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1、发热伴血小板减少综合征义乌市疾病预防控制中心 董选军先看三个病例病例1：患者楼某，男，81岁，已婚退休，户籍和现住为义乌市义亭镇火车站 ， 患者6月2日，无明显诱因下出现发热最高38.5度，吞咽不利，6月初到义亭镇 中心卫生院就诊，予以抗生素治疗（具体要去不详）。2014年6月6日因“吞咽 不利伴咳嗽、发热4天”入住义乌市中医院中风一科，体温38.4度，血压 140/84mmHg,神志清，精神极软，口齿不清，双肺呼吸音粗，可及少量湿性 罗音，白细胞2.14*109/L，红细胞4.76*109/L，血小板61*109/L，嗜酸性粒细 胞0*109/L，CRP77mg/L，凝血酶时间23.8秒，A
2、PTT55.1秒， 6月7日血常规1.59*109/L，血小板50*109/L，尿蛋白1+，ALT55U/L,AST108U/L, 肾功能尿素7.21*109/L,6月10日上午转中心医院血液科。 6月19日，浙江省疾病预防控制中心新布尼亚病毒阴性。疟疾阴性，登革热 IGM阳性（试剂原因引起），登革热PCR阴性。 EB病毒阴性。 骨穿，嗜酸细胞增多症，淋巴瘤？ 因该患者4月份曾中风，一直卧床在家，家中有老鼠发现，无明确蜱虫和跳蚤 叮咬史。 7月初最后死亡 疾病诊断？病例2患者，男，57岁，高中文化程度，。 患者于2014年5月16日，在无明显诱因下出现发热（最高39度）、乏 力等症状，自服感冒
3、药物不见好转，5月23日，患者“因乏力、纳差伴 发热一周”到义乌市中心医院就诊，中心医院检查血常规白细胞 4.30*109/ml，血小板7*109/ml，中性粒细胞计数2.84*109/ml，淋巴细 胞计数0.87*109/ml。以肝损待查：酒精性肝病？病毒性，收住入院。 5月24日，住院检查，血压108/73mmHg,心率110次/分，呼吸20次/分 ，神智清醒，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺查体无殊，腹平软，全身无焦痂、皮疹，肝肋下未及，生化ALT586u/l,AST590u/l ，TBIL46umol/L,DBIL28.2umol/L,尿常规尿蛋白（+），隐血（-），大 便隐血（
4、2+）CRP40mg/L，铁蛋白大于2000ng/ml，CA12539.5U/ml,凝 血酶预原时间17.9秒，部分凝血酶预原时间59.3秒，D-二聚体 10800ug/L，两肺纹理增多增粗，B超显示脾肿大，腹腔积液。无腹痛 腹泻腹胀，无尿频尿急尿痛，无双下肢浮肿。疟疾RDT检测阴性，乙 肝、丙肝、艾滋病、流行性出血热IgM、梅毒螺旋体特异性抗体、抗 线粒体M2抗体、新布尼亚病毒PCR结果均为阴性，血液细菌培养五天 无生长。因家属要求，5月26日转浙江第一医院住院诊疗，血常规白 细胞3.26*109/ml,ALT14406 u/l,AST3175 u/l，大量腹水，6月1日患者因 急性肝功能衰
5、竭等多功能脏器衰竭死亡。 患者平时居住在义乌市市区，环境较整洁。4月5日清明节期间，曾回 广东老家上坟，4月8日回义乌。5月10日，曾与朋友一起到义乌市义 亭镇石塔二村挖笋，未有明确的蜱虫和跳蚤叮咬史。患者所居住地方，经现场检查发现2只死鼠，病例3楼某，女，68岁，农民，户籍和现住址均为义乌市上溪镇黄山一村 。 患者于6月10日无明显诱因下开始出现发热、伴有畏寒乏力等不适症状，最高 体温达39.5度 。6月13日前往黄山卫生院治疗，诊断为中暑，经对症处理后无 明显好转，6月14日下午转入义乌市复元医院治疗，查血常规示白细胞 2.18*109/L，血小板105*109/L，中性粒细胞计数1.5*
