骨科常见并发症

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1、骨科常见并发症骨二病区 潘 文2016年2月19日骨科病人不同 于其它科病人，由 于创伤、多发骨折 、复合伤、截瘫病 人，加之老年病人 股骨颈、粗隆间骨 折，因疼痛原因限 制，给骨科基础护 理工作带来一定难 度，易发生并发症 。骨科常见并发症有：应激性溃疡脂肪栓塞综合症泌尿系感染坠积性肺炎压疮下肢深静脉血栓形成一一 应激性溃疡应激性溃疡n应激性溃疡是一种骨折患 者术后早期较为常见的并 发症，临床表现较轻者可 出现呕血、黑便，临床症 状较重者可因失血性休克 而危及生命。因此骨折患 者术后并发应激性溃疡不 容忽视，有效预防应激性 溃疡发生，积极控制消化 道出血对控制病情，改善 患者预后有重要意义。

2、病因病因n n（1 1）应激性溃疡发生于严重的外伤，创伤后机体）应激性溃疡发生于严重的外伤，创伤后机体 处于休克、缺氧、低血容量的状态下，在神经处于休克、缺氧、低血容量的状态下，在神经- -内内 分泌系统的作用下，血液重新分配分泌系统的作用下，血液重新分配; ;优先供应心脑优先供应心脑 等所谓的等所谓的“ “生命器官生命器官” ”，而使胃肠等内脏器官处于，而使胃肠等内脏器官处于 缺氧状态，从而破坏了胃粘膜屏蔽功能。缺氧状态，从而破坏了胃粘膜屏蔽功能。n n（2 2）创伤后由于精神刺激和服用对胃粘膜有刺激）创伤后由于精神刺激和服用对胃粘膜有刺激 的药物及食物，使胃粘膜血液循环障碍，胃肠道的药物及

3、食物，使胃粘膜血液循环障碍，胃肠道 分泌异常，胃粘膜受损而发生溃疡。分泌异常，胃粘膜受损而发生溃疡。n n（3 3）创伤造成的疼痛，局部出血作用于中枢神经）创伤造成的疼痛，局部出血作用于中枢神经 系统，使肾上腺素分泌增加，组织胺释放增多，系统，使肾上腺素分泌增加，组织胺释放增多， 刺激胃酸和胃蛋白酶分泌亢进，二者作用于粘膜刺激胃酸和胃蛋白酶分泌亢进，二者作用于粘膜 而出现胃肠道粘膜糜烂、坏死、甚至穿孔。而出现胃肠道粘膜糜烂、坏死、甚至穿孔。预防和护理预防和护理n n1.1.询问病史询问病史详细询问病史是预防该并发症的关键之一。在积极治详细询问病史是预防该并发症的关键之一。在积极治 疗原发病的同

4、时，注意保护胃粘膜。对胃粘膜有刺激作用疗原发病的同时，注意保护胃粘膜。对胃粘膜有刺激作用 的活血化瘀类药物应慎用或禁用，避免诱发因素。的活血化瘀类药物应慎用或禁用，避免诱发因素。n n2.2.严密观察病情严密观察病情新入院病人除常规观察生命体征的变化和骨折部位的新入院病人除常规观察生命体征的变化和骨折部位的 血循环外，还要观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛的情况血循环外，还要观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛的情况 。严密观察呕吐物及排泄物的量、色、质，定期做大便潜。严密观察呕吐物及排泄物的量、色、质，定期做大便潜 血试验，以便及早发现病情及时处理，以防范于未然。血试验，以便及早发现病情及时处理，以防

5、范于未然。n n3.3.采取有效的止痛措施采取有效的止痛措施疼痛是骨折病人的主要症状，往往表现为烦躁、恐惧疼痛是骨折病人的主要症状，往往表现为烦躁、恐惧 的心理。因此，应针对病因施护。及时手法复位，矫正畸的心理。因此，应针对病因施护。及时手法复位，矫正畸 形，敷以具有活血通络止痛的中草药：认真检查牵引位置形，敷以具有活血通络止痛的中草药：认真检查牵引位置 及伤肢放置是否正确、石膏托外固定及夹板外固定的松紧及伤肢放置是否正确、石膏托外固定及夹板外固定的松紧 度是不是适宜，避免因位置不当影响血运而致疼痛。必要度是不是适宜，避免因位置不当影响血运而致疼痛。必要 时可肌注杜冷丁。时可肌注杜冷丁。4.4

