癌痛治疗胃肠道反应的防治

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1、癌痛治疗 胃肠道反应的防治罗素霞 邓文英河南省肿瘤医院正确处理 制定合理个体化治疗方案 最大限度发挥镇痛药或药物组合的镇痛作用 提高镇痛疗效 提高癌痛治疗依从性处理不当 影响镇痛药的合理、安全、有效使用 镇痛不充分 癌痛患者生活质量下降阿片类药物不良反应值得关注冉凤鸣, 臧爱华. 重视阿片类镇痛药物的不良反应. 药品评价. 2012. (03): 42-44.因此，防治不良反应与镇痛同样重要，是止痛药物治疗计划的重要组成部分阿片类药物不良反应鉴别处理便秘是阿片类药物最常见的不良反应一个对15项随机安慰剂对照试验的荟萃分析发现：服用阿片类药物的患者中，有41%出现便秘，32%出现恶心，15%出现

2、呕吐。3.6 (2.7-4.7) 2.7 (2.1-3.6)3.3 (2.4-4.5)6.1 (3.3-11)2.8 (2.0-4.0)2.2 (1.4-3.3)1.5 (1.0-2.1)0.8 (0.5-1.3)Kalso E et al. Pain. 2004;112:372-380.n 诊断前以下症状出现至少6个月，近在3月内，至少在25的排便存在下列2个或2个以上症状 排便费力感 干球粪或硬粪 排便不尽感 肛门直肠梗阻/堵塞感 需手法辅助 每周排便少于3次n 不用泻剂很少出现稀便n 不符合肠易激综合症的诊断标准至少 25% 的排便.Gastroenterology. 2006;130:

3、14801491方能诊断为慢性便秘 慢性便秘的罗马 III 标准 便秘是一种基于症状的疾病， 其特征为排便次数减少、大便 通过困难，或两种症状均有 慢性便秘定义为这些症状存在 至少3个月 Brandt LJ, et al. Am J Gastroenterol 2005; 100 (Suppl. ): S121.美国胃肠病学会慢性便秘特别委员会对便秘的定义为：美国胃肠病学会慢性便秘特别委员会：The American College of Gastroenterology Chronic Constipation Task Force便秘的定义阿片类药物不良反应防治原则-便秘篇Kurz A,

4、Sessler DI. Opioid-induced bowel dysfunction: pathophysiology and potential new therapies. Drugs 2003;63:649-71一、发生机制肿瘤患者发生便秘的相关因素药物相关肿瘤相关基础疾病相关其他长春碱类直接相关糖尿病纤维素摄入不足皮质激素类肠道梗阻痔疮排便环境改变NSAIDs腹腔神经受侵或压迫肛裂年龄抗胆碱能药高钙血症甲减液体摄入不足抗抑郁药间接相关柯兴综合征利尿剂无力肥胖阿片类纳差骨折降压药放疗后肠道炎5-HT3RT活动减少抗惊厥药抑郁抗组胺药低血钾最常见，见于用药初期及整个治疗过程1,2不会随

5、阿片药物使用时间的延长而耐受1,2合并使用以下药物会加重便秘作用（抗酸药、抗胆碱药、利尿药、抗抑郁药等）1便秘如得不到及时控制, 可引起严重并发症, 成为有效缓解疼痛的最大障碍2 1.McNicol E, Horowicz-Mehler N, Fisk RA, et al. Management of opioid side effects in cancer-related and chronic noncancer pain: a systematic review.J Pain 2003;4:231-256 2.李君. 癌性疼痛药物不良反应的防治. 临床药物治疗杂志. 2012. (04

6、): 37-40二、发生特点阿片类药物不良反应防治原则-便秘篇三级二级一级刺激性泻剂+渗透性泻剂预防便秘 刺激性泻剂 +软化剂采取直肠措施（栓剂、灌肠）药药物所致便秘的治疗阶疗阶 梯三、预防NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Version 1.2013 预防性用药 - 刺激性泻药大便软化剂（如番泻叶多库酯钠，每日晨起2片；每 天最多812片）。可考虑选择中医药预防便秘 - 阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加 维持足够液体摄入 维持足够膳食纤维摄入；复合物如美达施似乎不能控制阿片类药物诱发 的便秘，不推荐使用 如果条件允许，适当参加锻炼阿

7、片类药物不良反应防治原则-便秘篇 富含纤维饮食(如：水果， 蔬菜) 和食物纤维添加剂1 便秘相关的低纤维饮食 高纤维饮食增加大便重量，并加速 结肠传输 可能仅对无潜在动力障碍的患者有 益2训练排便习惯1多数肠道功能正常的人群常在每天 同一时间排便 排便的适宜时间约在醒后 2 小时 建议患者尝试每日两次排便，时间 在饭后半小时左右 缺乏有效性证据支持治疗方法: 生活方式调整1.Rao. Gastroenterol Clin North Am 2003;32(2):659-683 2.Voderholzer et al. Am J Gastroenterol 1997;92(1):95-8 增加体

8、力活动1 临床证据不足 无证据显示，低强度运动(如步行 )可改善排便，因为久坐人群便秘 发生率增加3倍增加液体摄入1 无临床证据支持四、治疗NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Version 1.2013如果出现便秘-评估便秘原因和严重程度-除外梗阻-治疗其他病因-口服为主，提倡联合用药，以保证每12天1次肠道非强制通便。-考虑辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量-必要时采取直肠措施：栓剂，灌肠阿片类药物不良反应防治原则-便秘篇n 治疗便秘药物的分类 缓泻剂 胃肠动力药：5-HT4受体激动剂（莫沙必利） 微生物制剂：美常安 外周阿片受体拮抗

