《昏迷的诊断与治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《昏迷的诊断与治疗（58页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、昏迷的诊断与治疗天门市第一人民医院神经内 科2区李格一、有关的概念意识的定义意识：大脑的觉醒程度，是中枢神经系统 对自身与周围环境的感知和理解的功能 ；以及对内外环境的刺激能做出有意义 的应答的能力；机体通过语言、躯体运 动和行为表达出来。这种应答能力的减 退或消失就是不同程度的意识障碍，严 重的称昏迷。意识可分为两部分： 1 意识内容：定向力、思维、情感。 2 意识“开关”系统：觉醒程度意识障碍的类型 觉醒程度障碍：嗜睡，昏睡、浅昏迷。中昏迷、深昏迷 意识内容障碍：意识模糊、谵妄（痴呆不包含在内） 昏迷：高级神经功能极度抑制的状态，表现为意识障碍(广义 、狭义)意识障碍常见分类 嗜睡: 大部
2、分时间陷入睡眠，但唤醒 后定向力基本完整，回答问题基本正确 ，如不对答又陷入睡眠。喊的醒，回答问 题正确 昏睡:较重的疼痛和语言刺激方可唤醒 ，模糊作答，旋即熟睡。喊的醒，回答问 题不正确 昏迷 是一种睡眠样状态，患者对刺激无意识 反应，不能被唤醒。 浅昏迷:喊不醒，疼痛刺激有反应，生命 体征正常 深昏迷: 刺激无反应，生命征不稳定 体 ，各种反射消失 意识障碍常见分类 意识朦胧: 有的称意识模糊,主要意识范围缩小、以错觉及阴性症状为主。 谵妄: 意识障碍严重，定向力和自制力均差，注意力涣散，思维内容改变，常有丰富幻觉、错觉、妄想。意识障碍常见分级 Glasgow量表：8分为昏迷 1 睁眼反应
3、：4自主、3遵命、2疼痛刺激 、1无反应 2 语言 ：5正确、4定向不佳、3胡言乱语 、2仅能发音，1无语言、无反应 3 遵命动作 ：6遵命动作、5疼痛刺激能 定位、4肢体回缩、3双上肢过度屈曲、2 四肢过伸、1无动作。特殊情况 去皮质综合征(植物状态)：患者无 意识的睁眼，闭眼，光反射，角膜 反射存在，对外界刺激无意识反应 ，无自发语言及自主动作，呈上肢 屈曲，下肢伸直的去大脑强直姿势 ，由于 大脑皮质广泛性损害(意识 内容丧失);ARAS功能存在(醒状)特殊情况 无动性缄默：患者对外界刺激无意 识反应，四肢不能动，出现不典型 去脑强直，肌肉松弛，无椎体征， 觉醒周期保留或呈过度睡眠，伴自
4、主神经功能紊乱。 中脑与丘脑 之间损害,导致ARAS功能部分损害, 使大脑皮质兴奋不足.意识内容丧失 ,觉醒程度下降二、意识障碍的病理生理学机制（一）解剖学基础：1。特异性上行投射系统2。非特异性上行投射系统（网状结构）（二）大脑半球生化代谢异常：缺氧：脑的重量只占全身23%，血流量约占20%。能量：葡萄糖内环境：电解质、毒素、电生理三、昏迷的病因 1.解剖方面：1.有偏瘫体征2.脑膜刺激征3 颅内高压体征 2.代谢方面1脑部病变是弥漫性2无颅内高 压3常有脑部以外疾病四、昏迷的诊疗步骤 呼吸障碍（有无紫绀、呼吸道阻塞） 是否需要 血压、脉搏异常（有无休克） 急救处理 外伤 问 诊 家属或接近
