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1、偏头痛新分类与头痛宁偏头痛新分类与头痛宁 临床应用临床应用 北京大学人民医院神经内科 高旭光l 偏头痛研究的历史回顾l 2013版偏头痛的国际分类l头痛宁基础与临床研究举例l 偏头痛研究的历史回顾l 2013版偏头痛的国际分类l头痛宁基础与临床研究举例偏头痛是致残性疾病之一l许多伟人和名人都是头痛的受害者l 马克思、达尔文、诺贝尔、托尔斯泰、柴可夫斯基、拿破仑高旭光.头痛的研究历史面面观. 中国神经免疫学和神经病学杂志 2010, 17 (5) :385-386Silberstein SD. Atlas of Migrain and other headaches. 2edition. Tay
2、or 6(3):124-132l中国偏头头痛的发发病率为为9%，女性12.8%，男性5.9%; 女性与男性的优势优势 比为为2.25l祖国传统传统 医学认为认为 头头痛属头风头风 范围围，研究历历史悠久，并探索了一些成功的治疗疗经验经验Yu Shengyuan，et al. The Prevalence and Burden of Primary Headaches in China: A Population-Based Door-to-Door Survey head. Headache. 2012; 52(4):582-591. 原发性头痛原发性头痛l 紧张性头痛占 60% 80%l 偏
3、头痛占26%（男7.6%，18.3%）l 丛集性头痛占0.1%l 中国人原发性头痛的估算1年患病率高达23.8%， 其中偏头痛9.3% 、紧张性头痛10.8%和慢性每日头痛1%。 Ahmed F. British Journal of Pain.2012; 6(3):124-132l 偏头痛和紧张性头痛占95%l 5%为致残性头痛l 绝大多数致残性头痛为慢性偏头痛、药物使用过度性头痛和三叉自主神经性头痛曹操 (公元155-220)“头痛欲裂,不可忍”佗曰：“大王头脑疼痛，因患 风而起。病根在脑袋中， 风涎不能出，枉服汤药， 不可治疗。某有一法：先 饮麻沸汤，然后用利斧砍 开脑袋，取出风涎，方可
4、 除根。”三国演义第七十八回 l西医之父-古希腊著名医生希波克拉底（Hippocrates，约公元前460377）大约在公元前400年就描述过右眼的闪光现象，接着是剧烈的头痛 l古希腊医生阿瑞蒂亚斯（Aretaeus of Cappodocia，公元2世纪）最早提出了偏头痛性头痛（migraine headache）l偏头痛（migraine）一词源自希腊字的“偏头痛-hemicrania”，大约在公元200年由古罗马医生、自然科学家和哲学家盖仑（ Galen 129199）引入 最早用麦角治疗偏最早用麦角治疗偏 头痛的是德国的奥头痛的是德国的奥 伊伦贝格伊伦贝格 Eulenberg 1883
5、Eulenberg 1883、 美国的托马森美国的托马森 Thomason 1894Thomason 1894 和英格兰的坎贝尔和英格兰的坎贝尔 Campbell 1894Campbell 1894 l1918年瑞士巴塞尔的年轻化学师 阿瑟斯托尔（Arthur Stoll 18871971）首次分类出麦角胺 l1925年茹思林（Rothlin）采用酒石酸麦角胺皮下注射成功地救 治了一例严重的难治性偏头痛患 者 l1944年美国哈弗医学院生理系的巴西博士研究生里奥（Leao AAP）提出皮层扩布抑制（cortical spreading depression，CSD）学说，以3mmmin的速度扩
6、散 1938年Wolff提出麦角胺对偏头痛的作用机制 （ Arch Neurol Psychiatr 1938, 39: 737-763）l 1991年2月，第一个5-HT 1B/1D受体激动剂 - 舒马曲坦在荷兰和丹麦首先上市l 许多新型曲坦类药物的研发并用于临床 如：佐米曲坦、那拉曲坦、依来曲坦、夫罗曲坦、利扎曲坦和阿莫曲坦l 偏头痛研究的历史回顾l 2013版偏头痛的国际分类l头痛宁基础与临床研究举例头痛分类的历史进程头痛分类的历史进程l公元前460年，古希腊名医希波克拉底最早描述了偏头痛的临床表现l1962年Ad Hoc提出了第一个国际头痛分类l1988年国际头痛协会（制定第一版国际头
7、痛分类）l2004年IHS又推出了第二版国际头痛分类（ICHD-2）l2006年我国“偏头痛诊治专家共识”（中华内科杂志）l2011年中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志，2011；17，（2）：65-86ICHD-3ICHD-3将头痛疾患分为三部分将头痛疾患分为三部分l原发性头痛l继发性头痛l颅神经痛、中枢和原发性面痛及其他头痛Galen hemicraniahemigranea 和 migraniamigraine（18世纪）(神经血管性头痛 ？)偏头痛的偏头痛的ICHD-3ICHD-3分类分类l1.偏头痛1.1 无先兆偏头痛l 1.2 有先兆偏头痛 1.2.1.1 典型先兆，伴有头痛
