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1、急性肾损害和血液净化治疗泌尿系统 l肾脏l输尿管l膀胱l尿道 输尿 管膀胱尿道URETERCapsule CortexCortico-medullary junctionRenal veinRenal arteryMedullaKIDNEY肾脏的功能 排泄功能l清除废物 l清除多余的水分 l调节酸碱平衡 l调节电解质平衡 调节血压控制红细胞的生成(促红素)调节钙质的摄取(激活维生素D) 分泌功能急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)是指 由各种原因引起的急性肾功能损害，及由此所致 的血中氮质代谢产物积聚及水电解质、酸碱平衡 失调等一系列病理生理改变。 是临床常见而严重的病
2、征之一，还可能与其 他器官的功能障碍并存而构成多器官功能不全综 合征(MODS)。急性肾衰竭:定义 Definition of ARF急性肾衰竭（ARF）:概述l 肾小球滤过功能短时间内迅速下降，Ccr低于 正常的50%，血BUN，肌酐迅速升高， 或在 慢性肾功能衰竭的基础上出现Ccr较基础值急 剧下降15%。ARF的几个特点l往往合并其它脏器损害MODSl高并发症l高的死亡率（morbidity & mortality）l肾脏：可完全恢复功能l普通住院：5%lICU： 30%死亡率l第二次世界大战时其死亡率高达91%，l越南战争时期由于透析技术的应用，其死亡率降为 68%。l近年来单纯ARF
3、的死亡率为7%23%，l复杂性ARF（ICU中）的死亡率仍高达50%80%。lARF的死亡率取决于原发病的严重程度，以往的研究 表明，ARF的病因不同，其死亡率有明显差别，如缺 血性原因者死亡率为30%，而中毒性原因者死亡率仅 为10%。发病机制l既往发病机理研究的重点是肾缺血和（或）肾 毒性因素引起的肾小管损伤学说l近年来则主要是缺血再灌注、细胞代谢障碍以 及肾血流动力学变化引起的肾损伤学说和宿主 反应的基因多态性。GFR肾血流减少肾灌流压肾血管收缩血压CA、RAS、 PGE2肾缺血肾再灌注 损伤ARF病理生理病因与分类 l肾前性 肾血液灌注压力不足，不能维持正 常肾小球滤过率而引起少尿 。
4、早期阶段属于 功能性改变，肾本身尚无结构损害 l肾后性 双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全 性梗阻所致肾功能急剧下降 。早期解除梗阻 后肾功可恢复正常l肾性 各种原因引起的肾实质性急性损害， 急性肾小管坏死是其主要形式，约占34。 肾缺血和中毒是其主要病变 分类肾前性 ARF临床特点： l 具有导致肾脏缺血的明确病因（如脱水、失血、休克、 严重心力衰竭、严重肝功能衰竭或严重肾病综合征等）； l 病人尿量减少（不一定达到少尿），尿钠排泄减少（ 20mmol/L )，尿比重增高（ 1.020 ），尿渗透压增高（ 500mOsm/L ）； l SCr 及血清尿素氮（ BUN ）增高，且二者增高不成比 例
5、， BUN 增高更明显（当二者均以 mg/dl 做单位时， SCr:BUN 为 1: 10 ）；l 病人尿常规化验正常。 肾性急性肾衰竭ARF肾前性（3060%)肾性（2040%)肾后性（110%)肾小球肾炎间质性肾炎血管疾病肾小管坏死中毒沉着物缺血肾后性ARF病因l肾盂和输尿管肾内梗阻l石头l血凝块l乳头肌坏死脱落l恶性病变肾外梗阻l恶性肿瘤l后腹膜纤维化l结扎术l膀胱前列腺增生/肿瘤膀胱癌结石神经性膀胱l尿道狭窄包茎肾性ARF病因l闭塞性肾血管疾病动脉粥样硬化栓塞性/血栓性疾病壁间动脉瘤肾静脉血栓l肾小球及小血管疾病急性肾小球肾炎RPGS溶血性尿毒素综合征恶性高血压硬皮病妊娠肾病l间质疾病