6、.做好心理护理做好心理护理骨折病人早期由于局部肿胀，伤肢功能障碍骨折病人早期由于局部肿胀，伤肢功能障碍 ，担心骨折整复不好，终生残疾而丧失劳动力。，担心骨折整复不好，终生残疾而丧失劳动力。 为此，应做好解释工作，多开导，并采用病房患为此，应做好解释工作，多开导，并采用病房患 者的现身说法解除其思想顾虑，保持心情愉悦。者的现身说法解除其思想顾虑，保持心情愉悦。 5.5.合理的膳食是避免该并发症的重要环节合理的膳食是避免该并发症的重要环节骨折筋伤，气滞血瘀，气血运行不畅，乃至骨折筋伤，气滞血瘀，气血运行不畅，乃至 脾胃功能闭阻，故骨折早期饮食以清淡易消化的脾胃功能闭阻，故骨折早期饮食以清淡易消化的

7、 半流质和软食为主，忌酸冷、油腻之品，更不能半流质和软食为主，忌酸冷、油腻之品，更不能 暴饮暴食。暴饮暴食。总之，在骨科创伤应激性溃疡的发生率总之，在骨科创伤应激性溃疡的发生率 虽少见，但一旦发生可导致严重的后果。虽少见，但一旦发生可导致严重的后果。 因此，在护理工作中护士应高度重视，做因此，在护理工作中护士应高度重视，做 好预见性护理，做到早预防、勤观察、早好预见性护理，做到早预防、勤观察、早 处理，是防止该并发症发生的关键。处理，是防止该并发症发生的关键。二 脂肪栓塞综合症（二 脂肪栓塞综合症（FES)FES)n n（一）定义：（一）定义：脂肪栓塞综合征（脂肪栓塞综合征（FESFES ）是

8、指骨盆或长骨骨折后）是指骨盆或长骨骨折后 242448h48h出现呼吸困难、出现呼吸困难、 意识障碍和瘀点。很少发意识障碍和瘀点。很少发 生于上肢骨折病人，本症生于上肢骨折病人，本症 发病突然，进展迅速，病发病突然，进展迅速，病 情严重，死亡率可高达情严重，死亡率可高达 。儿童发生。儿童发生 率仅为成人的率仅为成人的1%1%。随着骨。随着骨 折积极的开放手术治疗，折积极的开放手术治疗， 其发生率有大幅度下降。其发生率有大幅度下降。 但但FESFES仍然是创伤骨折后仍然是创伤骨折后 威胁病人生命的严重并发威胁病人生命的严重并发 症。症。 （二）发病机制（二）发病机制脂肪栓塞上由于脂肪栓子进入血流

9、阻脂肪栓塞上由于脂肪栓子进入血流阻 塞小血管，尤其是阻塞肺内毛细血管使机塞小血管，尤其是阻塞肺内毛细血管使机 体发生一系列病理生理改变。有机械性学体发生一系列病理生理改变。有机械性学 说和化学性学说两种。说和化学性学说两种。脂肪栓塞综合征临床表现差异很大，Sevitt将其 分为三种类型，即暴发型、完全型（典型症状群）和 不完全型（部分症状群，亚临床型）。不完全型按病 变部位又可分纯肺型、纯脑型、兼有肺型和脑型两种 症状者，其中以纯脑型最少见。 （三）临床表现（三）临床表现（三）临床表现1.发生时间：一般在创伤后1-6天，尤以伤后12-48h 为多。2.肺功能不全：有典型的临床过程 ，经复苏治疗

10、， 伤员全身情况逐渐好转，但在第二天后第三天突然 出现面色苍白、心动过速（可至120-140次/分）、 呼吸急促（30-40次/分）、体温升高（多在38C） 。肺部听诊可闻及湿啰音，呼吸困难症状逐渐加重 。3.神经症状呈现多样化：约有1/3肺栓塞者可发生 脑脂肪栓塞，轻者有头痛、烦躁；重者谵语、嗜 睡、偏瘫、甚至昏迷。4.皮肤粘膜出血点或瘀斑：大约50%的栓塞者可发 生皮肤出血点，多分布于前胸、腋窝、颈部等， 结膜和眼底也可出现出血点。5.辅助检查：典型者胸部X线示“暴风雪”样弥漫性 大片浸润阴影，化验检查血红蛋白下降，无明显 原因的急性、进行性贫血。诊断诊断n n主要标准：主要标准：n n1

11、.1.皮下出血皮下出血可在伤后可在伤后2 23 3天左右，双肩前部、锁骨上部、前胸部、腹部等皮肤疏松天左右，双肩前部、锁骨上部、前胸部、腹部等皮肤疏松 部位出现，也可见于结膜或眼底，伤后部位出现，也可见于结膜或眼底，伤后1 12 2天可成批出现，迅速消失，可天可成批出现，迅速消失，可 反复发生。因此，对骨折病人入院数天内应注意检查。反复发生。因此，对骨折病人入院数天内应注意检查。n n2.2.呼吸系统症状呼吸系统症状主要症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰（经常有血性），但湿性啰音不是主要症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰（经常有血性），但湿性啰音不是 特有症状。典型肺部特有症状。典型肺部X X线可见全肺出现线