6、109/L，淋巴细胞计数 0.6*109/L，门诊以发热待查收住入院。患者于6月18日开始出现言语模糊，6 月19日下午出现昏迷，目前患者住在复元医院重症加强监护室内。6月17日血 常规示白细胞1.36*109/L，血小板51*109/L。6月18日血常规示白细胞 2.73*109/L，血小板30*109/L。尿蛋白2+。6月19日，中心医院感染科楼莲青主 任会诊后，查体未发现有明显蜱虫叮咬痕迹，仍考虑疑似发热伴血小板减少综合征病例报告疾控中心。患者既往有高血压病，2型糖尿病基础疾病。 从6月25日开始，经输血处理，血小板正常。7月1日死亡。 患者住上溪镇黄山一村，1个人居住，自行耕种一块菜地
7、，发病前2周曾在地 里种地割草，耕地附近不远处就有一片茶山。询问患者儿子，其母亲家中近1 月是否发现蜱虫以及近2周是否被蜱虫咬伤史均不详（家属最近一次回家为6 月2日前后）家中未饲养动物，亦未在家中发现老鼠，未于其他野生动物接触 ，但附近邻居家中饲养有鸡、鸭、狗、羊等动物。 最后诊断 病例1：怀疑血液系统疾病。 病例2：经PCR和基因测序，确定其为地方 性斑疹伤寒。 病例3：经省疾控中心PCR检测新布尼亚病 毒阳性。主要内容发热伴血小板减少综合征防治指南1我省和我市疫情概况2研究进展34防控对策4病原学经病毒分离、全基因组测序研究，病原体为一种布尼亚病毒科白蛉病毒属中的新病毒命名为“发热伴血小
8、板减少综合征布尼亚病毒”（Severe fever with thrombocytopenia syndrome bunyavirus，SFTSV）。 布尼亚病毒科（Bunyaviridae），为单股负链RNA 抵抗力弱不耐酸、不耐热、易被乙醚、去氧胆酸钠和常用消毒剂及紫外线照射等快速灭活“发热伴血小板减少综合征”（Severe fever with thrombocytopenia Syndrome，简称SFTS）布尼亚病毒科病毒属宿主及疾病（症状）媒介布尼亚病毒属 La Crosse人：发热、脑炎 牛: 流产、先天缺陷内罗病毒属 新疆出血热、内罗毕羊病人: 出血热 羊: 出血性胃肠炎、流产
9、白蛉病毒属 裂谷热人: 胃肠炎、出血热 反刍动物: 坏死性肝炎、出血、流产汉坦病毒属汉坦病毒人:肾综合征出血热（HFRS）汉坦病毒肺综合症(HPS)蕃茄斑萎病毒属Tomato spotted wilt650多种植物:各种各样的症状鼠牧草虫白蛉蜱蜱蚊、 蠓临床表现 潜伏期尚不十分明确，可能为1周2周。急性起病，主要 临床表现为发热，体温多在38以上，重者持续高热，可 达40以上，部分病例热程可长达10天以上。伴乏力、明 显纳差、恶心、呕吐等，部分病例有头痛、肌肉酸痛、腹 泻等。查体常有颈部及腹股沟等浅表淋巴结肿大伴压痛、 上腹部压痛及相对缓脉。 少数病例病情危重，出现意识障碍、皮肤瘀斑、消化道出
10、 血、肺出血等，可因休克、呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血 （DIC）等多脏器功能衰竭死亡。 绝大多数患者预后良好，既往有基础疾病、老年患者、出 现精神神经症状、出血倾向明显、低钠血症等提示病重， 预后较差。临床表现l352例确诊病例和11例死亡病例的临床特征分布l 死亡原因：休克、呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血（DIC）等多脏器功能衰竭死亡，有基础性疾病者容易重症实验室检查（一） 血常规检查。外周血白细胞计数减少，多为1.0-3.0109/L，重 症可降至1.0109/L以下，嗜中性粒细胞比例、淋巴细胞比例多正常; 血小板降低，多为30-60109/L，重症者可低于30109/L。 （二） 尿常规检查
11、。 半数以上病例出现蛋白尿（+），少数病例出现尿潜血或血尿。 （三） 生化检查。 可出现不同程度LDH、CK及AST、ALT等升高，尤以AST、CK-MB升高为 主，常有低钠血症，个别病例BUN升高。 （四）病原学检查。 1血清新型布尼亚病毒核酸检测。 2血清中分离新型布尼亚病毒。 （五） 血清学检查。 1新型布尼亚病毒IgM抗体。 2新型布尼亚病毒IgG抗体。临床生化检测（一）诊断标准。 依据流行病学史（流行季节在丘陵、林区、山地等地工作 、生活或旅游史等或发病前2周内有被蜱叮咬史）、临床 表现和实验室检测结果进行诊断。 （义乌市暂发现上溪黄山和城西街道的山区） 1. 疑似病例：具有上述流行
