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1、内镜鼻窦手术同仁医院经验介绍 一、围手术常规处理入院与术前n1、七大常规n2、鼻分泌物涂片、变应原皮试(皮肤点刺)、n g (总/过筛/特异性)n3、嗅功能、鼻阻力n4、CT 骨窗 3 张水平/冠状/矢状位 W2000 L200 n 软组织窗 1张 冠状位 W350 L40n5、抗生素口服n6、激素 甲泼尼龙片24mg 或泼尼松片30mg 晨起顿服n 短期治疗10-14天 维持治疗 根据病情每5天减1片 7、粘液促排剂 吉诺通 0.3 Tid入院与术前n8、内科病:n 哮喘呼吸科、麻醉科会诊n 肺功能正常(原则上急性发作3月后才考虑手术)n 手术能控制鼻部症状,难彻底治愈;对哮喘控制 n 有一
2、定作用,不能治愈哮喘。手术开放应充分,n 多去筛房黏膜、骨隔,减少变应原接触。n 高血压测血压Bidn 利血平(耗竭肾上腺素受体储备)、阿司匹林术 n 前停用1周,内科调整药物。n 糖尿病监测空腹及三餐后血糖n9、立止血 2Ku 术前30 im / 2Ku 术中 入壶术后与出院n1、静脉抗生素3-5天后改口服10天n2、激素口服鼻用(抽纱条后即用,中隔手n 术术后周用)n3、促排剂(抽纱条后即用)n4、鼻冲洗(抽纱条后,中隔矫正推迟-n 天)n5、纱条天取,中道硅胶短管周以上n 取,硅胶片周取术后与出院n6、哮喘并鼻息肉注意阿司匹林不耐受,尽量n 不用非甾体抗炎药n7、出院前清理次,n 随诊术
3、后月每周或每周 次;n 个月每周或月次;n 月后月至半年复诊次(鼻窦炎不伴n 鼻息肉)或月复诊次(伴鼻息肉)。 手术麻醉n、一律全麻,仰卧位n、控制性低血压,异丙酚瑞芬太尼,必要n 时加吸入,一般血压控制90/50mmHg左右 ,n 特别强调低血压,可加用硝甘艾洛,血 n 压控制70-8040-30mmHgn、加用局麻表麻,减少术中血压波动鼻内镜手术器械二、内镜鼻窦手术操作鼻窦炎鼻息肉鼻内镜下手术n原则在鼻内镜直视观察下,清除病灶、 改善和重建鼻腔、鼻窦通气引流功能并 尽可能保留鼻腔、鼻窦结构为其前提, 达到治愈的鼻病的目的。、去息肉n分清根蒂,钳取少许送病理,用转切吸 。、切钩突n常规法球刀
4、或剥离子沿钩突前缘切开 黏膜并剥离钩突骨质,中甲剪剪断上下 端,钳去钩突。n摇门式用刀在中甲穹窿下方切开钩突 ,反张钳做下方切口,钩突后方插入刮 匙或探针,将钩突从鼻腔外侧壁剔除45 度钳咬除。3、筛窦开放n前组咬开筛泡前壁,切吸转切除筛泡前内壁n后组切吸转自中甲基板水平和垂直部穿透进 入上鼻道,辨认上鼻甲,从下向上,由内而外 ,由前及后开放后组气房(避免损伤眶纸板与 颅底)。n仅开前组筛窦,保留筛泡前下缘3-4以形 成共同引流通道的后上缘;如开后组,保留筛 泡前下缘1-2,以方便入后组筛窦。n术前细读判断有否颅底低位与nodi气房、蝶窦开放n自然口判断:一般在上甲中下1/3交界处能找到,一般
5、 需切除上甲下1/3以方便暴露;难辨认,可从后鼻孔上 缘向蝶筛隐窝处1.2cm处探查或穿刺。n可经自然口或后筛开放蝶窦,无病变可不扩大,有病 变需向上、内、外扩大。n处理原则: 取决于蝶窦有否病变,如蝶窦内有病变, 一般蝶筛隐窝也有病变,为不破坏中甲稳定性,尽量 经后筛开放蝶窦,窦口扩大约5mm以上,并尽量与后 筛相通;如蝶窦内没有明显病变,一般蝶筛隐窝可能 没有或有轻微病变,可经蝶筛隐窝探查蝶窦口或开放 蝶窦。n注意避免向下扩大时损伤窦口下方蝶腭动脉分支。术 前细读区分蝶上筛房和蝶窦。、上颌窦开放n改30或70度镜,用剥离子或反张钳去钩突尾端骨质, 切吸转修平黏膜,注意保留上颌窦口后下缘自然
