或头后仰。咽部检查见有唾液潴留或流涎是病危征兆，会厌红肿急性会厌炎治疗l 有条件者收住ICU。可静点糖皮质激素，不用镇静药物，及时吸氧，严密观察，喉梗阻严重者宜及早气管插管或气管切开l 抗病原微生物治疗 Hib 对氨苄青霉素的耐药性逐年上升，因本病凶险、进展较快，故可首选头孢曲松或
7、头孢噻肟，疗程通常为5d7d 下呼吸道感染 l 急性气管支气管炎l 毛细支气管炎l 肺炎 急性气管支气管炎 l 感染性和非感染性 被动吸烟、空气污染、特 应性体质致气道高反应性 l 多种急性传染病的一种临床表现l 感染性气管支气管炎的初始病原以病毒为主， 细菌不是主要致病原 l 肺炎支原体、肺炎衣原体也是重要的病原l 有基础疾病患儿、小婴儿和病程7 d 的患儿，细菌病原可能性增加l 百日咳杆菌仍是重要病原之一 急性气管支气管炎l 临床诊断 主症是咳嗽，表现为干咳或痰咳，而咳嗽排痰后肺部罗音的多变性是本病的特征l 抗病原微生物治疗 容易滥用抗生素l病程70次/分与低氧血症的相关敏感性63%、特异
8、性89%肺炎临床诊断l 肺部湿啰音和管状呼吸音 对于3岁以上的小儿有较高敏感性（75%）l 呼吸困难 对肺炎的提示性比呼吸增快更强l 中心性紫绀 多提示重症肺炎、有低氧血症l 喘鸣 对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助l 约30%支原体肺炎可出现喘鸣症状l 学龄前儿童存在喘鸣，原发性细菌性肺炎的可 能性不大肺炎胸部X线片 l 对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常规拍摄胸X线片 l 根据临床征象考虑CAP的患儿应予以摄胸X线片l 存在呼吸困难的发热婴儿必须拍摄胸X线片l 胸部X线片征象对肺炎病原学的提示性差l 有肺叶不张或有肺部圆形病灶或疗效欠佳、症状持续者应随访胸X线片肺炎实验室诊断- 病原
9、学 l 住院患儿应尝试作多病原联合检测l 对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养l 鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立就是肺炎致 病菌，应尽可能采集合格痰标本 l 对所有18月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒 抗原快速检测或/和病毒分离l 胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养 l 部分诊断不明者尤HAP和难治性肺炎患儿可行BAL 或肺穿刺术送细菌培养l 用直接涂片法可能检出胞内菌，而定量细菌培养有 助于选择和更换抗生素肺炎实验室诊断l 可常规检测外周血白细胞计数、中性粒细胞计数和相对百分数以及CRP，也可检测 ESR、PCT等，但使用这些指标明确区分细菌与非细菌病原的敏感性和特异性均低，关键是难
10、以得出一个判断的折点标准l 对重症和有脱水征的患儿应检测血清电解质，以评估水电解质失衡状态。肺炎患儿可能存在抗利尿激素异常分泌致稀释性低钠血症肺炎治疗l 轻度CAP 可以在门诊/家中治疗，由社区/乡镇医 疗中心管理，要注意定期随访，治疗48h无效者应及 时转诊治疗l 一般治疗 l 对症治疗l退热、化痰止咳 l呼吸空气条件下，SaO292%，或有中心性青紫者应予吸 氧，可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法l定期更换体位有益，但无证据支持胸部物理治疗的有效性l不推荐常规呼吸道湿化疗法肺炎抗病原微生物经验治疗- CAP l 轻度CAP 可在门诊治疗，可以口服抗生素治疗，不强调抗生素联合使用，过多考虑病原
11、菌 耐药是不必要的l13月龄 要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆 菌和肺炎链球菌，可以首选大环内酯类，如红霉 素、克拉霉素、阿奇霉素等 l5岁18岁 主要病原除SP、MC外，非典型微 生物病原学地位突出，可以首选大环内酯类口服 ，8岁以上儿童也可以口服多西环素。若起病急 、伴脓痰，应疑及SP感染所致，可联合阿莫西林 口服，剂量8090mg/(kgd) 肺炎抗病原微生物经验治疗- CAPl 4月龄5岁 除RSV病毒外，主要病原是SP、HI和MC，首选口服阿莫西林，剂量加大至8090mg/(kgd)，也可选择阿莫西林/克拉维酸（7:1剂型）、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯等。如怀疑早期SA肺炎，应优