5、者 一般状态的观察 临床检查 神经系统检查（局限性脑症状、脑膜刺激征） 实验室检查(至此可初步明确昏迷是何科疾病所致） 治 疗五 、昏迷病人的问诊 1.一定要先做适当处理，确保患者生命体 征稳定的前提下进行，也可以边抢救边 问。 2.昏迷发病过程和急缓，伴发症状和体征 ；昏迷为首发还是继发，如为继发，要 着重了解昏迷前有何疾病；有无外伤、 中毒；有无引起昏迷的疾病；对短暂昏 迷要询问癫痫病史，并与晕厥鉴别。 中毒 ：药物、煤气、酒精、有机磷 农药、吸毒 外伤 ：脑震荡、脑挫伤。要注意向 前追溯：慢性硬膜下血肿 突然发病 ：急性脑血管病、心肌梗 塞。缓慢起病 一般为全身疾病造成 昏迷 发热 先有
6、发烧： 脑膜炎、脑炎、脑 脓肿、脑型疟疾。 昏迷后发热 蛛网 膜下腔出血 伴有抽搐： 癫痫。偏瘫：脑血管病 、脑瘤。剧烈头痛 ： 蛛网膜下腔出 血、脑出血、高血压脑病、脑膜炎 伴有：黄疸、紫绀、浮肿、尿多口渴 、怕冷昏迷病人的问诊 既往史1、外伤史 -外伤后有中间清醒期: 硬膜外血肿 数日至数月后出现: 硬膜下血肿2、高血压史 高血压脑病脑出血 脑缺血：脑拴塞、脑血栓形成 3、糖尿病史 糖尿病性昏迷,低血糖性昏迷：胰岛素、降糖药 4、肾脏病史 尿毒症性昏迷低盐综合征（用利尿药时） 5、心脏病史 心脑综合征脑拴塞心源性脑缺氧综合征6、肝脏疾病史 肝性脑病 7、慢性肺部疾病史 肺性脑病二氧化碳麻醉
7、:吸氧、使用镇静剂 8、癌症病史 脑转移（脑膜转移）癌性神经病 9、中耳、鼻感染史 脑膜炎、脑炎、脑脓肿肾上腺功能不全危象 10、内分泌病史 甲亢危象嗜铬细胞瘤垂体性昏迷六 、昏迷病人的体格检查 生命体征不稳！ 判断昏迷病人 有无偏瘫！ 判断昏迷病人 有无脑膜刺激征！ 判断昏迷病人有无脑干损害体征 生命体征不稳：体温，脉搏、呼 吸、血压潮式 过度 叹息样 共济呼吸 换气 抽泣样 失调性 （大脑）（中、桥上） （桥下） （延脑） 鼓帆征 ：呼气时瘫痪侧面肌颊肌无力而鼓起较高(鼓帆征) 落鞭征 仰卧时肢体外旋 双眼凝视病灶对痛觉的反应瘫肢肌张力及腱反射或病理征（+）瘫侧角膜、腹壁、提睾反射或消失脑
8、膜刺激征：颈项强直、克氏征、布 氏征 脑膜刺激征：脑部感染、脑出血、脑疝判断昏迷病人有无脑干损害体征 眼球位置不正 交叉性损害体征 玩偶眼 去大脑强直（四肢伸） 霍纳征眼心反射在鉴别诊断中的意义其他 神经定位体征 眼底：视盘水肿- 颅内高压渗出物-尿毒症、糖尿病玻璃体出血-SAH 瞳孔：不等大-脑疝、中脑损害缩小-脑干出血早期、中毒扩大-阿托品中毒、深昏迷非神经系统体征 1 体温：高：感染、中暑、中枢性高热； 低：休克、低血糖、甲减、安眠药中毒 2 呼吸：节律、气味 3 血压：高：中风、低：休克、心肌梗 塞、安眠药中毒 4 脉搏：慢：中风、甲减、快：甲亢 5 皮肤粘膜体征：黄、白、紫、干、湿、