6、引流 途径。n处理原则:上颌窦无明显病变,切除钩突即可暴露窦 口,无需向后囟扩大,以免额窦及前筛分泌物倾倒入 上颌窦内;有副口,反张钳或切吸转与自然口打通; 上颌窦内较多息肉、真菌或粘稠分泌物等病变,窦口 开放到后囟,有利于清除病变与术后观察。n去后囟不可过分向后,易损伤蝶腭动脉鼻后外侧分支 。n窦内轻微病变,窦口开放不宜过大(小于5mm,窦内 NO浓度过低,抑菌作用减弱)。、额窦开放n额隐窝是前组筛窦靠前上的部分,与 额窦直接相连,外侧界为纸样板,内侧 界为中鼻甲,前界为鼻丘气房后上壁或 额鼻嵴,后界为筛泡前壁或筛泡前隐窝 。n额隐窝分布多个前筛气房:额隐窝气房n鼻丘气房:“最前筛房”,鼻腔
7、外侧壁中甲垂直 附着处前隆起,毗邻泪囊窝。n额气房:均位于鼻丘气房上方。单一气房未超 额鼻嵴为型;个以上仍未超额鼻嵴为型 ;超过额鼻嵴但未及额鼻嵴至额窦顶连线的一 半为型;超过额鼻嵴至额窦顶连线的一半为 型,型可为单个也可多个。n眶上筛房:筛气房从额隐窝延伸至眶上进入额 隐窝外侧壁,可以是多个,开口于额窦口外后 侧。额隐窝气房n额泡气房:筛泡上筛房沿颅底气化从额隐窝后 进入额窦,后壁是颅底的前颅窝,前界必须进 入额窦,位于真额窦气化通道后面。n上筛泡气房:筛泡上的气房,上壁颅底的前颅 窝,前界不能进入额窦。n额窦中隔气房:额窦中隔气化,与鸡冠气化有 关。n终末隐窝:钩突上缘向外附着于眶纸板时与
8、之 形成的空间,位于钩突外侧,额窦口下方。图1:冠状位(A、B 和C)、水平位(D 和E)和左侧矢状位(F)CT 示额 窦区域3 个气房,最内侧的是额窦间隔气房(*),向后与中间的额窦(*) 融合 最外侧的是眶上筛房(*)。ANC鼻丘气房;EB筛泡。图 2:冠状位(A、B 和C)、左侧矢状位(D)、右侧矢状位(E)和水平位 (F)和CT 示额窦区域3 个气房,左侧的2 个气房(*)是2 个额窦气房,向后 融合在一起。左侧鼻丘气房(A)上方的单个气房为型额气房(*),右侧鼻丘 气房上方的气房是型额气房(箭头),其后上方的是额泡气房(*)。图 3:冠状位(A)和右侧矢状位(B)显示筛泡(EB)上方
9、 的筛泡上气房(*)。额隐窝气房n眶上筛房、筛泡上气房、额泡气房、额 窦间隔气房和鼻丘气房的出现率分别为 5.4、36.6、9.0、12.4和94.1 .n额气房的出现率近40(四型额气房的 出现率分别为24.4、7.0、8.2和0 ,最多见的是型,其它类型少见)额隐窝气房n正常人群中鼻丘气房的出现率达 94.1,表明鼻丘气 房是稳定可靠的临床解剖标志,经鼻丘径路可安全开 放额窦。n钩突前上部参与组成鼻丘气房,后上部在中鼻甲与鼻 腔外侧壁前附着端后方进入额隐窝,钩突后上端附着 点的定位,决定了额窦引流通道的走行方向。超过半 数的钩突(53.0)向外附着于眶纸板,额窦经筛漏 斗内侧引流至中鼻道,
10、有8.3的钩突向上或向内侧附 着于颅底(2.1)或中鼻甲(5.2),额窦引流入 筛漏斗,经半月裂引流至中鼻道。近40的钩突( 39.7)有两个附着点,额窦引流入筛漏斗。额窦手术解剖标志:n钩突根据冠位CT提示钩突上端附着部位,额隐窝气 房分型:n 型:钩突上部附着眶纸板,额窦直接引流到中鼻道 ,钩突内侧与中甲间气房口为额窦开口,即额窦经钩 突内侧引流至鼻腔。n 型:钩突上部附着在中甲根部、颅底或上端分叉, 额窦经筛漏斗引流到中鼻道,钩突外侧与纸样板间气 房口为额窦开口,即额窦经钩突外侧经筛漏斗出半月 裂引流至鼻腔。n钩突上端附着位置与额窦引流方式相关,切钩突时保 留其上端作为解剖参考标志。额窦