9、剂：甲基纳曲酮 中药：麻仁丸，芦荟胶囊阿片类药物便秘的药物治疗缓缓泻剂剂大便软化剂大便刺激剂容积性泻剂渗透性泻剂表面活性剂多库酯钠、石蜡油等乳果糖山梨醇、聚乙二醇镁盐、柠檬酸盐纤维、甲基纤维素、蚤草丹蒽醌、番泻叶、大黄、芦荟二苯甲烷类蒽醌类比沙可啶蓖麻油脂肪酸类缓缓泻剂剂与阿片类药类药 物的关系 n 研究背景：临终关怀医院 87%的口服强阿片类药物的患者需要使用缓泻剂 74%口服弱阿片类药物的患者需要口服缓泻剂 64%未使用阿片类药物的患者需要服用缓泻剂Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement

10、 1; 3-9 晚期癌症患者即使不服用阿片类镇痛药，其便秘的发生率也很高，并需要使用缓泻剂治疗 药物起效时间作用机理不足 多库酯类 多库酯钙 多库酯钠2472 h 作为洗涤剂 增强与水的作用，导致: 软化大便 增加大便容积 电解质丢失 腹部绞痛 不可用于已知或 可疑肠梗阻的患 者 矿物油68 h大便软化剂(润滑剂) ACG, 美国胃肠学会1.Tack 7(5):502-8;quiz 496 2.Brandt et al. Am J Gastroenterol 2005;100 Suppl 1:S5-S21 。 3 World Gastroenterology Organisation Prac

11、tice Guidelines: Constipation, 2010 4.Drost 19(11):24-9慢性便秘治疗药物ACG不推荐2 / WGO C级推荐3门诊慢性便秘患者中极少量使用4药物起效时间作用机理不足 多库酯类 多库酯钙 多库酯钠2472 h 作为洗涤剂 增强与水的作用，导致: 软化大便 增加大便容积 电解质丢失 腹部绞痛 不可用于已知或 可疑肠梗阻的患 者 矿物油68 h大便软化剂(润滑剂) ACG, 美国胃肠学会1.Tack 7(5):502-8;quiz 496 2.Brandt et al. Am J Gastroenterol 2005;100 Suppl 1:S5

12、-S21 。 3 World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Constipation, 2010 4.Drost 19(11):24-9慢性便秘治疗药物ACG不推荐2 / WGO C级推荐3门诊慢性便秘患者中极少量使用4药物起效时间 作用机理 不足 渗透性盐 氢氧化镁 柠檬酸镁 硫酸镁 磷酸钠 硫酸钠0.53 h 渗透性结合水 电解质失衡 肾功能心功能不全患者慎用 不吸收糖类(双糖或糖醇) 乳果糖 山梨醇2448 h 只要不被细菌吸 收，就可渗透性 与水结合 电解质失衡 腹胀 胀气 腹泻 腹部绞痛 由于细菌降解，对慢传输型

13、便秘患 者疗效欠佳1 PEG (聚乙二醇) 2448 h 渗透性与水结合 腹胀 腹泻 不可用于已知或可疑肠梗阻的患者渗透性泻剂 1.Tack 7(5):502-8;quiz 496 2.Drost 19(11):24-9容积性泻剂1,21.Tack 7(5):502-8 ;quiz 496 2.Drost 19(11):24-9Onset of action2药物起效时间 作用机理 不足 天然纤维 欧车前1272 h 增加腔内结合水 增加大便容积 降低硬度 腹胀 胀气 腹胀 水摄入量不足可致 机械性梗阻 钙，铁吸收不良 半合成纤维 甲基纤维素 多羧钙1272 h2448 h 增加腔内与水的结合

14、 增加大便容积 降低大便硬度刺激性泻剂1,21.Tack 7(5):502-8;quiz 496 2.Drost 19(11):24-9 3.Paulose 53(2):123-8 4.Mller-Lissner et al. Am J Gastroenterol 2005;100:232-42 药物起效时间 作用机理 不足 二苯甲烷衍生物 比沙可啶 吡苯氧磺钠610 h914 h3 降低水和电解质在大肠的吸收 作用于肠腔小肠平滑肌神经丛，增强肠蠕动活性 结肠黑变病(见于蒽醌类) 过量和滥用4 代谢性碱中毒 脱水 电解质失衡 蒽醌衍生物 番泻叶612 h轻泻剂与结肠黑变病结肠黑变病(melan

15、osiscoli，MC)： - 指结肠粘膜内出现多量吞噬有脂褐素样物质的巨噬细胞， 使粘膜色素沉着的病变 为非炎症性、良性、可逆性的病变 多认为与长期便秘服用泻药有关 常伴发结肠肿瘤 我国的发病率约为1.47%便秘治疗的新方法阿片类受体拮抗剂溴甲纳曲酮 1 (仅适用于阿片诱导的便秘* )氯离子通道活化剂鲁比前列酮 2 ( 美国FDA批准上市)5-HT4受体激动剂普卡必利 (ResolorTM)3 替加色罗4 (已从大部分国家撤市)鸟苷酸环化酶刺激剂Linaclotide (III期临床进行中 )51.methylnaltrexone (Relistor), SmPC 2.lubiprostone, PI 3.SmPC Resolor (prucalopride). October, 2009 4.EMEA/CHMP/109088/2006 5.Forest Laboratories, Inc last acessed 06/04/2010外周阿片受体拮抗剂剂的作用机制n 选择性抑制外周的阿片受体 n 体外研究显示甲基纳曲酮与-和-受体亲和力低n 不透过血脑屏障，无中枢活性n 甲基纳曲酮适应证：进展期肿瘤患者如出现阿片治疗相关性便秘，常规治疗效果不佳时，可使用甲基纳曲酮氯离子通道活化剂