12、可见全肺出现“暴风雪暴风雪”状阴影，并常有右心负荷状阴影，并常有右心负荷 量增加的影像。但这种阴影不一定都能发现，而且如无继发感染，可以很量增加的影像。但这种阴影不一定都能发现，而且如无继发感染，可以很 快消失。因此，对可疑病例，可用轻便快消失。因此，对可疑病例，可用轻便X X线机反复检查。线机反复检查。n n3.3.脑症状脑症状主要表现为头痛、不安、失眠、兴奋、谵妄、错乱、昏睡、昏迷、痉主要表现为头痛、不安、失眠、兴奋、谵妄、错乱、昏睡、昏迷、痉 挛、尿失禁等症状。虽很少出现局灶性症状，但偶然可有斜视、瞳孔不等挛、尿失禁等症状。虽很少出现局灶性症状，但偶然可有斜视、瞳孔不等 大及尿崩症等，因

13、此，当有些骨折病例出现难以解释的脑症状时，应怀疑大及尿崩症等，因此，当有些骨折病例出现难以解释的脑症状时，应怀疑 脂肪栓塞。脂肪栓塞。治疗治疗n n到目前为止，尚没有一种能溶解脂肪栓子解除脂栓的药物。对有脂栓征病人到目前为止，尚没有一种能溶解脂肪栓子解除脂栓的药物。对有脂栓征病人 所采取的种种措施，均为对症处理和支持疗法，旨在防止脂栓的进一步加重所采取的种种措施，均为对症处理和支持疗法，旨在防止脂栓的进一步加重 ，纠正脂栓征的缺氧和酸中毒，防止和减轻重要器官的功能损害，促进受累，纠正脂栓征的缺氧和酸中毒，防止和减轻重要器官的功能损害，促进受累 器官的功能恢复。脂栓征如能早期诊断，处理得当，可以

14、降低病死率和病残器官的功能恢复。脂栓征如能早期诊断，处理得当，可以降低病死率和病残 率。率。n n1.1.纠正休克纠正休克补充有效循环血容量休克可诱发和加重脂栓征的发生和发展，必须尽早补充有效循环血容量休克可诱发和加重脂栓征的发生和发展，必须尽早 纠正。在休克没有完全纠正之前，应妥善固定骨折的伤肢，切忌进行骨折的纠正。在休克没有完全纠正之前，应妥善固定骨折的伤肢，切忌进行骨折的 整复。否则不但会加重休克，而且将诱发或加重脂栓征的发生。在输液和输整复。否则不但会加重休克，而且将诱发或加重脂栓征的发生。在输液和输 血的质和量上，须时刻注意避免引起肺水肿的发生，应在血流动力学稳定后血的质和量上，须时

15、刻注意避免引起肺水肿的发生，应在血流动力学稳定后 ，早期达到出入时的平衡。，早期达到出入时的平衡。n n2.2.呼吸支持呼吸支持轻症者有自然痊愈倾向，而肺部病变明显的病人，经适当呼吸支持，绝轻症者有自然痊愈倾向，而肺部病变明显的病人，经适当呼吸支持，绝 大多数可自愈。因此，呼吸支持是基本的治疗措施。一般轻症者，可以鼻管大多数可自愈。因此，呼吸支持是基本的治疗措施。一般轻症者，可以鼻管 或面罩给氧，使动脉血氧分压维持在或面罩给氧，使动脉血氧分压维持在707080mmHg80mmHg（9.39.310.6kPa10.6kPa）以上即可）以上即可 。创伤后。创伤后3 35 5天内应定时血气分析和胸部

16、天内应定时血气分析和胸部X X线检查。对重症病人，应迅速建线检查。对重症病人，应迅速建 立通畅的气道，短期呼吸支持者可先行气管内插管，长期者应作气管切开。立通畅的气道，短期呼吸支持者可先行气管内插管，长期者应作气管切开。 一般供氧措施若不能纠正低氧血症状态，应作呼吸机辅助呼吸。一般供氧措施若不能纠正低氧血症状态，应作呼吸机辅助呼吸。n n3.3.减轻脑损害减轻脑损害由于脑细胞对缺氧最敏感，因此脑功能的保护十分重要。对有因脑缺氧由于脑细胞对缺氧最敏感，因此脑功能的保护十分重要。对有因脑缺氧 而昏迷的病人，应作头部降温，最好用冰袋或冰帽，高热病人尤应如此。头而昏迷的病人，应作头部降温，最好用冰袋或冰帽，高热病人尤应如此。头 部降温可以大大降低脑组织的新陈代谢，从而相应减轻脑缺氧状态和脑细胞部降温可以大大降低脑组织的新陈代谢，从而相应减轻脑缺氧状态和脑细胞 损害。脱水有利于减轻脑水肿，改善颅内高压状态和脑部的血液循环。有条损害。脱水有利于减轻脑水肿，改善颅内高压状态和脑部的血液循环。有条 件的病人可用高压氧