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1、感染性休克南平市第二医院ICU定 义*感染性休克：细菌、病毒、真菌、立克次体等致病微生物感染引起 的急性循环功能不全，是内因、外因和医源性因素构 成致病网络，机体由SIRS、严重败血症发展为MODS过 程的急性循环衰竭，病死率40。*G杆菌：临床最为多见(LPS)，冷休克* G球菌：暖休克*常见病：暴发性流脑、中毒性痢疾、腹膜 炎、绞窄性肠梗阻、化脓性梗阻 性胆管炎等、重症病毒性感染主要原因机制*微循环障碍*免疫炎症反应失控 *神经内分泌机制和体液介质微循环障碍 感染性休克的血流动力学改变的基础是外 周血管的收缩舒张功能的异常，从而导致 血流的分布异常。机制免疫炎症失控INF IL-4TNF
2、IL-5 IL-2 IL-10IL-1IL-1PAFPAFTh-2Th-2Th-1Th-1IL-6IL-6TNFTNF 花生四烯酸花生四烯酸血管渗出、心肌抑制、血管阻力异常败血症综合征败血症综合征感染性休克感染性休克MacrophageMacrophageT cellT cellLPSLPS PathogensPathogensPolyneuclearPolyneuclearEndothelineEndothelineNONO synthasesynthase肾血管收缩机制神经内分泌体液交感-肾 上腺素回心血量增加冠状血管收缩花生四烯酸内脏血管收缩ETNO血管收缩应激激素垂体-肾 上腺轴前列腺
3、素血管-内啡肽内皮细胞其他儿茶酚胺肠血管收缩TXA2PGI2临床表现*休克代偿期：脏器低灌注神经系统、呼吸系统、心血管、肾脏、皮肤实验室：高乳酸血症、低氧血症*休克失代偿期：脏器功能不全皮肤、肛肢温度、毛细血管再充盈、心肺、脑、 SBP/DBP下降*难治性休克：多脏器功能衰竭治疗困难临床表现*多脏器功能不全综合征(MODS),速发型：原发性，直接导致,迟发性：机体反应异常、肠道细菌移位、继发感染等临床表现MODS诊断标准2心血管系统: 1.血压(收缩压)： 成人5g/kg.min维持上述血压。 2.心率： 体温正常，安静状态，连续测定1分钟，婴儿：200次/分儿童：180次/分。 3.心搏骤停
4、。临床表现MODS诊断标准2呼吸系统:1. 呼吸频率:体温正常，安静状态，连续测定1分钟。 成人24次/分,婴儿90次/分,儿童70次/分2. PaCO2 ：65mmHg3. PaO2 85.5mol/L(5mg/ml 2.SGOT或LDH：正常的2倍以上诊断*早认识、早诊断、早治疗*脏器低灌注：神志、尿量、高乳酸血症、低氧 血症、难于解释的过度通气、面色苍 白、难以解释的心动过速*失代偿：血压下降、肢端发凉、肛肢温度增大、 毛细血管再充盈延长、代酸、脉搏细 数、呼吸浅速*晚期：多脏器功能衰竭*液体复苏： 初始液体复苏尽早进行 前6小时的液体复苏目标 中心静脉压 8-12mmHg 动脉平均压
5、65mmHg尿量 0.5 mL kg-1 hr -1+纠正酸中毒：PH7.25治 疗 胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚无优劣之分 对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液+感染性休克均存在血容量不足。+晶体(林格)、胶体(血制品、低右)、水分+与血管活性药物相辅相成治 疗CVP血容量*血管活性药物：+交感肾上腺能兴奋剂、阻滞剂、胆碱能阻滞剂+血管收缩剂不主张：具动静脉短路+血容量充足+剂量要足，减量要慢？+多巴胺 、多巴酚丁胺、阿拉明、肾上腺素、去甲肾
6、上腺素、莨菪碱治 疗推荐在使用抗生素前进行病原菌培 养，但不能延迟抗感染治疗 血培养至少2次 （血量10ml ）经皮静脉采血至少1次经血管内留置管采血至少1次（置管48小时内除外） 其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物抗生素治疗尽早开始静脉抗生素治疗重度脓毒症和脓毒性休克：1小时内初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感染部位有良好的组 织穿透力抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少毒性、节约费用铜绿假单胞菌感染应联合治疗 经验性联合治疗建议不要超过3-5天，应尽快根据药敏选择单药治疗 抗感染疗程7-10天，临床反应差、无法引流的局部感染、免疫力低下包
7、括粒 细胞减少者疗程适当延长病因治疗起病6小时内明确感染具体部位评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，尤其是脓肿或局部感染灶的引流、感染的坏死组织清创、去除潜在感染装置如果感染源头为坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活组织分界明显后再采取有效的干预措施病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺而不是外科手术引流当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除机械通气 小潮气量：6ml/Kg 平台压30cmH2O 容许性高碳酸血症 设定PEEP以防止呼气末肺塌 通常防止肺塌陷PEEP需5cmH2O 氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧位通气脓毒症导致的ALI/ARDS镇静、镇
