重症肺炎讲课

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1、重症肺炎的诊治重症肺炎界定标准肺炎严重性的评估重症肺炎抗感染治疗若干问题重症肺炎 重症肺炎是严重脓毒症之一种类型重症肺炎是严重脓毒症之一种类型, ,病死病死 率高。率高。 重症肺炎是发生重症肺炎是发生ARDSARDS的危险因素，其的危险因素，其 ARDSARDS的发生率约的发生率约1212。 与一般肺炎抗生素使用策略不同。与一般肺炎抗生素使用策略不同。 诊断与治疗均困难。诊断与治疗均困难。重症肺炎类型n社区获得性(CAP)n医院获得性(HAP) 呼吸机相关肺炎(VAP) 医疗护理相关性肺炎（HCAP） 免疫抑制宿主肺炎 其它：重危患者肺炎重症肺炎定界标准重症肺炎定界标准n肺炎病变范围n对器官功

2、能的影响n影响预后的危险因素？重症社区肺炎诊断标 准 （IDSA/ATS ）次要标准：3条n呼吸30次/分nPaO2/FiO2 250n多肺叶浸润n意识障碍 n尿毒症UN20mg/dLn血WBC 11109/L11109/L ，且杆状核细细胞50%PaO2/FiO2 (氧合指数)240 或ARDS240，且ARDS气管吸出物细细菌 培养1种或无1种1种且革兰兰染色也能发发 现现相同细细菌1种以上CPIS 6，则高度怀疑存在HAP或VAPClinical Pulmonary Infection Score (CPIS)重症HAP诊断标准(ATS) 与CAP标准相同，但呼吸频率改为需要入 住ICU

3、 （1995年） ATS/IDSA 2005年HAP指南未强调重症HAP ，而强调MDR！MDR危险因素 先前90d内接受过抗菌药物 本次住院5d 居住在护理院或扩大护理机构 社区或特殊医院病房中存在高频率耐 药 最近90d内住院2次 家庭静脉治疗（包括抗菌素药物） 家庭成员携带MDR病原体 家庭伤口护理 30d内慢性透析治疗 免疫抑制性疾病和/或治疗重症HAP诊断标准(中国 ) 晚发性发病晚发性发病（入院（入院55天、机械通气天、机械通气44天）天） 存在高危因素者存在高危因素者医院获得性肺炎病原 菌 早期早期中期中期晚期晚期1 3 5 10 15 201 3 5 10 15 20链球菌链球

4、菌 流感杆菌流感杆菌 金葡菌金葡菌 MRSAMRSA肠杆菌肠杆菌肺克，大肠肺克，大肠绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数医院获得性肺炎危险因 素1.宿主因素：n老年人n慢性肺部疾病或其它 基础疾病n恶性肿瘤、免疫受损n昏迷、吸入2.医源性因素：n长期住ICU、人工气道和机械 通气n长期经鼻留置胃管、胸腹部手 术n长期抗生素治疗n使用糖皮质激素、免疫抑制剂n使用H2受体阻滞剂和制酸剂呼吸机相关肺炎(VAP ) ( Ventilator-associated Pneumonia)n气管插管或开始机械通气48小时以后发生 n是ICU中最常见的感染，感染率为

5、6-52%n呼吸道插管病人发生率比无插管病人高6-21倍n气管插管和机械通气后发生肺炎的危险性每天增加1-3%n死亡率比非VAP病人高10倍重症VAP诊断标 准主要标标准次要标标准1.意识识障碍2.感染性休克3.肾肾功能损损害：尿量50%1.高热热(39) 或体温不升(36 )2.周围围血白细细胞11109/l或带带状核 粒细细胞0.5109/l3.X线线上肺部浸润润累及多叶或双侧侧4.收缩压缩压 2分：高死亡率（19%） 考虑重症CAP患者，给予住院治疗0 或 1分2分3 +分下述任何项目： Confusion 意识障碍* Urea 血尿素氮 7 mmol/l Respiratory Rat

