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1、发热伴血小板减少综合征义乌市疾病预防控制中心 董选军先看三个病例病例1:患者楼某,男,81岁,已婚退休,户籍和现住为义乌市义亭镇火车站 , 患者6月2日,无明显诱因下出现发热最高38.5度,吞咽不利,6月初到义亭镇 中心卫生院就诊,予以抗生素治疗(具体要去不详)。2014年6月6日因“吞咽 不利伴咳嗽、发热4天”入住义乌市中医院中风一科,体温38.4度,血压 140/84mmHg,神志清,精神极软,口齿不清,双肺呼吸音粗,可及少量湿性 罗音,白细胞2.14*109/L,红细胞4.76*109/L,血小板61*109/L,嗜酸性粒细 胞0*109/L,CRP77mg/L,凝血酶时间23.8秒,A
2、PTT55.1秒, 6月7日血常规1.59*109/L,血小板50*109/L,尿蛋白1+,ALT55U/L,AST108U/L, 肾功能尿素7.21*109/L,6月10日上午转中心医院血液科。 6月19日,浙江省疾病预防控制中心新布尼亚病毒阴性。疟疾阴性,登革热 IGM阳性(试剂原因引起),登革热PCR阴性。 EB病毒阴性。 骨穿,嗜酸细胞增多症,淋巴瘤? 因该患者4月份曾中风,一直卧床在家,家中有老鼠发现,无明确蜱虫和跳蚤 叮咬史。 7月初最后死亡 疾病诊断?病例2患者,男,57岁,高中文化程度,。 患者于2014年5月16日,在无明显诱因下出现发热(最高39度)、乏 力等症状,自服感冒
3、药物不见好转,5月23日,患者“因乏力、纳差伴 发热一周”到义乌市中心医院就诊,中心医院检查血常规白细胞 4.30*109/ml,血小板7*109/ml,中性粒细胞计数2.84*109/ml,淋巴细 胞计数0.87*109/ml。以肝损待查:酒精性肝病?病毒性,收住入院。 5月24日,住院检查,血压108/73mmHg,心率110次/分,呼吸20次/分 ,神智清醒,皮肤巩膜黄染,浅表淋巴结未及肿大,心肺查体无殊,腹平软,全身无焦痂、皮疹,肝肋下未及,生化ALT586u/l,AST590u/l ,TBIL46umol/L,DBIL28.2umol/L,尿常规尿蛋白(+),隐血(-),大 便隐血(
4、2+)CRP40mg/L,铁蛋白大于2000ng/ml,CA12539.5U/ml,凝 血酶预原时间17.9秒,部分凝血酶预原时间59.3秒,D-二聚体 10800ug/L,两肺纹理增多增粗,B超显示脾肿大,腹腔积液。无腹痛 腹泻腹胀,无尿频尿急尿痛,无双下肢浮肿。疟疾RDT检测阴性,乙 肝、丙肝、艾滋病、流行性出血热IgM、梅毒螺旋体特异性抗体、抗 线粒体M2抗体、新布尼亚病毒PCR结果均为阴性,血液细菌培养五天 无生长。因家属要求,5月26日转浙江第一医院住院诊疗,血常规白 细胞3.26*109/ml,ALT14406 u/l,AST3175 u/l,大量腹水,6月1日患者因 急性肝功能衰
5、竭等多功能脏器衰竭死亡。 患者平时居住在义乌市市区,环境较整洁。4月5日清明节期间,曾回 广东老家上坟,4月8日回义乌。5月10日,曾与朋友一起到义乌市义 亭镇石塔二村挖笋,未有明确的蜱虫和跳蚤叮咬史。患者所居住地方,经现场检查发现2只死鼠,病例3楼某,女,68岁,农民,户籍和现住址均为义乌市上溪镇黄山一村 。 患者于6月10日无明显诱因下开始出现发热、伴有畏寒乏力等不适症状,最高 体温达39.5度 。6月13日前往黄山卫生院治疗,诊断为中暑,经对症处理后无 明显好转,6月14日下午转入义乌市复元医院治疗,查血常规示白细胞 2.18*109/L,血小板105*109/L,中性粒细胞计数1.5*
