内科学消化性溃疡

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1、消化性溃疡 peptic ulcer消化性溃疡 指发生在胃和十二指肠的慢 性溃疡。 包括：胃溃疡（GU）和十二指 肠溃疡（DU）。亦可发生在与酸性胃液相 接触的其他部位，包括食道、胃肠吻合术 吻合口及其附近肠袢。因与胃酸/胃蛋白酶 的消化作用有关而得名。按消化性溃疡 发生的部位不 同又可分为:贲门溃疡、胃 底溃疡、胃体 溃疡、胃角溃 疡、胃窦溃疡 、幽门管溃疡 、十二指肠球 部溃疡、十二 指肠降段溃疡 。 流行病学消化性溃疡是人类的常见病，呈世 界性分布，DU好发于青壮年，GU的发 病年龄较迟，平均晚十年，消化性溃疡 的发作有季节性，秋冬和冬春之交远比 夏季常见。 男:女=3.98.5:1；D

2、U:GU= 3:1 病因及发病机理GU和DU在发病机理上有所不同，基于 二者主要发病机制相似，故往往放在一 起阐述。胃及十二指肠损害因素粘膜保护 因素失调（天平学说）正常情况：保护因素损害因素溃疡发生：损害因素保护因素GU主要是防御因素减弱DU损害因素增强胃、十二指肠黏膜的防御和修复机制1. 粘液-粘膜屏障 粘液、HCO-32. 胃及十二指肠粘膜血液供应 3. 粘膜细胞的更新能力 4. 胃及十二指肠的节律运动 5. 胃肠道激素，如前列腺素 6. 重碳酸盐7. 粘膜血流8. 表皮生长因子（EGF）侵袭因素 近年研究明确：Hp和NSAID 是损害胃十二指肠黏膜屏障致溃疡的最 常见病因。1Hp（He

3、licobacter pylori）感染 证据： Hp在DU中有很高的检出率： DU90-100%,GU70%以上； 抗 Hp感染的治疗可以使溃疡得以愈合； Hp的存在可以使溃疡延迟不愈 根除 Hp可以明显降低溃疡复发率，使溃疡得 以痊愈。 卡罗林斯卡医学院在瑞典首都斯德哥尔摩举行新闻发布 会，将2005年诺贝尔生理学或医学奖授予澳大利亚科 学家巴里马歇尔和罗宾沃伦，以表彰他们发现了导致 胃炎和胃溃疡的细菌。他们将分享1000万瑞典克朗（ 约合130万美元）的奖金。 Hp是G- 杆菌，呈 “S”型或“L”型， 长1.5-5.0m，宽 0.3-1.0m，电镜 下可见菌体表面 光滑，一端有2-6

4、条带鞘鞭毛，鞭 毛顶端膨大呈球 形，Hp依靠鞭毛 运动。因其粘附 特性而定植于胃 粘膜小凹及其临 近表面上皮而繁 衍（见右图）。 Hp产生多种致病因子， 尿素酶能水解尿素，放出氨（NH3） ，直接对胃粘膜造成损伤，Hp在其产生的“氨云” 之中而免受胃酸 ，胃蛋白酶的侵袭，在很低的pH环境中得以生存。Hp产生的空 泡细胞毒素（ VacA）以及细胞毒素相关蛋白（ CagA）是Hp的 重要致病因子。2. 胃酸胃蛋白酶分泌增加 胃酸起主导作 用；胃酸分泌增多的原因： 壁细胞（parietal cell）数量增多，DU 高于正常人1倍： 壁细胞对刺激物质的敏感性增强 胃酸分泌的正常反馈抑制减弱或缺陷 迷

5、走神经张力增高，使胃酸分泌增加Pu的最终形成是胃酸/胃蛋白酶对黏 膜的自身消化。在PH4时胃蛋白酶失去 活性。 （“无酸无溃疡”）3. 非甾体抗炎药（NSAID） 如阿司匹林、保泰松、消炎痛等通 过抑制COX、PGE对胃黏膜的保护而损 害胃黏膜。 GU较DU多见。 4. 其他损害因素胃十二指肠反流、吸烟、酗酒以及刺 激性食物 5.其他相关因素还有：遗传因素, 精神因素, 地理及环境因素1. 遗传因素 依据 发病率有家族性有溃疡病史的子女较对照组高三倍 与血型有关O型血不分泌型（无血型分泌物质） 较对照组高2.5倍 GU与DU是基因不同的疾病GU主要是 胃蛋白酶原II；DU是胃蛋 白酶原I。2.

