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1、多发伤病历与诊断多发伤病历与诊断多发伤病历与诊断多发伤病历与诊断专家共识意见(2013版)姚元章 第三军医大学第三临床医学院急诊医学科内 容CONTENTS形成背景形成背景诊断规范诊断规范规范解读规范解读病历书写病历书写基本概念基本概念形成背景u“ICD-10” 中称为“累及身体多个部位的损伤”，是等级医院评审中医疗质量与安全监测的重点疾病u现有诊断规范并不能满足临床患者错综复杂的伤情变化描述u创伤学分会创伤急救与多发伤学组于2010 年1 月在创伤外科杂志上发布了“多发伤病历与诊断专家共识意见”u经过两年半的应用，收集反馈意见，又组织多次专家讨论，发布2013 版1 11基本概念基本概念2同
2、时或相继两处或两处以上解剖部位损伤3 其中有一个部位损伤可能危及生命1 同一种机械因素造成三 层 意 思2 2不超过20 个字，概括致伤原因、受伤部位、临床表现及时间主 诉病历书写3 3车祸致右大腿出血、功能障碍半小时客观记录损伤原因、致伤机制及创伤严重度的有关影响因素等，再现受伤情景，记录院外救治、转运，记录其他医院救治中已明确或怀疑的损伤、已给予的处理及效果、目前情况等。现病史病历书写3 3uu24h 24h 以内者应精确到以内者应精确到“ “分钟分钟” ” uu超过超过24h 24h 者应以者应以“ “小时小时” ”为为单位单位 uu2 2 3d 3d 以上者可以以上者可以“ “天天”
3、”为为单位单位 损伤记录：按AIS 9 分法分段记录头-面-颈-胸-腹( 盆腔) -脊柱脊髓-上肢-下肢骨盆-体表 遵循视诊、触诊、叩诊、听诊( 胸腹部检查) ，视诊、运动、感觉和测量( 肢体检查) 记录， 按照上-下、左-右、前-后的顺序记录 伤口描述：测量大小、深度、污染、出血等情况体格检查病历书写3 3诊 断4 4损伤诊断并发症诊断疾病诊断基本内涵损伤部位损伤部位+ +损伤损伤性质性质休克、感染、MODS等各系统并存疾病uu 头颈部：头颅及颈项部头颈部：头颅及颈项部uu 面部：五官及面部骨髂面部：五官及面部骨髂uu 胸部：胸背部、胸腔脏器、胸椎胸部：胸背部、胸腔脏器、胸椎uu 腹部：腹部
4、：腰部、腹腔盆腔脏器、腰椎腰部、腹腔盆腔脏器、腰椎uu 四肢：上下肢、骨盆、肩胛骨、锁骨四肢：上下肢、骨盆、肩胛骨、锁骨uu 体表：全身皮肤及附属器体表：全身皮肤及附属器诊 断4 4损伤部位uu 浅表损伤：擦伤、挫伤、浅表异物等浅表损伤：擦伤、挫伤、浅表异物等 uu 开放性伤口：咬伤、切割伤、撕裂伤、穿刺伤开放性伤口：咬伤、切割伤、撕裂伤、穿刺伤 uu 骨折：开放性、闭合性、脱位性、移位性骨折：开放性、闭合性、脱位性、移位性 uu 脱位、扭伤、劳损：关节囊及韧带损伤脱位、扭伤、劳损：关节囊及韧带损伤 uu 神经和脊髓损伤：完全性瘫痪及不完全性瘫神经和脊髓损伤：完全性瘫痪及不完全性瘫 痪、脊髓休
5、克等痪、脊髓休克等 uu 血管损伤：血管撕裂、撕脱、创伤性动脉瘤等血管损伤：血管撕裂、撕脱、创伤性动脉瘤等 uu 肌肉肌腱伤：撕脱、撕裂、切割等肌肉肌腱伤：撕脱、撕裂、切割等 uu 挤压伤：上肢、下肢、躯干挤压伤：上肢、下肢、躯干 uu 创伤性切断：下肢、下肢、躯干创伤性切断：下肢、下肢、躯干 uu 内脏损伤：冲击伤、挤压伤、撕裂伤等内脏损伤：冲击伤、挤压伤、撕裂伤等诊 断4 4损伤性质诊 断4 4损伤排序由上到下从内向外先重后轻左右前后“头颈-面-胸-腹-四肢-体表”“内脏-骨骼-皮肤”的顺序排列。如钝性胸部伤: 双侧肺挫伤; 右侧血气胸; 右侧肋骨 骨折; 右胸部皮下气肿如钝性腹部伤: 肝