11、手术解剖标志:n鼻丘外侧鼻骨和泪骨,前方上颌骨额 突,上方额隐窝和额窦,下外侧钩突, 后方额隐窝和筛漏斗,后外侧与纸样板 相连70-90%人存在鼻丘气房,构成额 窦底前部,去除鼻丘顶壁(额窦底)可入额 窦。鼻内额窦手术Draf分型:nDraf:去除额窦口下方阻塞额窦引流的前筛 气房,保证额窦口引流通畅。nDraf:去除突入额窦的筛房,中甲和纸样 板间扩大额窦口。nDraf:去除单侧鼻中隔和眶内壁间的额窦 底壁,扩大额窦口。nDraf:去除双侧额窦底壁以及相邻鼻中隔, 建立双侧贯通的额窦引流通道(鼻内完成即改 良Lothrop手术)。图1:Draf型手术(女性,56 岁,慢性鼻窦炎)。A: 冠状
12、位CT 示右侧鼻丘气房(星号)及其上方的额窦(FS )。B:70 度鼻内镜下示去除鼻丘气房的下、 内和后壁,暴露额窦引流通道(FS)。MT=中鼻甲。图2:Draf A 型手术(女性,56 岁,慢性鼻窦炎)。A :冠状位CT 示左鼻丘气房(星号)及其上方的额窦(FS ),钩突上端分支附着于颅底。B:70度鼻内镜下示在中 鼻甲和眶纸板扩大额窦口,箭头指向钩突残端。图 3:Draf B 型手术(女性,55 岁,左鼻腔鼻窦复发 性乳头状瘤)。A:冠状位CT 示左侧额筛区域软组织影 。B:70 度鼻内镜下示在鼻中隔(NS)和眶纸板间扩大 额窦口(箭头)。图 4:鼻内镜下改良Lothrop 手术(Draf
13、 型)(男性, 23 岁,左鼻腔鼻窦复发性乳头状瘤)。A 和B:术前冠状 位CT 示双侧额筛区占位病变。C:术后8个月70 度鼻内 镜下见术腔黏膜光滑。NS鼻中隔;FS额窦。箭头指 向额窦间隔。手术方式n0度镜技术(鼻丘径路):以Wormald为代表,0 度镜下操作,以鼻丘为标志切除额隐窝前壁进 入额窦,用中甲根部或中甲腋黏膜瓣修复额隐 窝前壁裸露骨面。先作中甲根部或中甲腋黏膜 瓣,钳咬鼻丘前壁入鼻丘,额窦探针沿鼻丘气 房后壁后方探查额窦口,确认有气房进一步咬 除鼻丘后和顶壁,去除额气房,充分暴露额窦 口,黏膜瓣修复额隐窝前壁裸露骨面。手术方式n70度镜技术(钩突径路):保留钩突上端 作解剖标
14、志,钩突上部附着眶纸板,术 中在钩突附着缘与中甲间探查额窦口; 钩突上部附着在中甲根部、颅底或上端 分叉,术中在钩突附着缘与眶纸板间探 查额窦口。钩突径路和鼻丘径路的主要区别:n 钩突径路 鼻丘径路n核心 对钩突上端附着点 对鼻丘气房及额n 位置的评估和处理 气房的评估和处理n操作方向 从后下向前上 从前下向后上n对鼻丘气房的处理 未强调, 强调,大部去除n 多开放其后内壁 n对钩突的处理 强调去除其上部 在实际操作中已去除n手术设备 对带角度的鼻内镜 对带角度的鼻内镜n 和手术器械要求较高 和手术器械要求较低复杂额窦病变鼻内镜手术n额窦口前后径小和或内鼻嵴发育不良、 前期内镜手术失败需再手术
15、、广泛额窦 鼻息肉、额窦外伤、额窦肿瘤等以及额 窦骨成形脂肪填充失败的病例。n改良经鼻内镜Lothrop手术处理原则:n保留钩突残端与筛泡前上壁,可作为对额隐窝定位解 剖标志,多数切除钩突残端,额隐窝便已开放,无需 对额隐窝过多操作(除非存在大鼻丘气房、额泡或眶 上筛房)raf。n开放额隐窝(Draf Draf):要有充分的理由:最 大程度药物治疗没有能够改善额窦症状;部分前筛切 除未能成功。额隐窝本身积脓,不是对其手术的理由 ,额隐窝手术进行手术仅有少数几个理由,包括额窦 真菌病;气压性损伤;粘液囊肿;引起阻塞的骨瘤等 此区域的其他病理改变。n额窦口操作而不扩大,易术后狭窄(操作之必扩大之 4mm)。手术并发症:n鼻内镜额窦手术的并发症可大致分为:n筛前动脉损伤、眶纸板损伤和前颅底骨 折等术中并发症n额窦引流通道狭窄闭锁和复发性额窦炎 等术后并发症。手术并发