6、急性间质性肾炎l感染，过敏，药物l小管疾病急性肾小管坏死l缺血l肾毒性抗菌素，抗肿瘤药物 环孢菌素，NSAIDs，造 影剂l色素尿肌红蛋白尿，血红蛋白尿急性小管内梗阻l结晶：尿酸，MTX，磺胺l管型：多发性骨髓瘤医源性急性肾衰竭 Hospital-acquired ARFl直接造成的原因l肾前性细胞外液容量不足血流动力学不稳定肾毒性物质严重感染l败血症等l造成的疾病手术晚期心血管疾病恶性肿瘤HIV感染多脏器衰竭器官移植后医源性急性肾衰竭尿量明显减少是肾功能受损最突出的表现 。 成人24小时尿量少于400ml称为少尿 (oliguria)， 尿量不足100ml称为无尿(anuria)。尿量少尿l
7、尿量7075mmHg （既往高血压或肾血管疾病，80mmHg）在扩容的基础上使用去甲肾上腺素提高肾脏灌注压肾前性ARF治疗l血管内血容量减少治疗目的：逆转造成肾灌注不足的原因l输血、等渗盐水或其他等渗液l葡萄糖，适于高血钠者第三间隙的丢失l总体细胞外液钠和水的增加，血管内血容量减少，需从细 胞外液中排除盐和水，但由于血容量减少，有进一步造成 肾前性ARF危险性l治疗目的：在注意细胞外液至血管内液体移动率相匹配情 况下，达到盐和水的清除，如利尿。肾前性ARF有效血容量减少的治疗心衰造成,需要减少后负荷和增加心输出量l使用利尿剂和超滤清除细胞外液过多水分l通过静脉扩张剂(如硝普钠)减少前负荷l通过
8、减少左室容量和舒张末压改善心功能l心肌收缩药直接刺激心肌lACEI和其他血管扩张剂减少前负荷ATN治疗 (一)少尿期治疗 q限制水分和电解质 q维持营养供给热量 q预防和治疗高血钾 q纠正酸中毒 q严格控制感染 q血液净化 血液透析，腹膜透析，超滤ATN治疗 (二)多尿期的治疗 原则：保持水、电解质平衡，增进营养，增加蛋白质的补充，增强体质，预防治疗感染，注意合并症的发生 药物治疗l速尿、多巴胺、 lN-乙酰半胱氨酸（抗氧化剂）、l茶碱类（对抗腺苷，扩张肾血管）、 l抗炎性介质（脓毒症和器官移植）或/和抗ICAM抗体（对缺血性损伤未 证明其有效性）、l钙拮抗剂、l利钠肽（心房利钠肽）、l生长因
9、子（胰岛素样、内皮细胞、肝细胞）、l内皮素受体拮抗剂、腺苷受体拮抗剂（甘氨酸茶碱）、l甲状腺素、l氧自由基清除剂、l血栓素受体拮抗剂、l血小板活化因子抑制剂等。l心房利钠肽及重组人胰岛素样生长因子护理少尿每小时尿量 尿液物理性状 尿比重或尿渗透压 尿常规血压要求维持平均动脉压（ MAP） 80mmHg，若 MAP为67mmHg，则GFR 下降33%，维持MAP可增 加肾灌注和血流量。 Cr，BUN 是最常用判断肾功能的指标 敏感性差，通常肾小球滤过率 下降50%以上才会增高 受多种因素影响：营养状况、 肌肉损伤、消化道出血、激素 治疗等 增高水平较绝对值更敏感护理体液过多 【主要表现】非感染性
10、的心率快、高血压 全身凹陷性水肿，皮肤变薄发亮，皮下积水胸水或腹水气促，不能平卧中心静脉压及心脏内压力增高。【护理目标】维持正常液体量皮下水肿消退【护理措施】限制摄入：水：前一日尿量再加500ml24小时补液量显性失水不显性失水不显性失水：每日呼吸400500m 皮肤：300400ml钠：每日不超过3g钾：尿少者严格限制钾的摄入记录24h出入水量。体重增加88.4umolL/d；血钾增长 1mmolL/d； 血肌酐442umolL，血钾6.5mmolL。lK6.5l容量过多l严重代谢性酸中毒l尿毒症性心包炎l药物过量急症血液透析适应症血液透析禁忌症l休克l急性心肌梗死l不稳定型心绞痛l活动性出
11、血血液透析并发症及处理急性间歇性血液透析 透析间低血压l危害减少溶质清除，减少透析效果，进一步影响肾灌注，促进ATNl原因透析中超滤过多原有低血容量体液清除与再充盈（间质及细胞内进入静脉）不匹配病人代偿机制受损（微血管病，血管扩张剂）急性间歇性血液透析 透析间低血压l促成因素ATN同时存在严重感染败血症低蛋白血症营养不良大量第三间隙容量丢失l处理停止透析改变体位输入盐水250500ml血液滤过l血液滤过（HF）模仿正常人肾小球滤过和 肾小管重吸收原理，以对流方式清除体内 过多的水分和尿毒症毒素。与血液透析相 比，血液滤过具有对血液动力学影响小， 中分子物质清除率高等优点。持续超滤l1. 连续性