12、先考虑口服头孢地尼。我国SP对大环内酯类抗生素高度耐药，克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择肺炎抗病原微生物经验治疗- CAPl 重度CAP 住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道 外抗生素疗法，多选择静脉途径给药 l方案1 阿莫西林/克拉维酸（5:1）或氨苄西林/舒巴坦（2:1）l方案2 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；l方案3 怀疑SA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不作首选l方案4 考虑合并有MP或CP肺炎，可以联合使用头孢曲松/头孢噻肟大环内酯类肺炎抗病原微生物经验治疗- HAPl 轻度HAP重度CAP方案1/方案2/方案3/方案4之一l 轻度HAP伴有特殊危险因素之一者 l方案5 方案1/2
13、/3/4+ 克林霉素或甲硝唑适用考虑合并厌氧菌感染l方案6 替卡西林+克拉维酸或哌拉西林+ 三唑巴坦，适用考虑假单胞菌l 轻度HAP并存多种危险因素者可参照重度HAP方案肺炎抗病原微生物经验治疗- HAPl 重度HAPl 产ESBLs菌株 碳青霉烯类，包括亚胺培南、美洛培南、帕尼培南l 产Amp C酶细菌 选择头孢吡肟或碳青霉烯类l 不动杆菌 选择碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦l 嗜麦芽窄食单胞菌 选择替卡西林/克拉维酸l 铜绿假单胞菌 碳青霉烯类或头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或哌拉西林/三唑巴坦，联合抗假单胞菌的氟喹诺酮（以左氧氟沙星为好）或氨基糖苷类（丁胺卡那、庆大霉素） 肺炎抗生素疗程、
14、疗效评估l 抗生素一般用至热退且平稳、全身症状明显改善 、呼吸道症状部分改善后3d5d l 充分考虑机体的免疫功能，完整评估组织修复能 力l 初始治疗48h后应作病情和疗效评估，重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁、气急等症状的 改善，而升高的外周血白细胞和C反应蛋白的下 降常常滞后，胸X线片肺部病灶的吸收更需时日l 初始治疗72h 症状无改善或一度改善又恶化均应视为无效，审慎调整抗菌药物 儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗 l 流感病毒肺炎l金刚烷胺和金刚乙胺M2膜蛋白离子通道阻滞剂，仅对甲型流感病毒有效。金刚烷胺剂量5mg/（kgd），最大剂量不超过150mg/日，分2次口服，疗程57dl奥
15、斯他韦（oseltamivir） 神经氨酸酶的抑制剂，对甲型、乙型流感病毒均有效。儿童口服2 mg/（kg次），每天2次，连服5d。强调在发病后3648小时内用药，否则疗效不佳儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗l 呼吸道合胞病毒肺炎l三氮唑核苷（ribavirin，病毒唑） l 20mg/ml浓度作氧或空气驱动喷射雾化吸 入，每天持续给药至少12小时，疗程3d 7d l 60mg/ml，每次持续吸入2小时，每天吸入 3次，疗程37dl 无足够循证资料表明该药鼻腔滴入或肌肉注射或静脉滴注是有效的lRSV-IVIG 剂量1.52.0g/kg，1次静脉滴注儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗l 呼吸道合胞病毒肺炎lRSV单克隆抗体（palivizumab）是抗RSV的人源单克隆IgG抗体，可以特异性 抑制RSV病毒F蛋白A抗原位点上的抗原决定簇，阻止病毒融入细胞和合胞体的形成 l美国儿科学会（AAP）推荐对高危婴幼儿可 给予palivizumab预防治疗，剂量15mg/(kg 次)，1次/月肌注，连用5个月，多始于每年 11月份或12月份儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗 l 巨细胞病毒肺炎 更昔洛韦 l先诱导治疗，5mg/(kg 次)，每12小时1次， 静脉滴注，持续2周l