9、 点非神经系统体征 6.头部外伤体征：浣熊眼征，Battle、鼓 膜血肿，外耳道出血、脑脊液瘘七、昏迷的病因诊断根据有无神经 定位体征对昏迷 病人进行鉴别诊断（一）脑膜刺激征（+）局限性脑症状（-）突然起病，以剧烈头痛为前驱症状 蛛网膜下腔出血（脑动脉瘤或脑动静脉瘘破裂） 以发烧为前驱症状 脑膜炎，脑炎 其他 神经梅毒 （二）脑膜刺激征（+）或（-） 局限性脑症状（+）与外伤有关 脑挫伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿 突然起病 脑出血、脑血栓形成、脑拴塞 以发热为前驱症状 脑脓肿、脑脊髓炎、血栓性静脉炎 缓慢起病，特征较少 脑瘤，慢性硬膜下血肿（三）脑膜刺激征（-）局限性脑症状（-） 尿有异常 尿毒
10、症、糖尿病、急性卟啉病 休克状态 低血糖、心肌梗塞、肺梗塞、大出血、中毒性菌痢 有明确中毒原因 酒精、麻醉药、安眠药、一氧化碳、煤气、蛇咬伤 具有黄疸 肝性昏迷 具有紫绀 肺性脑病 有高热时 重症感染、中暑、甲亢危象 体温过低 酒精中毒、甲低 头部外伤 脑震荡 、脑外伤 癫痫原因不明时 1.中毒 2. 内分泌疾病 3.慢性硬膜下血肿 4.脑肿瘤 5.呼吸系统疾病七、昏迷的鉴别诊断 闭锁综合征：桥脑腹侧损害(双皮脊束与以 下皮延束),除外的一切感觉 、除眼球垂直运动和睁眼外的一切 运动功能丧失; ARAS完整(意识清醒 )昏迷的鉴别诊断木僵：见于精神分裂症等重型精神分裂病人，精神异常,不语、不动
11、、不食。但多有违拗征，蜡样屈曲，病史也有帮助鉴别。昏迷的鉴别诊断 癔症：是精神因素所致，貌似昏迷，实 则清楚。发病有精神刺激因素，无定位 体征，生命体征正常，眼球游动，下诊 断时要谨慎！昏迷的鉴别诊断 失语昏迷的鉴别诊断 抑郁症：1.情绪的改变：患者最突出的症 是持久的情绪低落 ；2.认知改变：患者 对日常活动缺乏兴趣 ；3.意志与行为改 变：患者意志活动减低，很难专心致志 地工作 ；4.躯体症状：约80%的病例， 以失眠、头痛、身痛、头昏、眼花、耳 鸣等躯体症状为主向医生求助。 昏迷的鉴别诊断 发作性睡病：四联征：睡眠发作、猝倒 发作、睡眠幻觉、睡眠麻痹。既往史！八、昏迷病人的治 疗（一）稳
12、定心血管功能：保持呼吸 道畅通，检查循环状况（心跳、 血压、颈动脉搏动），必要时行 心肺复苏（二）治疗代谢紊乱 1. 维持酸碱平衡 2. 纠正电解质紊乱 3. 控制体温（三）急性期支持用药： 葡萄糖：50葡萄糖25毫升或更大量静脉推注。 由于葡萄糖可能加重半球缺血,如有可能应先查 指血血糖.除非确定血糖正常,否则均应给予葡萄 糖。 纳洛酮：麻醉剂过量时使用，1支（0.4mg）静脉 推注. 氟马西尼：用于苯二氮卓类药物过量,开始0.2mg 静脉推注，推注时间大于30秒；30秒后每间隔1 分钟给予0.3mg，每次推注时间大于30秒，直至 用量达3mg或病人苏醒 维生素B1：50100mg静脉推注（3的 Wernickes综合征表现为昏迷）（四）抽血检查： 常规检查： 血常规+分类、动脉血气、电解质(血 钠，血糖，BUN)、内分泌、其他检查： 毒理学检查（血清和尿），血钙、血 氨、抗癫痫药物血液浓度（如有服 药史）磁共振 CT 脑脊液（五）病情平稳后详细询问 病史，确诊病因后给予相 应特殊治疗。Thank you
