诺如病毒感染暴发

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1、诺如病毒感染暴发调查和预防诺如病毒感染暴发调查和预防 控制技术指南控制技术指南 （20152015版）版）郑州市管城区陇海马路社区卫生服务中心培训郑州市管城区陇海马路社区卫生服务中心培训摘摘 要：要： 诺如病毒具有高度传染性和快速传播能力 ，是全球急性胃肠炎的散发病例和暴发疫 情的主要致病原，疾病负担严重。 2014年冬季以来，我国诺如病毒暴发疫情 大幅增加，显著高于历年水平，主要发生 在学校、托幼机构和医疗机构等人群聚集 场所。 为加强对全国诺如病毒感染暴发疫情调查处置和 预防控制工作的技术指导，中国疾病预防控制中 心组织专家编写了诺如病毒感染暴发调查和预 防控制技术指南（2015版），主要

2、内容包括： 诺如病毒的病原学、临床特征和流行病学特征 ；诺如病毒感染的病例定义、聚集性和暴发疫 情的判定标准；现场流行病学调查和卫生学调 查的要点；病人标本、食品、水及环境标本的 采集方法、核酸检测和抗原检测方法；病例管 理、手卫生、环境消毒、食品安全、水安全、风 险评估和健康教育等预防控制措施。 本指南适用于各级疾病预防控制机构、医 疗机构和有关单位开展诺如病毒感染暴发 疫情的发现、报告、调查、处置、预防和 感染控制等工作。中国疾病预防控制中心 将根据指南执行过程中反馈的问题和学科 进展定期对指南进行修订。特点：特点： 诺如病毒变异快、环境抵抗力强、感染剂 量低，感染后潜伏期短、排毒时间长、

3、免 疫保护时间短，且传播途径多样、全人群 普遍易感，因此，诺如病毒具有高度传染 性和快速传播能力。 诺如病毒感染发病的主要表现为腹泻和/或 呕吐，国际上通常称之为急性胃肠炎。我 国一直将其列入丙类传染病中“其他感染性 腹泻病(除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、 伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病)”进行报 告管理，这在一定程度上影响了以呕吐为 主要症状的诺如病毒感染病例及其暴发的 报告。 。 诺如病毒是全球急性胃肠炎散发病例和暴 发疫情的主要致病原，疾病负担严重。 2013年以来，我国其他感染性腹泻病暴发 多以诺如病毒暴发疫情为主，尤其是2014 年冬季以来，诺如病毒暴发疫情大幅增加 ，显著高于历年水

4、平 为进一步指导各级疾病预防控制机构、医 疗机构和有关单位开展诺如病毒暴发疫情 的发现、报告、调查、处置、预防和感染 控制等相关工作，中国疾病预防控制中心 组织专家制定了本指南，并将根据指南执 行过程中反馈的问题和研究进展，定期对 指南进行修订、完善。 一、病原学 1968年，美国诺瓦克镇一所小学发生急性 胃肠炎暴发。1972年, Kapikian等科学家在 此次暴发疫情的患者粪便中发现一种直径 约27nm 的病毒颗粒, 将之命名为诺瓦克病 毒（Norwalk virus）。此后, 世界各地陆 续从急性胃肠炎患者粪便中分离出多种形 态与之相似但抗原性略异的病毒颗粒，统 称为诺瓦克样病毒。 19

5、92年，诺瓦克病毒的全基因组序列被解 析。此后根据基因组结构和系统发生特征 ，诺瓦克病毒归属于杯状病毒科。 2002年8月，第八届国际病毒命名委员会统 一将诺瓦克样病毒改称为诺如病毒，并成 为杯状病毒科的一个独立属诺如病毒 属 (Norovirus) 。 一）病毒结构 诺如病毒为无包膜单股正链RNA病毒，病毒粒子 直径约27-40nm，基因组全长约7.5-7.7kb，分为 三个开放阅读框(Open Reading Frames, ORFs) ，两端是5和3非翻译区（Untranslated region, UTR），3末端有多聚腺苷酸尾（PolyA）4。 ORF1编码一个聚蛋白，翻译后被裂解为