8、1.2.1.2 典型先兆，无头痛1.2.2 偏头痛伴有脑干先兆l1.2.3 偏瘫性偏头痛 (包括FHM1-3，其他) 1.2.4 视网膜性偏头痛l 1.3 慢性偏头痛 偏头痛的偏头痛的-3-3分类分类1.4 偏头痛的并发症1.4.1 偏头痛持续状态1.4.2 不伴脑梗塞的持续性先兆1.4.3 偏头痛性脑梗塞1.4.4 偏头痛先兆-促发癫痫发作偏头痛的偏头痛的HIS-3HIS-3分类分类1.5 可能的偏头痛1.5.1 可能的无先兆偏头痛1.5.2 可能的先兆偏头痛1.6 可能与偏头痛相关的周期发作综合征（胃肠紊乱、周期性呕吐、腹性偏头痛、良性阵发性眩晕等）ICHD-3ICHD-3第二部分第二部分
9、 继发性头痛继发性头痛l头痛归因于头颈部外伤l头痛归因于头和颈部血管疾病l头痛归因于非血管性颅内疾病l头痛归因于某一物质或物质的戒断l头痛归因于感染的头痛l头痛归因于代谢障碍性头痛l头或面痛归因于头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、 牙、口腔或其他面部或头颅结构性疾患l头痛归因于精神疾病ICHD-3补充说明l偏头痛发作入睡后醒来头痛消失，时间计算应包括整个睡眠时间l儿童与18岁以下青少年，头痛持续时间放宽，按 2 72小时；双侧头痛和额颞部头痛多见，枕部疼痛少见ICHD-3补充说明l 伴脑干先兆的偏头痛（原名基底动脉型偏头痛，基地 型偏头痛，等）l 至少有下列2个症状构音障碍 眩晕 耳鸣 意识水平下降听
10、力下降 复视 共济失调ICHD-3补充说明l 先兆，可逆性包括： 视觉 视网膜 躯体感觉说话（或）语言 运动 脑干症状 ICHD-3补充说明l 先兆可始于头痛开始期，或持续整个头痛期l 先兆可以多个，最多只能采用3个，3 60 minl 90%为视觉先兆偏头痛：病理生理学偏头痛：病理生理学l遗传易感性l诱发因素激活脑干区域l颅内血管的神经血管炎症l疼痛抑制机制的失活l“皮层扩布抑制”是偏头痛先兆最可能的机制偏头痛的主要发病机制偏头痛的主要发病机制血管源性学说神经源性学说三叉神经反射学说血管源性学说Granham和Wolff提出：先兆颅内血管收缩头痛颅外血管扩张 支持点：l 先兆时应用血管扩张剂
11、可终止先兆或暂时消失l 头痛呈搏动性，与脉搏相一致l 在颈动脉和颞浅动脉施加压力后，头痛可缓解l 血管收缩剂（L-NEMA、麦角胺等)对头痛有效l TCD、SPECT、 PET研究结果神经源学说神经源学说皮层扩布抑制学说皮层扩布抑制学说 （CSDCSD）CSD学说 有先兆的偏头痛l偏头痛先兆的进展方式与CSD极其相似，皮质受到有 害刺激后，脑电活动大约3mm/min的速度向前扩散。 动物实验观察到从枕部向顶、颞叶扩布，并出现扩布 性局部低血流量l CSD样电活动可引起与偏头痛有关递质的释放（如 NO 、CGRP）l引起与痛觉过敏和疼痛有关的基因表达伤伤害感受器活化，释释放CGRP 和P物质质还
12、释还释放NO导导致 血管扩张扩张 CGRP, NO, P物质质 肥大细细胞脱颗颗粒 CGRP, P物质质 血浆浆渗出血管外P物质质CGRP 受体P 物质质受体伤伤害感受器CGRPP物质质NO肥大细细胞CGRP 受体35神经性炎症三叉神经节诱导的神 经性硬脑膜炎症和血 管改变Dural inflammatory cascade翼突腭神经节中枢性伤害感受机制周 围 性 伤 害 感 受 机 制偏头痛常见的诱发因素偏头痛常见的诱发因素l内分泌因素 月经来潮、避孕药、激素替代l饮食因素 酒精、味精、巧克力l心理因素 紧张、应激、情感障碍、烦恼l自然/环境因素l睡眠相关l药物作用 硝酸甘油等l其他因素偏头
13、痛的年龄及性别分布20100406080302010女性男性患病率年龄（岁）4 6 21046岁头痛日记日期 头痛开 最先出现 疼痛停止 头痛的 头痛的 可能的 治疗措施始时间 的征象 的时间 部位 强度（画圈 ） 诱发因素 第一天 1 2 3 4 5 6 7 8 9第二天 123456789第三天 123456789第四天 123456789第五天 123456789第六天 123456789第七天 123456789辅助检查辅助检查l脑电图：可用于伴有意识障碍或不典型先兆疑为痫性发作的情况lTCD：不能帮助偏头痛诊断l腰椎穿刺：有助于排除继发性头痛l CT或MRI无先兆偏头痛的诊断标准 l 在头痛期间至少具备以下中的2条： 1. 单侧 3. 搏动性2. 中、重度头痛 4. 体力活动后加重l 5次以上头痛发作，每次472 h无先兆偏头痛的诊断标准 l 在头痛期间至少具备以下中的1条： 1.恶心和/或呕吐2.畏光和畏声 l 不归因于其他疾患 先兆性偏头痛的诊断标准l 至少2次符合标准的发作l 偏头痛先兆符合标准（5min, 60min）l 不归因于其他疾患 偏头痛诊断标准偏头痛诊断标准l 单侧性搏动
