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1、 急诊医疗安全与质量管理四川大学华西医院 急诊科 曹钰内容纲纲要 急诊医疗质量与安全的界定 如何管理急诊的医疗质量与安全 探讨急诊医疗行为规律 建立院前前院内急诊质量管理体系 建立质量监控机制 实施质量持续改进措施 急诊风险评 估、应对与管理 团队建设与人才培养急诊医疗质量与安全的界定急诊工作的核心？*5急诊医学概念一门以现代医学科学发展为基础，以临床医学的诊治 措施为手段，在机体整体角度上，研究和从事急危重 症的及时快速救治及其科学管理体系的临床综合学科。 。一门用最少的数据和最短的时间挽救生命、减轻痛 苦的临床学科，一个以生命支持为基础，以急危重 症抢救为首要任务的跨学科、跨系统、跨专业的
2、学 科，涉及领域广泛。急诊医学概念急诊医学特色急诊工作的核心 生命支持急诊诊医疗质疗质 量的内涵 环境安全前提下患者/医护人员， 在现有医学知识的基础上和现有条件下，最大限度的利用资源, 为急、危重病人提供及时、安全、便捷的诊治，达到降低伤残 率、死亡率和并发症发生率的可能性。急诊医疗安全的内涵完成使命 急诊时 效性 评估准确性 操作规范性如何管理急诊的医疗质量与安全*9如何管理急诊的医疗质量与安全急诊医疗 质量与安全B BE EC CDDA A探讨急诊医 疗行为规律建立急诊质量管理体系建立质量 监控机制团队建设 与培养设立质量持 续改进机制探讨急诊医疗行为规律急诊病员就诊情况急诊突出的医疗特
3、色 一个中心“处理紧急情况”， 两个基本点“抢救危重，缓解急症”急诊定位分拣抢救危重，筛查治疗急症，合理分流10急诊病人特点就诊随机：以症状或体征就医，诊断不明，病 情不清、变化迅速； 病情多样：从感冒到心跳呼吸骤停都可能存在;病程复杂：可能处于疾病的早期阶段，不确定因素多；也可能处于危重病情的不稳定性，在明确诊断前就 要给予医疗干预；期望值高：病人和家属对缓解症状和稳定病情 的期望值高。该如何保障 急诊医疗质量 与安全?急诊病人该 如何抢救？急诊医学的临床工作进行早期、动态评估病人的危重 程度；给予紧急处理；合理分流。对急危重症有较高鉴别诊断能力和综合救治特长。规范急诊医疗行为规程建立院前院
4、内急诊质量管理体系流程最优化每个环节操作规范辅助设施完善质量描述准确建立质量监控机制设立质量持续改进机制急诊风险评估、应对与管理措施团队建设与人才培养14*15建立院前院内急诊质量管理体系 流程优化辅助设备完善质量描述准确质量描述准确急诊质量急诊质量管理体系管理体系每个环节的操作规范一、急诊诊流程的优优化 最优急诊流程的目标与意义 完善不同分属部分流程 院前急救、 预检分诊、 接诊、抢救、检查、处理 分流建立最优化的急诊工作流程院前预检分诊抢救检查处理转归真正的急诊有多少？急诊最优化的目标：不只是分拣 (sort)，而是分流(stream)！To get the right patient t
5、o the right resources in the right place and at the right time.急诊流程关注的问题是时间紧迫条 件下的资源再分配!制定各项制度、明确岗位职责急诊工作制度首诊负责制度出诊制度救护车使用制度抢救制度交接班制度值班制度监护室工作制度留观室查房制度死亡病例讨论制度消毒隔离制度报告制度病历书写制度护理制度23落实和完善急诊相关工作制度“急救绿色通道”的保证制度首诊负责制度危重病人抢救工作制度值班制度 交、接班制度 入院护送制度 院前急救管理制度相关急诊记录回馈急诊工作人员对制度的知晓程度临床过程中的各种沟通沟通与协作的瓶颈急诊工作重点: 以诊
6、疗群体病人为核 心，早期评估、及时 抢救与快速分流建立无缝隙和无障碍的协调机制急诊与辅助部门 急诊与病房 急诊与手术室 急诊与ICU之间 急诊与会诊*28二、诊疗诊疗 行为规为规 范群体事件评估分拣分流灾害事故大型创伤事件 群体感染事件二、诊疗行为规范个体危重病人 心跳、呼吸骤停； 严重创伤、多发伤； 急性呼吸衰竭(或严重 呼吸困难)； 休克； 严重心律失常； ACS； 急性心功能不全； 各种原因的大出血； 急腹症； 急性脑血管意外； 急性肾功能不全； 严重水、电解质紊乱， 酸碱平衡失调； 高血压危象； 急性中毒； 多器官功能障碍； 昏迷； 脓毒症； 内分泌危象； 意外事故如电击、溺水 其他。
7、*30院前急救院前急救预检分诊预检分诊抢救室抢救室监护室监护室诊断室诊断室分流区分流区观察室观察室病情分拣生命体征 气道管理吸氧、药物、无创、有创 循环支持容量、血管活性、泵功能 创伤处理止血、固定、紧急处理 器官功能支持肾替代、人工肝 液体复苏 病因搜索 转运支持每个环节细化三、辅助条件完备31 保证急救手段设备空间分区合理、处理快捷 检测设施到位床旁生化、血气、心电图、肌钙蛋白平面交通便捷B超、CT治疗手段通用：心电监护仪、氧气瓶、负压器、抢救车 抢救：除颤器、呼吸机创伤： 长短固定夹板、颈托、止血设备器官支持：CRRT、人工肝急救技术 气管插管、气管切开、中心静脉置管、CPR32搬运病员
8、C1.1.2.1.4院前急救1.1.2.1急诊 C1.1.2预诊C1.1.2.2处置C1.1.2.1.2.2护理C1.1.2.3诊治C1.1.2.4受理呼救 C1.1.2.1.1理化检查C1.1.2.6沟通C1.1.2.1.2.1配药C1.1.2.7诊治C1.1.2.1.3运输病员C1.1.2.1.5离院C1.1.2.4.6观察C1.1.2.4.3抢救C1.1.2.4.2病历C1.1.2.4.5.2医嘱C1.1.2.4.5.3入院C1.1.2.4.5出诊C1.1.2.1.2收费C1.1.2.5普急C1.1.2.4.1EICUC1.1.2.4.4沟通C1.1.2.1.5.1四、质量描述准确33保