6、 精神因素 精神紧张、焦虑或在应激状态下，均 可诱发溃疡或者促使胃十二指肠运动功 能失调而促使溃疡发生。* DU：胃十二指肠运动加快* GU：胃十二指肠运动减慢3. 地理及环境因素日本：GU 欧美: DU DU /GU发病有季节性，秋季春季或 季节变更时病 理镜下见溃疡底由四层组织组成：表层由 少量炎性渗出物（白细胞、纤维素等） 覆盖，其下为一层坏死组织，再下层为 肉芽组织( 粘膜重建），最下层由肉芽组 织移行为瘢痕组织。图 胃溃疡好发部位GU球部（前壁常见）DU胃角和胃窦小弯组织学上，GU多在胃窦、体交界处 的幽门腺区（胃窦）一侧。老年GU位置高，胃窦体交界线上移 。直径：DU2cm临床表现

7、特点：慢性经过、周期性发作、节律腹疼 （一）症状1.典型消化性溃疡疼痛特点 疼痛部位：DU右上腹,GU左上腹 疼痛性质：饥饿性痛，灼痛、胀痛 、隐痛。 疼痛时间：DU空腹痛、夜间痛，饭 后缓解。GU饭后0.5小时后痛，至下餐 前缓解。 周期性和节律性：季节性，定点痛。 诱因：饮食不当、精神紧张 缓解：进食或用抑酸药 2.其它胃肠道症状：反酸、烧心、嗳气 、恶心、呕吐等。 （二）体征： 1. 相当于溃疡部位有压痛：* 十二指肠溃疡压痛偏右上腹；* 胃溃疡偏左上腹。2. 其它体征取决于溃疡并发症：* 幽门梗阻 * 溃疡穿孔 特殊类型的溃疡 1. 复合溃疡 胃和十二指肠同时有活动性溃疡， 占PU的3

8、.8%。 一般认为GU是继发于DU，因幽门 梗阻而继发成GU 一般认为伴有DU的GU恶变机会少 （与只有GU的病人相比） 复合溃疡的Hp检出率比单纯GU高2. 幽门管溃疡 缺乏溃疡疼痛的典型节律 易发生幽门梗阻 一旦发生出血则不易止血 X线检查容易遗漏，诊断依靠内镜 3. 球后溃疡（占DU 10%）球部以下，十 二指肠乳头近端 夜间痛和背部放射痛更多见 易发生上消化道出血 内科治疗效果不如普通溃疡效果好 X线检查易被遗漏，诊断靠内镜 球后有狭窄和水肿时，应特别注意4 巨大溃疡 2cm ，治疗差，愈合慢 ，易发生慢性穿透或穿孔。 5老年人消化性溃疡 表现不典型 易误 诊为胃癌6 无症状性溃疡 占

9、15% PU，多以出 血、穿孔并发症为首发。 另外胃泌素瘤(Zollinger-Ellison Sydrome)占PU的0.15%，好发部位以外、多发、 难治性的，顽固性溃疡，腹泻或 脂肪泻 。实验室检查（一）胃镜检查及胃粘膜活组织检查：胃镜检查： 确诊消化性溃疡的首选检查方法。内镜下溃疡的分期(三期) 1.活动期 （A期）分A1和A2： A1：溃疡圆或椭圆，白苔， 常出血，周围红，炎症 和水肿；A2：溃疡覆黄或白苔，无出血，周围无炎症和水肿 2. 愈合期（H期）分H1和H2 H1：溃疡周边肿胀消失，周围可见星芒状放射，粘 膜红色，但红润皱襞小于溃疡面。 H2：溃疡变小，见明显的星芒状集中，粘

10、膜皱褶， 红润皱襞大于溃疡面3. 疤痕期（S期）分S1和S2S1：溃疡消失，见新生的红色粘膜-红色瘢痕S2：溃疡消失，红色白色 -白色瘢痕期内镜下溃疡的分期(三期) 胃溃疡（A1）(二)X线检查：lX线直接征象-龛影 (三) Hp检测 侵入性和非侵入性检查 快速尿素酶试验 侵入性检查首选14C或13C尿素呼气试验 Hp根除治疗复查注意 ：近期应用PPI或 铋剂假阴性 (四) 胃液分析对胃泌素瘤有鉴别诊断意义诊断和鉴别诊断 诊断：l慢性病程、周期性发作和节律性上腹疼痛 。l胃镜确诊lX线钡餐检查发现龛影 鉴别诊断：1. 胃癌 良性溃疡与恶性溃疡的鉴别尤其溃疡型早期胃癌，必须胃镜下 取活组织检查。