6、e 呼吸频率 30/min Blood pressure 血压（收缩压130 分）II 级 （70 分）对下述项目评分： 人口统计变异值 合并疾病情况 医生观察结果 实验室及X线检查结 果患者年龄 50 岁吗？患者是否合并有下述疾病： 肿瘤；充血性心力衰竭；脑血管疾病； 肾脏疾病；肝脏疾病患者是否伴有下述异常情况： 精神状态改变；脉搏 125/分；呼吸频 率 30次/分；收缩压 125/min+10Pneumonia Patient Outcomes Research Pneumonia Patient Outcomes Research Team(PORT)Team(PORT)的队列研究即的

7、队列研究即PSIPSIl-组：记分（3）因素记分 4.实验室和X线所见PH50 岁呼吸频率25次/分30次/分年龄50 岁PaO236第一时间对抗感染第一时间对抗感染迅速检测 有条件时. 革兰氏染色! 开始给予足够广谱的抗生素 (1小时内?) TillouTillou A et al. Am A et al. Am SurgSurg 2004;70:841-4 2004;70:841-4采集标本 包括必要时的侵入性 步骤 (BAL)34抗感染起始治疗（经验性治疗）时如何正确选择抗菌药正确选择抗菌药物？物？n3个国家的920例患者（以色列，德国，意大利 ）n319例存在不合理用药n30天所有原因

8、病死率20%（不合理） vs. 11%（ 合理）nOdds ratio 1.58 95%CI 0.99-2.54 p=.058Fraser et al. Am J Med 2006;119:970-6恰当治疗疗 N = 82不恰当治疗疗 N = 69重症CAP经验性治疗(2007 CAP指 南)Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007CAP 住院治疗ICU无假单胞菌感染风险者对-内酰胺类 不过敏者对-内酰 胺类过敏者-内酰胺类 + 新大环内酯类或 呼吸氟喹诺酮类* 治疗方案选择依赖于近期抗生素治疗的性质 (Moxi, Levo 750)呼吸氟喹诺酮类 +

9、氨曲南有假单胞菌属感染风险者对-内酰胺类 不过敏者对-内酰 胺类过敏者抗假单胞菌的,抗肺炎球菌的 -内酰胺/青霉烯类 + 环丙沙星/左氧氟沙星 750 或 抗假单胞菌，抗肺炎球菌 -内 酰胺/青霉烯类 + 氨基糖甙类 + 阿齐霉素氨曲南 + 呼吸氟喹诺酮类 + 氨基糖甙类是否应该覆盖非典型病原体3.2 天 3.7 天7.1 天7.0 % 11.1 %3.8 % 6.4 %6.1 天P 0.001P 0.01P 0.01P = 0.05覆盖非典型病原体的治疗可缩短患者达到临床稳定的时间、LOS，降低总 死亡率和CAP相关死亡率Arnold FW, et al, AJRCCM 2007; 175:

10、1086-93HAP或VAP初期经验性抗生素 治疗 （早发、无MDR危险因素）， 可能的病原体 推荐的抗生素 肺炎链链球菌头孢头孢 曲松，或 流感嗜血杆菌左氧，莫西，环环丙，或 MSSA 氨苄苄西林/舒巴坦 ，或 抗生素敏感肠肠杆菌科欧他培南大肠肠埃希菌肺炎克雷白杆菌变变形菌属沙雷氏菌属 ATS2005HAP、VAP、HCAP初期经验性 治疗（晚发、MDR危险因素） 可能的病原体 推荐的抗生素 上述病原体 抗假单孢单孢 菌头孢类头孢类 ，或 MDR病原体 抗假单孢单孢 菌碳青霉烯类烯类 ，或 绿脓绿脓 杆菌 -内酰酰胺类类/酶抑制剂剂，联联合 肺炎克雷白菌ESBL+ 抗假单孢单孢 菌氟喹诺酮类