12、病学史、发热等临床表现且外 周血血小板和白细胞降低者。（这种病例较多） 2. 确诊病例：疑似病例具备下列之一者：（1）病例标本 新型布尼亚病毒核酸检测阳性;（2）病例标本检测新型布 尼亚病毒IgG抗体阳转或恢复期滴度较急性期4倍以上增高 者；（3）病例标本分离到新型布尼亚病毒。 （二）鉴别诊断。 应当与人粒细胞无形体病等立克次体病、 肾综合征出血热、登革热、败血症、伤寒 、血小板减少性紫癜等疾病相鉴别。地区分布l2011年全国监测数据：总共报告571例病例，死亡例59例l13个省份有病例报告l 病死率10.33%，比流行初期（ 30%）明显降低l 中国以外的地区也发现病例：中东地区，美国，韩国
13、等2014年全国疫情 截止2014年6月2日，全国共报告发热伴血 小板减少综合征实验室确诊病例83例和临 床诊断病例124例，死亡14例。 比往年同期升高。人群分布l 年龄：287岁，75%在50岁以上，30岁以下占3.70%，97%病例见于农民时间分布我省疫情概况2011-2013年SFTS病例时间分布2011-2013年病例分布地区2011-2013年SFTS病例年龄分布2011-2013年SFTS病例性别分布男性女性合计死亡2011年36912012年12132542013年1912314合计34316592014年疫情概况2014年1月1日至6月3日浙江省共报告26例发热伴血小板减少综
14、 合征实验室确诊病例（其中2例为安徽籍），死亡6例。发病地 区包括安吉（13例）、临海（5例）、岱山（4例）、象山（2例 ）、仙居（1例）和义乌（1例）；死亡病例主要分布在临海（4 例）和安吉（2例）。 病例中男性11例（死亡1例），女性15例（死亡5例）；年龄最 小的41岁，最大的79岁，平均年龄61.5岁（中位数）；职业以 农民为主（19例）。 3月发病1例，4月发病9例，5月发病16例。义乌市疫情研究进展我省人群SFTSV抗体情况样本数IgG阳性数阳性率（%）岱山22610.44 安吉24152.07 仙居20031.50 丽水220188.18 象山2652810.57 海宁20011
15、5.50 义乌（城西和上 溪山区各100人）20073.50 浦江5447.41 合计1606774.79 蜱类种群分布长角 血蜱中华 硬蜱粒形 硬蜱微小 牛蜱镰形 扇头 蜱血红 扇头 蜱龟形 花蜱卵形 硬蜱其他 蜱种合 计岱山892400122000910安吉42884002202500559临海16600000000166仙居64084900009130义乌91840017001121浦江6902600000095丽水27000024043094象山290100000030海宁000014000014合计17669639494843254310846全国18个省份共捕获鼠1831只，进行组
16、织（心、肝、脾、肺、肾、脑）抗原检测的鼠1762只，发现可疑阳性鼠76只，阳性率约4.31%，各个器官都有发现，累及较多的是脾和肺。检测鼠血1454份，阳性或弱阳性共有44份，阳性率约3.03%，大部分检测省份都有检出。31全国啮齿动物感染调查结果动物抗体检测份数阳性数阳性率 羊血清473370% 牛血清471838% 狗血清35514% 猪血清490 0%份数阳性数阳性率羊血清552444%牛血清402870%狗血清451431%猪血清471 2%传播媒介 在病家周围采集了常见的蚊和蜱等媒介生物，在收集的186个蜱标本中，有10份在病家圈养动物体表收集的长角血蜱中检测到SFTS病毒核酸。 但是在收集的5900份蚊标本中没有检测到新病毒。山东省SFTS调查结果样本类型样本数核酸阳性抗体阳性分离到病 毒 蜱1403-1牛血清21100羊血清503301狗血清35171辽宁省疑似病例SFTSV抗体情况样本数IgM阳性数阳性率沈阳93