11、 2.胃泌素瘤 (Zollinger-Ellison Sydrome)是胰腺非细胞瘤，分泌大量胃泌素 所致。 好发部位及以外不典型部位、 多发、难治性的、顽固性溃疡。可伴腹泻或 脂肪泻 。 BAO和MAO均明显增高。 BAO/MAO60%*并发症 1. 出血：是PU最常见的并发症。胃溃疡可发生呕血，因血与胃酸混合 ，呕吐物呈咖啡渣样。十二指肠溃疡处 于幽门以下，较少发生呕血。黑便是胃、十二指肠溃疡出血的共同 表现，粪便呈柏油样。十二指肠溃疡较胃溃疡更易发生出血 。急性大量出血时，可出现失血性休克 ，危及生命。2. 穿孔：多发生于急性溃疡及NSAIDs溃疡。十二指肠溃疡较胃溃疡更易发生穿孔 ，以

12、前壁穿孔较多。急性穿孔时，胃内容物进入腹腔，发 生急性腹膜炎。X线透视，可见膈下出现 游离气体。数小时后，形成化脓性腹膜 炎。穿孔需要及时手术治疗。慢性穿孔可以穿透至胰腺或其它临近 组织，形成包裹，出现相应部位的疼痛 。溃疡穿透至浆膜时疼痛剧烈而持久。3. 梗阻：多见于长期反复发作的溃疡， 瘢痕形成导致胃或十二指肠出路梗阻。典型者发生呕吐隔夜食现象。需要外 科手术治疗。轻度梗阻也可在内镜下行扩张术治疗 。由于溃疡周围炎症水肿引起的暂时性 梗阻，经药物治疗可好转而缓解。4. 癌变：胃溃疡有约1%的癌变可能。十二指肠 溃疡则罕见癌变。治 疗 （一） 一般治疗1. 去除病因禁用或避免使用对胃粘膜有损

13、伤的药 物2. 饮食疗法少食多餐，饮食规律化3. 对症治疗：上腹胀-促动力药4. 避免精神紧张和劳累,注意劳逸结合（二） 抗溃疡治疗抗溃疡药物分类 降低胃内酸度的药物 增加胃粘膜抵抗力的药物 抗Hp感染的药物I 降低胃内酸度的药物抗酸药中和胃酸 通过不同途径 抑酸药抑制胃酸 抗酸药：1） 碳酸氢钠碱中毒，少用2） 碳酸钙酸反跳及乳碱综合征3） 氢氧化铝便秘，长期铝蓄积4） 氧化镁腹泻， 5）抗酸药的复方制剂：复方胃舒平 ，乐得胃，胃必治，胃必妥，铝碳酸镁 等。抑酸药：抑制壁细胞分泌胃酸1. 抗胆碱能药： 抑制迷走神经减少胃酸分泌 解除平滑肌痉挛止痛促进血流 哌比氮平（哌仑西丁） 普鲁苯辛（溴丙

14、氨太林） 阿托品0.3mg,tid(bid),副作用大 山莨菪碱（654-2）5mg,tid 服止宁（溴甲乙胺痉） 10mg,tid, 有止痛作用 颠茄2. H2受体阻断药阻断壁细胞上的H2 受体 西咪替丁，400mg 雷尼替丁，150mg 法莫替丁，20mg 尼扎替丁，150mg 罗沙替丁，75mg3. 质子泵抑制剂 （PPI） 阻断H+从壁细胞转移至胃腔， 阻断胃酸分泌的最后一个环节奥美拉唑 20mg,qd兰索拉唑 30mg(15mg),qd潘妥拉唑 40mg,qd雷贝拉唑 10mg,qd挨索美拉唑 20mg,qdII 增加胃粘膜抵抗力药物 常用粘膜保护剂有硫糖铝、前列腺素及枸橼酸铋钾。

15、III 抗Hp感染药物 1）PPI+两种抗生素： PPI标准剂量+克拉霉素0.25+阿莫 西林1.0, 均bid1W； PPI标准剂量+阿莫西林1.0+甲硝唑 0.4，均bid1W；PPI标准剂量+克拉霉素0.5+甲硝唑 0.4，均bid1W。2）铋剂两种抗生素： 铋剂标准剂量+四环素0.5+甲硝唑0.4， 均bid2W； 铋剂标准剂量+阿莫西林0.5+甲硝唑0.4 ，均bid2W； 铋剂标准剂量+克拉霉素0.25+甲硝唑 0.4，均bid1W。（三） 外科治疗消化性溃疡无合并症原则上无需外科治 疗，下列情况应考虑外科手术治疗：1. 溃疡病合并大出血，内科治疗 无效2. 急性溃疡穿孔3. 器质性幽门梗阻4. 胃溃疡疑有癌变5. 积极内科治疗无效的胃溃疡