6、109/L,淋巴细胞计数 0.6*109/L,门诊以发热待查收住入院。患者于6月18日开始出现言语模糊,6 月19日下午出现昏迷,目前患者住在复元医院重症加强监护室内。6月17日血 常规示白细胞1.36*109/L,血小板51*109/L。6月18日血常规示白细胞 2.73*109/L,血小板30*109/L。尿蛋白2+。6月19日,中心医院感染科楼莲青主 任会诊后,查体未发现有明显蜱虫叮咬痕迹,仍考虑疑似发热伴血小板减少综合征病例报告疾控中心。患者既往有高血压病,2型糖尿病基础疾病。 从6月25日开始,经输血处理,血小板正常。7月1日死亡。 患者住上溪镇黄山一村,1个人居住,自行耕种一块菜地
7、,发病前2周曾在地 里种地割草,耕地附近不远处就有一片茶山。询问患者儿子,其母亲家中近1 月是否发现蜱虫以及近2周是否被蜱虫咬伤史均不详(家属最近一次回家为6 月2日前后)家中未饲养动物,亦未在家中发现老鼠,未于其他野生动物接触 ,但附近邻居家中饲养有鸡、鸭、狗、羊等动物。 最后诊断 病例1:怀疑血液系统疾病。 病例2:经PCR和基因测序,确定其为地方 性斑疹伤寒。 病例3:经省疾控中心PCR检测新布尼亚病 毒阳性。主要内容发热伴血小板减少综合征防治指南1我省和我市疫情概况2研究进展34防控对策4病原学经病毒分离、全基因组测序研究,病原体为一种布尼亚病毒科白蛉病毒属中的新病毒命名为“发热伴血小
8、板减少综合征布尼亚病毒”(Severe fever with thrombocytopenia syndrome bunyavirus,SFTSV)。 布尼亚病毒科(Bunyaviridae),为单股负链RNA 抵抗力弱不耐酸、不耐热、易被乙醚、去氧胆酸钠和常用消毒剂及紫外线照射等快速灭活“发热伴血小板减少综合征”(Severe fever with thrombocytopenia Syndrome,简称SFTS)布尼亚病毒科病毒属宿主及疾病(症状)媒介布尼亚病毒属 La Crosse人:发热、脑炎 牛: 流产、先天缺陷内罗病毒属 新疆出血热、内罗毕羊病人: 出血热 羊: 出血性胃肠炎、流产
9、白蛉病毒属 裂谷热人: 胃肠炎、出血热 反刍动物: 坏死性肝炎、出血、流产汉坦病毒属汉坦病毒人:肾综合征出血热(HFRS)汉坦病毒肺综合症(HPS)蕃茄斑萎病毒属Tomato spotted wilt650多种植物:各种各样的症状鼠牧草虫白蛉蜱蜱蚊、 蠓临床表现 潜伏期尚不十分明确,可能为1周2周。急性起病,主要 临床表现为发热,体温多在38以上,重者持续高热,可 达40以上,部分病例热程可长达10天以上。伴乏力、明 显纳差、恶心、呕吐等,部分病例有头痛、肌肉酸痛、腹 泻等。查体常有颈部及腹股沟等浅表淋巴结肿大伴压痛、 上腹部压痛及相对缓脉。 少数病例病情危重,出现意识障碍、皮肤瘀斑、消化道出
10、 血、肺出血等,可因休克、呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血 (DIC)等多脏器功能衰竭死亡。 绝大多数患者预后良好,既往有基础疾病、老年患者、出 现精神神经症状、出血倾向明显、低钠血症等提示病重, 预后较差。临床表现l352例确诊病例和11例死亡病例的临床特征分布l 死亡原因:休克、呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血(DIC)等多脏器功能衰竭死亡,有基础性疾病者容易重症实验室检查(一) 血常规检查。外周血白细胞计数减少,多为1.0-3.0109/L,重 症可降至1.0109/L以下,嗜中性粒细胞比例、淋巴细胞比例多正常; 血小板降低,多为30-60109/L,重症者可低于30109/L。 (二) 尿常规检查
11、。 半数以上病例出现蛋白尿(+),少数病例出现尿潜血或血尿。 (三) 生化检查。 可出现不同程度LDH、CK及AST、ALT等升高,尤以AST、CK-MB升高为 主,常有低钠血症,个别病例BUN升高。 (四)病原学检查。 1血清新型布尼亚病毒核酸检测。 2血清中分离新型布尼亚病毒。 (五) 血清学检查。 1新型布尼亚病毒IgM抗体。 2新型布尼亚病毒IgG抗体。临床生化检测(一)诊断标准。 依据流行病学史(流行季节在丘陵、林区、山地等地工作 、生活或旅游史等或发病前2周内有被蜱叮咬史)、临床 表现和实验室检测结果进行诊断。 (义乌市暂发现上溪黄山和城西街道的山区) 1. 疑似病例:具有上述流行