9、证病历书写质量患方对病史的确认记录时间完整性的记录（必须记录到时刻）留观、监护病人每日记录告知内容的记录与患方责任有关的记录严禁自设陷阱与作茧自缚的记录签定必要的医患合同转归的确切记录34加强与急诊病人的沟通记录就诊告知书医患沟通书转运同意书留观须知建立质量监控机制自查机制他查机制35自查机制目标以解决问题为始点内容平面与动线范围 卫生部“质量万里行”“急诊科建设指南”以近期发现的问题为切入点，如流程方式常态与抽查36实施质量持续改进措施急诊风险评估、应对与管理37侵权责任法 *38生命权生命权是一项独立的人格权，是指自 然人的生命安全不受侵犯的权利。健康权是指自然人以其器官乃至整体功能利益为
10、内容 的人格权，它的客体是人体器 官及各系统乃至 身心整体的安全运行，以及功能的正常发挥。身体权身体权是自然人对其肢体、器官和其他组 织的支配权。身体权与健康权既相互联系 ，又有严格的区别。生命 健康权患者的权利患者的权利*39急诊医疗风险的构成 伦理性风险人力资源的风险其他不可预知风险时限性风险不确定性风险制度性风险社会性风险一、识别急诊医疗风险二、急诊诊医疗风险疗风险 的评评估流程第一步：有什么风险风险 ？第二步：风险风险 来自何处处？又是如何形成的？第三步：对对于风险风险 ，你已经经做了什么？第四步：对对于风险风险 ，我们还们还 需要做什么？第五步：如何将我们们的评评估付诸实诸实 施？第
11、六步：记录记录 与更新失效模式和后果分析（Failure Modes and Effects Analysis ,FMEA）一种评估流程预防失效的系统管理方法。特点是将失效模式的三个方面进行量化：严重度(SEV Severity),发生频度(OCC Occurrence),可检测度(DET Detection);通过量化,识别潜在的失效模式,确定并优先选定措施 ,对潜在的失效模式及其影响进行预防,防患于未然。Source: Institute for Healthcare Improvement. How to Use Failure Modes and Effects Analysis (F
12、MEA) to Improve Patient Safety by Erik Bailey would not affect the process 2Moderate EffectMay affect the patient; would affect the process3Minor Injury Would result in minor physical or psychological injury to the patient; would effect the process4Major Injury Dangerous, would result in major injur
13、y to the patient (e.g., loss of limb, loss of function); would affect the process 5Severe or terminal outcomeVery dangerous; would result in potential death; would affect the processSource: ECRI Health Care Improvement Foundation Delaware Valley Healthcare Council发生频度（Probability Of Occurrence Ratin
14、g Scale）Probability of OccurrenceRating DescriptionDefinition1Remote to Non-existent (1:10,000)No or little known occurrence; highly unlikely 2Low (1: 5,000)Possible, but no data available; occurs in isolated cases 3Moderate (1: 200 )Documented, but infrequently; problem has a reasonable chance to o
15、ccur 4High (1:100 )Documented, frequently; problem occurs regularly or within a short time period 5Very High (1:20 )Documented, almost inevitableSource: ECRI Health Care Improvement Foundation Delaware Valley Healthcare Council可检测度(Detectability Rating Scale)DetectabilityRatingDescriptionDefinition1Certain to detect (10 of 10)Almost always detected immediately 2High ( 7 of 10)Likely to be detected3Moderate (5 of 10)Moderate likelihood of detecting4Low (2 of 10)Unlikely to be