12、动-静脉（静脉-静脉）血液滤过l2. 连续性动-静脉（静脉-静脉）血液透析l3.连续性动-静脉（静脉-静脉）血液透析滤过l4. 连续高流量透析l5. 高容量血液滤过（HVHF）l6. 血浆滤过吸附（CPFA） 几种连续性血液净化方式CHDF模式图CVVH模式图SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHDCAVHDFCVVHDF溶质清除原理少量对流对流对流弥散 少量对流弥散 少量对流弥散 对流 弥散 对流血管通路静静动静静静动静静静动静静静泵驱动有无有无有无有超滤率(ml/h) 1006001000300300600800透析液流量(ml/h) 0001000100010001000置换量(L/
13、d) 01221.64.84.81216.8尿素清除率(ml/min) 弥散0001416141618201820对流 2571015172525101013各种CBP技术的主要特征1 1、血流动力学稳定、血流动力学稳定 2 2、纠正酸碱紊乱、纠正酸碱紊乱3 3、溶质清除率高、溶质清除率高4 4、营养支持、营养支持5 5、清除炎性介质、清除炎性介质 连续性血液净化治疗（连续性血液净化治疗（CBPCBP）的特点）的特点持续肾脏替代治疗（CRRT）l定义：每天持续24h或接近24h的一种连续性血液净化疗 法替代肾功能l适用于血流动力学不稳定者、高分解代谢、需大量补液者lContinuous blo
14、od purification, CBPl每日透析l持续性血液滤过或血液透析滤过CAVH，CAVHD，CAVHDF可清除炎症介质持续肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT)l低血压患者：缓慢、温和、耐受性好l在较长的时间内，清除大量的水和废物l血流动力学不稳定患者耐受性好CRRT的剂量和强度低容量的血液滤过（low-volume hemofiltration, LVHF） 替代肾脏的剂量35ml/kg/h50ml/kg/h高容量血液滤过（high-volume hemofiltration, HVHF）治疗脓毒血症的剂量50ml/kg
15、/h以上主要应用范围l重症急性肾功能衰竭l重症肾病综合征l全身炎症反应综合征l多器官功能障碍综合征l成人呼吸窘迫综合征l急性坏死性胰腺炎 CRRT + 胸腔、腹腔灌洗l急性慢性心力衰竭l肝性脑病、人工肝-血液灌流l人工肝支持系统（CRRT技术、血浆置换、吸附装置）l药物或毒物中毒l治疗和预防液体超载（心脏手术、创伤、烧伤）l其他：乳酸性酸中毒、急性溶血、高热、中暑 病人的护理l透析前的护理l透析设备的准备l透析药品的准备l病人的准备l透析中的护理l透析后的护理血液净化中的护理l（1)严格执行无菌操作，防止感染，密切观察病情变 化，按时测血压、脉搏、呼吸并记录，同时记录血流 量、透析负压及静脉压
16、数据。l(2)观察滤器器及管路有无凝血、漏血，穿刺部位有无 渗血，穿刺针脱落。l(3)透析结束回血时，用生理盐水回血，禁止打开气泡 监测夹，严防空气进入体内。l(4)无肝素透析者，予100200 ml生理盐水冲洗管路 ，观察管路有无凝血现象，如果凝血严重，需立即结 束透析。血液净化中的护理 血流动力学l重症患者RRT过程中易发生血流动力学不稳定，特别 是IHD治疗时发生率更高。CRRT过程中，平均动脉压 (MAP)和全身血管阻力可逐渐升高，同时也允许第三 间隙的液体缓慢转移回血液循环，从而保持正常的前 负荷。重症患者常伴有体液潴留而需负水平衡，但是 在负水平衡开始过程中必需密切监测血流动力学，防 止引发医源性有效容