8、痛和肌松剂 接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标的镇静治疗方案 间断给药或持续给药，每日停药一段时间，唤醒患者并重新调整给药方案 尽量避免使用肌松剂，因停药后其作用仍有可能维持较长时间血糖控制 住ICU的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰岛素控制血糖 血糖水平应控制在150mg/dl 每1-2小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注剂量均达稳定状态，以后每4小时监测血糖肾脏替代治疗 连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰疗效相当 血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗碳酸氢钠碳酸氢钠组织灌注不良所致乳酸性酸中毒组织灌注不良所致乳酸性酸中毒pH7.15 pH7.15 时不建议使
9、用碳时不建议使用碳酸氢钠酸氢钠预防深静脉血栓形成 重度脓毒症患者应接受预防深静脉血栓形成治疗 每日2-3次小剂量普通肝素每日1次低分子肝素 有肝素应用禁忌症者建议使用机械预防手段 如弹力袜 高危患者应联合使用药物和机械预防既往曾有DVT病史创伤骨科手术后 极高危患者建议首选低分子肝素而不是普通肝素预防应激性溃疡建议重度脓毒症患者使用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡，以防止其所致上消化道出血选择性消化道净化治疗选择性消化道净化治疗建议使用，但有争议。虽然多项研究表明口建议使用，但有争议。虽然多项研究表明口服万古霉素是安全的，但其是否会导致服万古霉素是安全的，但其是否会导致G+G+耐耐药
10、菌出现仍需关注药菌出现仍需关注血制品的使用血制品的使用 成年患者成年患者HbHb70g/L70g/L时应输红细胞悬液，使时应输红细胞悬液，使HbHb达达70-90g/L 70-90g/L 促促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性贫血贫血 若患者无出血或未拟行有创操作，不建议使用新鲜冰冻血浆纠若患者无出血或未拟行有创操作，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血异常正凝血异常 反对使用抗凝血酶反对使用抗凝血酶 输血小板指征：输血小板指征： 血小板血小板5105109 9/L/L血小板血小板5-30105-30109 9/L/L，且出血
11、风险较大，且出血风险较大外科手术或有创操作应使血小板外科手术或有创操作应使血小板501050109 9/L/L皮质类固醇皮质类固醇 氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应 需接受氢化考的松治疗的脓毒性休克患者无需做需接受氢化考的松治疗的脓毒性休克患者无需做ACTHACTH刺激试验刺激试验 氢化考的松氢化考的松 优于优于 地塞米松地塞米松 建议下列情况加用氟氢考的松每日建议下列情况加用氟氢考的松每日50ug50ug口服：口服：无可用的氢化考的松无可用的氢化考的松使用的糖皮质激素无盐皮质激素活性使用的糖皮质激素无盐皮质激
12、素活性已使用氢化考的松的患者是否加用氟氢考的松目前尚有争议已使用氢化考的松的患者是否加用氟氢考的松目前尚有争议 当患者不再需要使用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇当患者不再需要使用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇 皮质激素的用量不应超过相当于皮质激素的用量不应超过相当于 氢化考的松氢化考的松 300mg/300mg/日日 脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固醇，但有使用皮质类固醇历脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固醇，但有使用皮质类固醇历史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激素史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激素正性肌力药正性肌力药 心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺 使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用患者无益，不建议使用*心功能的保护：+感染性休克后期均存在心功能不全+根据CVPPCWPABP处理+大量吸氧、氨茶碱+强心药：强心甙、儿茶酚胺、米力农+利尿剂+激素治 疗*降温(3437oC)与低温疗法(3234oC，37d)*钠洛酮应用；1040g/kg.次预后*年幼*治疗过晚或不恰当*G杆菌感染*深昏迷*呼吸窘迫*难以纠正的高乳酸血症*多脏器功能衰竭