12、病学史、发热等临床表现且外 周血血小板和白细胞降低者。(这种病例较多) 2. 确诊病例:疑似病例具备下列之一者:(1)病例标本 新型布尼亚病毒核酸检测阳性;(2)病例标本检测新型布 尼亚病毒IgG抗体阳转或恢复期滴度较急性期4倍以上增高 者;(3)病例标本分离到新型布尼亚病毒。 (二)鉴别诊断。 应当与人粒细胞无形体病等立克次体病、 肾综合征出血热、登革热、败血症、伤寒 、血小板减少性紫癜等疾病相鉴别。地区分布l2011年全国监测数据:总共报告571例病例,死亡例59例l13个省份有病例报告l 病死率10.33%,比流行初期( 30%)明显降低l 中国以外的地区也发现病例:中东地区,美国,韩国
13、等2014年全国疫情 截止2014年6月2日,全国共报告发热伴血 小板减少综合征实验室确诊病例83例和临 床诊断病例124例,死亡14例。 比往年同期升高。人群分布l 年龄:287岁,75%在50岁以上,30岁以下占3.70%,97%病例见于农民时间分布我省疫情概况2011-2013年SFTS病例时间分布2011-2013年病例分布地区2011-2013年SFTS病例年龄分布2011-2013年SFTS病例性别分布男性女性合计死亡2011年36912012年12132542013年1912314合计34316592014年疫情概况2014年1月1日至6月3日浙江省共报告26例发热伴血小板减少综
14、 合征实验室确诊病例(其中2例为安徽籍),死亡6例。发病地 区包括安吉(13例)、临海(5例)、岱山(4例)、象山(2例 )、仙居(1例)和义乌(1例);死亡病例主要分布在临海(4 例)和安吉(2例)。 病例中男性11例(死亡1例),女性15例(死亡5例);年龄最 小的41岁,最大的79岁,平均年龄61.5岁(中位数);职业以 农民为主(19例)。 3月发病1例,4月发病9例,5月发病16例。义乌市疫情研究进展我省人群SFTSV抗体情况样本数IgG阳性数阳性率(%)岱山22610.44 安吉24152.07 仙居20031.50 丽水220188.18 象山2652810.57 海宁20011
15、5.50 义乌(城西和上 溪山区各100人)20073.50 浦江5447.41 合计1606774.79 蜱类种群分布长角 血蜱中华 硬蜱粒形 硬蜱微小 牛蜱镰形 扇头 蜱血红 扇头 蜱龟形 花蜱卵形 硬蜱其他 蜱种合 计岱山892400122000910安吉42884002202500559临海16600000000166仙居64084900009130义乌91840017001121浦江6902600000095丽水27000024043094象山290100000030海宁000014000014合计17669639494843254310846全国18个省份共捕获鼠1831只,进行组
16、织(心、肝、脾、肺、肾、脑)抗原检测的鼠1762只,发现可疑阳性鼠76只,阳性率约4.31%,各个器官都有发现,累及较多的是脾和肺。检测鼠血1454份,阳性或弱阳性共有44份,阳性率约3.03%,大部分检测省份都有检出。31全国啮齿动物感染调查结果动物抗体检测份数阳性数阳性率 羊血清473370% 牛血清471838% 狗血清35514% 猪血清490 0%份数阳性数阳性率羊血清552444%牛血清402870%狗血清451431%猪血清471 2%传播媒介 在病家周围采集了常见的蚊和蜱等媒介生物,在收集的186个蜱标本中,有10份在病家圈养动物体表收集的长角血蜱中检测到SFTS病毒核酸。 但是在收集的5900份蚊标本中没有检测到新病毒。山东省SFTS调查结果样本类型样本数核酸阳性抗体阳性分离到病 毒 蜱1403-1牛血清21100羊血清503301狗血清35171辽宁省疑似病例SFTSV抗体情况样本数IgM阳性数阳性率沈阳93