6、与复制 相关的7个非结构蛋白（Non-structural polyprotein），其中包括RNA依赖的RNA聚合 酶（RNA dependent RNA polymerase, RdRp ）。 （二）基因分型 诺如病毒目前还不能体外培养，无法进行血清型 分型鉴定。根据基因特征，诺如病毒被分为6个基 因群（Genogroup，GI-GVI），GI和GII是引起 人类急性胃肠炎的两个主要基因群，GIV也可感 染人，但很少被检出。GIII、GV和GVI分别感染 牛、鼠和狗。根据衣壳蛋白区系统进化分析，GI 和GII进一步分为9个和22个基因型，除GII.11、 GII.18和GII.19基因型外

7、，其他可感染人。GIV分 为两个基因型，GIV.1感染人，GIV.2感染猫和狗 7,8。 （三）病毒变异 诺如病毒变异速度快，每隔2-3年即可出现 引起全球流行的新变异株。我国自2014年 冬季以来，暴发疫情大幅增加。 （四）理化特性 诺如病毒在0-60的温度范围内可存活 ，且能耐受pH2.7的环境室温下3小时、 20%乙醚418小时、普通饮用水中3.75- 6.25mg/L的氯离子浓度（游离氯0.5- 1.0mg/L）。但使用10 mg/L的高浓度氯离 子（处理污水采用的氯离子浓度）可灭活 诺如病毒，酒精和免冲洗洗手液没有灭活 效果。 （五）免疫保护与宿主易感性 一项志愿者人体试验研究表明，

8、诺如病毒 的免疫保护力可持续6-24个月，即使先前 感染过诺如病毒，同一个体仍可重复感染 同一毒株或不同毒株的诺如病毒。 部分人群即使暴露于大剂量诺如病毒仍不 会感染，这可能与先天宿主因素和后天获 得性免疫有关。 （六）病毒核酸排出规律 诺如病毒主要通过病人的粪便排出，也可 通过呕吐物排出。病人在潜伏期即可排出 诺如病毒，排毒高峰在发病后2-5天，持续 约2-3周，最长排毒期有报道超过56天，在 免疫抑制病人中更长。诺如病毒感染剂量 为18-2800个病毒粒子。 二、临床特征 （一）潜伏期 诺如病毒的潜伏期相对较短，通常12-48小 时。（范围约2-61小时）不同基因群的潜 伏期没有显著差异。

9、 （二）轻症病例临床表现 诺如病毒感染发病以轻症为主，最常见症 状是腹泻和呕吐，其次为恶心、腹痛、头 痛、发热、畏寒和肌肉酸痛等 诺如病毒感染病例的病程通常较短，症状 持续时间平均为2-3天。但高龄人群和伴有 基础性疾病患者恢复较慢。 （三）重症临床表现和相关危险因素 尽管诺如病毒感染主要表现为自限性疾病 ，但少数病例仍会发展成重症，甚至死亡 。 （四）隐性感染 根据已有文献报道，隐性感染的研究设计 包括志愿者人体试验、。50名志愿者人体 试验中，41人（82%）感染了诺如病毒， 其中32%表现为无症状感染。 有研究显示，诺如病毒流行季节的隐性感 染比例明显高于非流行季节 三、流行病学特征 （

10、一）疾病负担 目前，直接而准确评估诺如病毒疾病负担 还存在较大困难，主要原因在于：全球 绝大多数国家没有基于诺如病毒个案病例 的全国性监测系统；没有适用于临床的 敏感快速的检测方法；多数急性胃肠炎 病人没有就医，且就医病例中仅少量病人 采集了标本进行病原检测。 尽管如此，近些年来，诺如病毒引发的重 要公共卫生问题已越来越受到国际科学界 的关注。例如，2014年发表的一项系统综 述和分析，纳入了48个国家报道的175篇文 献，结果发现1/5的急性胃肠炎病例是由诺 如病毒感染引起，在社区病例、门诊和住 院病例中所占比例分别是24%、20%和 17% 我国的研究也发现，儿科门诊和住院病人 中诺如病毒

11、感染的比例与全球水平相似。 诺如病毒也是急性胃肠炎暴发疫情的主要 病原体。2012年以来，诺如病毒已成为我 国其他感染性腹泻病暴发的优势病原体， 自2014年冬季起，诺如病毒感染暴发疫情 大幅增加，显著高于历年水平，主要发生 在中、小学校。 （二）传播途径 诺如病毒传播途径包括人传人、经食物和 经水传播。 人传人可通过粪口途径（包括摄入粪便或 呕吐物产生的气溶胶）、或间接接触被排 泄物污染的环境而传播。 食源性传播是通过食用被诺如病毒污染的 食物进行传播，污染环节如餐饮从业人员 在备餐和供餐中污染食物，或食物在生产 、运输和分发过程中被含有诺如病毒的人 类排泄物或其它物质（如水等）所污染。 牡