6、破裂( AIS 4) ; 回肠挫 伤( AIS 2) ; 第3 腰椎横突骨折( AIS 2)同时有左右对称器官受伤时，先左后右1. 多发伤( ISS 29) 1. 1 钝性胸部伤 1. 1. 1 左肺挫伤( AIS 3) 1. 1. 2 左侧大量血胸( AIS 4) 1. 1. 3 左5、6 肋骨骨折( AIS 2) 1. 2 钝性腹部伤 1. 2. 1 胰腺体部挫裂伤( AIS 3) 1. 2. 2 肝裂伤( AIS 2) 1. 3 闭合性肢体损伤 1. 3. 1 左肱骨干下段骨折( AIS 2) 1. 3. 2 右第2 5 掌骨基底部骨折( AIS 2) 2. 损伤并发症 2. 1 失血性
7、休克( 重度) 2. 2 低蛋白血症 3. 型糖尿病举 例诊 断4 4uu 浅表损伤：擦伤、挫伤、浅表异物等浅表损伤：擦伤、挫伤、浅表异物等 uu 开放性伤口：咬伤、切割伤、撕裂伤、穿刺伤开放性伤口：咬伤、切割伤、撕裂伤、穿刺伤 uu 骨折：开放性、闭合性、脱位性、移位性骨折：开放性、闭合性、脱位性、移位性 uu 脱位、扭伤、劳损：关节囊及韧带损伤脱位、扭伤、劳损：关节囊及韧带损伤 uu 神经和脊髓损伤：完全性瘫痪及不完全性瘫神经和脊髓损伤：完全性瘫痪及不完全性瘫 痪、脊髓休克等痪、脊髓休克等 uu 血管损伤：血管撕裂、撕脱、创伤性动脉瘤等血管损伤：血管撕裂、撕脱、创伤性动脉瘤等 uu 肌肉肌
8、腱伤：撕脱、撕裂、切割等肌肉肌腱伤：撕脱、撕裂、切割等 uu 挤压伤：上肢、下肢、躯干挤压伤：上肢、下肢、躯干 uu 创伤性切断：下肢、下肢、躯干创伤性切断：下肢、下肢、躯干 uu 内脏损伤：冲击伤、挤压伤、撕裂伤等内脏损伤：冲击伤、挤压伤、撕裂伤等损伤性质规范解读5 51.缺乏受伤机制或受伤原因的描 述：如车祸、坠落、刀刺伤等 2.混淆了伤类、伤型及并发症 3.缺乏伤势的描述损伤排序由上到下从内向外先重后轻左右前后“头颈-面-胸-腹-四肢-体表”“内脏-骨骼-皮肤”的顺序排列。如钝性胸部伤: 双侧肺挫伤; 右侧血气胸; 右侧肋骨 骨折; 右胸部皮下气肿如钝性腹部伤: 肝破裂( AIS 4)
9、; 回肠挫 伤( AIS 2) ; 第3 腰椎横突骨折( AIS 2)同时有左右对称器官受伤时，先左后右规范解读5 5先解剖后病理 左右前后？1. 多发伤( ISS 29) 1. 1 钝性胸部伤 1. 1. 1 左肺挫伤( AIS 3) 1. 1. 2 左侧大量血胸( AIS 4) 1. 1. 3 左5、6 肋骨骨折( AIS 2) 1. 2 钝性腹部伤 1. 2. 1 胰腺体部挫裂伤( AIS 3) 1. 2. 2 肝裂伤( AIS 2) 1. 3 闭合性肢体损伤 1. 3. 1 左肱骨干下段骨折( AIS 2) 1. 3. 2 右第2 5 掌骨基底部骨折( AIS 2) 2. 损伤并发症 2. 1 失血性休克( 重度) 2. 2 低蛋白血症 3. 型糖尿病举 例规范解读5 5轻中重或分级描述 ？缺乏病因和受伤机 制描述？缺乏骨折的详细描述 ？如分型、移位情况没有这种诊断？直 接写？低钾、代酸、 脱水、低蛋 白、高血糖、 低氧血症是否 是并发症？是 否可写出诊断 ？结结 语语合理性（尊重传统、适度创新）合理性（尊重传统、适度创新）专业化（能让各专科人员认可）专业化（能让各专科人员认可）大众化（非创伤人员能够认可）大众化（非创伤人员能够认可）亟待完善亟待完善 ！