11、喹诺酮类 ，或不动动杆菌 氨基糖甙类甙类 ，联联合（必要时时）MRSA 利奈唑唑胺或万古霉素 嗜肺军团军团 菌 41耐药性监测对起始抗菌药起始抗菌药物选择有意义物选择有意义了解耐药谱并作为依据选择抗菌药物根据病原菌和耐药信息进行针对性抗菌治疗=基于监测基础上的恰当治疗=根据微生物学诊断充分治疗(短期/降阶梯)旧观观念新观观念初始选用青霉素正确的初始治疗，然后 降阶梯治疗小剂量高性价比重拳猛击低剂量=更少的副反应低给药剂 量 耐药长疗程2周很少超过7天恶化 痊愈重症感染抗菌治疗新策 略Go Hard Go Home重症肺炎抗生素治疗的几点建议 1.如果病人可能是由MDR致病菌感染引起的肺炎应使用

12、联合治疗，但没有资料显示较单一抗菌治疗更为优越。2.如果对病人使用了包含氨基糖苷类在内的联合治疗，在有良好临床反应的病人中使用5-7天可以考虑停用氨基糖苷类。3.单一抗生素治疗可用于非耐药菌引起的重症HAP和VAP, 存在耐药菌感染风险的病人初始治疗应采用联合方式直到获得下呼吸道培养结果并确认单一抗生素可以安全使用。4.确诊为铜绿假单胞菌肺炎时，建议使用联合治疗，联合治疗更可能避免不合适的和无效的治疗。5.确诊为不动杆菌属肺炎时，最具活性的抗生素制剂是碳青霉烯类，舒巴坦、多粘菌素E，没有资料显示使用联合治疗可以改善临床转归。6.如果分离出ESBL+肠杆菌属，单用第三代头孢菌素治疗应尽力避免，最

13、具活性的制剂是碳青霉烯类。 经验性抗菌治疗时应注意： “广覆盖”不是“大包抄”；诊断始终是第一位的，与其在抗生素上“做文章”毋宁在诊断上“下功夫”！强调全局观念、整体策略，药物使用积极充分而又有节制和留有余地，有序不乱。特殊考虑的几个问 题抗真菌预防和治疗1.HSCT、肝脏和心肺移植围术期抗菌药物预防应包括抗真菌药物； 2.应用碳青霉烯类，如患者没有粒减（缺）等特别危险因素，不主张联合抗真菌药物预防性应用； 3.经验性抗真菌治疗：具有明确的危险因素广谱抗细菌药物治疗无效，特别是已调整治疗1次最好有影像学提示征象（多发片状浸润或结节，伴坏死或晕影） 4.抗真菌治疗时原则上应停用抗生素，至少应尽可

14、能减 少。抗病毒治疗1. ICH肺部间质性炎症，应考虑CMV，可使用更昔洛韦；2. 流行病学提示有流行趋势或流行（如流感、麻疹）病毒所致HAP可见于儿童医院或儿科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70。流感应使用奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦 （Zanamir） ，或金刚烷（乙）胺；3. 总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物，一般情况下经验性抗微生物治疗不需要加用抗病毒药物。抗结核治疗1.影像学仍有重要参考意义，需要经验；2.ICH或其他器官结核病史患者应更多想到结核可 能；3.一般说经验性治疗不需覆盖。抗肺孢子菌治疗仅在ICH通常抗菌治疗无效才需考虑，在移植患者特别

15、要参考发病时间等因素。n激素的应用问题PCP能降低病死率，普遍认同。SARS有效，关键是掌握合理。其他不能肯定，但可试用：血流动力学不稳 者；合并COPD特别有支气管痉挛者； 大面积渗出性病变合并顽固性低氧血症 者；怀疑病毒感染者。n方法： 倾向于小、中剂量、早期、短程。纤维化倾向明显及某些特别衰竭可能存在慢性肾上腺皮质功能不全者可以较长疗程经验性抗菌治疗的调整抗生素治疗新策略n最初经验性抗菌治疗的“猛击”策略 1. 在获得培养结果之前，早期给予广谱抗生素联合治疗，并要求覆盖所有可能的致病菌。 2. 一旦获得细菌学诊断，这种超广普治疗方案应立即改用有针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗。n抗生素应用干预策略n抗生素序贯疗法 抗菌治疗后评价和处理n初始治疗后48-72小时应对病情和诊断进行评价1.治疗有效：体温下降，呼吸道症状也 可有改善。白细