12、蛎等贝类海产品和生食的蔬果类是引起 暴发的常见食品。 经水传播可由桶装水、市政供水、井水等 其他饮用水源被污染所致。一起暴发中可 能存在多种传播途径。例如，食物暴露引 起的点源暴发常会导致在一个机构或社区 内出现续发的人与人之间传播。 （三）季节性 诺如病毒具有明显的季节性，人们常把它 称为“冬季呕吐病”。 四、病例定义 （一）疑似病例 即急性胃肠炎病例，定义为24小时内出现排便3 次且有性状改变（呈稀水样便），和/或24小时内 出现呕吐2次者。 （二）临床诊断病例 在诺如病毒感染引起的聚集性或暴发疫情中，满 足疑似病例定义，且与实验室诊断病例有流行病 学关联的病例。 （三）实验室诊断病例 疑

13、似病例或临床诊断病例中，粪便、肛拭子或呕 吐物标本经诺如病毒核酸检测阳性，或ELISA抗 原检测阳性者。五、聚集性疫情和暴发判定标准五、聚集性疫情和暴发判定标准 （一）聚集性疫情：3天内，同一学校、托 幼机构、医疗机构、养老院、工厂、建筑 工地、游轮、社区/村庄等集体单位或场所 ，发生5例及以上有流行病学关联的诺如病 毒感染病例，其中至少2例是实验室诊断病 例。 （二）暴发性疫情：7天内，同一学校、托幼机构 、医疗机构、养老院、工厂、建筑工地、游轮、 社区/村庄等集体单位或场所，发生20例及以上有 流行病学关联的诺如病毒感染病例，其中至少2例 是实验室诊断病例。 （三）如不具备诺如病毒实验室检

14、测能力，或在 疫情发现早期，若符合以下卡普兰标准（Kaplan Criteria）的4项特征，可判定为疑似诺如病毒感 染聚集性疫情或暴发：一半以上患者出现呕吐 症状；平均潜伏期24-48小时；平均病程12- 60小时；排除细菌、寄生虫及其他病原感染。 卡普兰标准识别诺如病毒暴发的灵敏度为68%， 特异度99%58。六、疫情发现、核实与报告六、疫情发现、核实与报告 （一）学校、托幼机构、医疗机构、养老 院、工厂、建筑工地、游轮等集体单位或 场所发现急性胃肠炎聚集性疫情或暴发， 应立即以电话或传真的方式向属地县/区级 疾病预防控制中心报告。 （二）属地疾病预防控制中心接到疫情报 告后应及时开展调查

15、，根据疫情流行病学 、病例临床表现及实验室检测结果等对疫 情进行核实。 （三）凡实验室确诊的诺如病毒感染暴发 事件，应严格根据病例定义统计病例数， 包括以呕吐症状为主的病例。符合国家 突发公共卫生事件相关信息报告管理工作 规范（试行）报告标准的诺如病毒感染 暴发，属地疾病预防控制中心应通过突发 公共卫生事件管理信息系统进行相关信息 的报告。 七、疫情调查 聚集性疫情和暴发疫情的调查流程、调查内容相同，主要 包括疫情发生机构基本情况调查、现场流行病学调查、卫 生学调查和疫情终止评估，调查中涉及的标本采集和实验 室检测见“八、实验室检测”。 （一）基本情况 调查内容包括：疫情发生机构名称、类型（小

16、学、中学 等）、详细地址和定位信息（GPS经纬度）；人员分布 情况，疫情波及人数；疫情发生机构内部平面图，重点 关注如教学楼、宿舍、食堂、卫生间的地理位置和供水线 路分布等；供餐和饮用水信息：集体餐饮供应模式（食 堂、外卖、周围商业餐馆等）、生活用水和饮用水供应来 源和消毒情况；其他相关信息：近期天气异常（如长期 暴雨）或灾害（如内涝）情况，其它可能影响疫情的特殊 情况（如群体性活动、水电故障）等。 （二）流行病学调查 1.核实诊断 疾病预防控制中心现场调查组抵达现场后，应核实发病情 况、开展访谈和采集病例标本等。 核实发病情况。了解病例主要临床特征、诊治情况，查 阅病历记录和临床检验报告等，摘录和复制相关资料。 开展病例和关键人物访谈。病例访谈对