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1、混合痔的诊疗与护理主讲：赵文博一、痔疮的概述二、痔疮的病因病理三、痔疮的临床表现四、诊断与治疗五、痔疮的护理俗话说“十人九痔”，形象地表达了 痔疮的普遍性，根据国内外资料 显统计，肛肠疾病的发病率为59.1 ，其中痔疮占所有肛肠疾病的 87.25，任何年龄都可发病，但 随着年龄增长，发病率逐渐增高 。中医关于痔的分类 莲子痔、通肠痔、气痔、漏痔、勾肠痔、莲花痔、 垂珠痔、粟子痔、菱角痔、贯练痔、盘肠痔、 子母痔、翻花痔、鼠尾痔、双头痔、泊肠痔、 血攻痔、夫妻痔、珊瑚痔、脱肛痔、担肠痔、 三迷痔、樱桃痔、雌雄痔、鸡心痔； 清马氏痔瘘科七十二种甚至有七十二痔之分。妊娠：影响血液 回流（门脉循环）
2、盆腔压力增加 生产用力或生育 过多气虚下陷中医学：病因病机中医病因病机： 2000年前素问生 气通天论：“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔”认为痔的产生是脉络血管 纵弛不收所致，静脉曲张学说原型饮食失节外感六淫情志失调久泻久利另外还有与房事不慎、久咳不止、妇 女妊娠、负重远行等因素有关；总之，现代中医学往往为痔的病因与多种 因素导致的人体脏腑功能失调有关。西医学对痔发病机理的认识 ：静脉曲张学说：1749年Morgami提出，痔是直肠区静脉扩张 引起的团块。我国教科书上对痔概念的阐述多采用这一学说。 血管增生学说:认为痔是一种勃起组织化生而成,它是由肛管粘 膜下层内丰富的动静脉交通支及平滑肌、弹力
3、纤维联合组成。 但有学者认为该学说在组织学和临床表现上缺乏足够的证据6。 肛管狭窄学说:认为纤维带收缩造成肛管狭窄,致使粪便通过时 括约肌不能完全松弛,粪便只能在压力下被挤出。 Thomson的肛垫下移学说：认为痔原本是肛管部位正常的 解剖结构，即血管垫，是齿状线及以上1.5cm的环状海绵样组织 带 此外还有细菌感染学说,括约肌功能下降学说等。解 剖 生 理 齿状线（齿线）：肛柱下端肛瓣边缘锯 齿样环状线。是直肠与肛管的交界线。在肛管皮肤与直肠黏膜的连接处有一条锯齿状的可见的线叫 肛管齿状线齿状线上下结构部 位表层 组织动脉 供应静脉流向淋巴回流神经支 配 齿线 以上粘 膜直肠 上下 动脉直肠
4、上静 脉流入门 静脉腹主动脉 周围及髂 内淋巴结植物神 经支配 、无痛 觉 齿线 以下皮 肤肛管 动脉直肠下静 脉流入下 腔静脉腹股沟淋 巴结及髂 外淋巴结阴部内 神经、 痛觉敏 感解 剖 生 理痔的定义及分类痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块。按发生部位的不同分为内痔、外痔、混合痔。内痔 直肠末端齿状线以上静脉丛迂曲扩张、纤维 支持组织松弛、断裂而形成的肛垫向下移位，形成的 病理性肥大的软团块。外痔发生肛管齿状线以下，由痔外静脉丛扩大曲张 或反复发炎而成，被覆肛管皮肤，可分为炎性外痔、 结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔、血栓性外痔四型 ；混合痔内痔和外痔在同一时位的相互
5、贯通吻合，形 成一整体，括约肌间沟消失。外痔：炎性外痔血栓外痔静脉曲张外痔结缔组织外痔静脉曲张性外痔静脉曲张性外痔皮赘性外痔皮赘性外痔混合痔血栓性外痔内痔炎性混混 合合 痔痔静止期急性期痔疮的症状便血痔核脱出肛门潮湿 、瘙痒疼痛、便 秘痔的症状v症状 v内痔：表现为便后出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、 绞窄及排便困难分期便时出血痔核脱出回纳情况痔核嵌顿一期 滴血或射血 不脱出二期 出血大便时脱出 便后自行回纳三期 少或不出血 大便时脱出 便后不能自行回 纳，需用手推回四期痔块长期脱 出不能回纳或回纳 后又立即复发嵌顿外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、 潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓
6、及炎症可有疼痛。 混合痔：内痔和外痔的症状同时存在，可出现环状痔。便时鲜血喷出或滴出肿物外脱嵌顿 嵌顿如何与下列疾病鉴别？肛裂直肠脱垂直肠息肉肛乳头肥大直肠癌肛裂肛裂6.直肠脱垂中医“脱肛”，“截肠”，是直肠粘膜 、直肠全层及部分乙状结肠向下移位的一种慢性疾病。小儿和老人多。脱肛直肠息肉-息肉是指一类从黏膜表面突出的异常生长的 组织，在没有确定病理性质前通称为息肉，消化道都可 以长，如果息肉生长在直肠，我们称为直肠息肉。直肠 息肉小的仅几毫米，像小米粒一样，也有大到直径3到4 个厘米的，甚至可以阻塞肠道，导致肠梗阻。一般没有 症状，往往是在结肠镜或者肠道X线检查中偶然发现的 。 带蒂，易出血。
7、肛乳头中医“悬珠痔”，肛门瓣下方的三角形黄白色乳头 突起叫肛乳头，呈圆锥体或三角形，平常很小，如有肛窦炎 、肛瘘、肛裂、痔、便秘和肛门瘙痒症时，可引起乳头增生 性变大，脱出肛门外，形成乳头炎或乳头肥大。肛乳头沿齿 线排列。20世纪70年代起,痔本质的研究获得突破性进展 ，1975年Thomson“痔是人人皆有的 正常解剖结构”肛垫就是肛管内局部增厚的粘膜及粘膜下组织，是位于 齿线上方宽约1.5-2.0cm的直肠柱区,成环状组织带， 内含血管、Treitz肌、弹性纤维和结缔组织Treitz主要有联合纵肌穿过内括约肌 进入粘膜下层的纤维肌性组织肛垫作用：主要功能是协助括约肌关闭肛门。 肛垫上皮具有
8、一定的免疫和分泌功能。肛垫上皮内感觉神经末梢器极为丰富， 司温度、张力和压力的变化肛垫有3个，成右前、右后、及左侧位排列， 与肛门截石位3、7、11点的母痔区位置相同。断 裂肛垫下移内痔脱出断 裂痔的现代概念肛垫下移学说（目前最为流行）治疗原则 “不治疗无症状的痔疮，也不治疗无 体征的痔疮” （1）痔是肛垫，属于正常解剖结构，有重要 的生理功能，不能见痔就治。（2）对有症状 的痔，治疗的原则是针对症状而不是痔本身， 不能盲目进行根治，以免破坏肛门垫的完整性 ，影响排便功能。（3）先保守，后手术。在 手术时，警惕盲目扩大手术，以免造成不良后 果。治疗方案： (一)内治法 (二)外治法中医辩证论治
9、：风伤肠络：祛风除湿 清热凉血湿热下注：清热利湿止血气滞血瘀：活血理气化瘀脾虚气陷：健脾益气摄血阴虚肠燥：养阴润燥熏洗法外敷法塞药法扩肛疗法物理疗法（三）手术疗法，微创是发展方向！最大限度地维护肛门精细的 感觉功能，使手术更符合生理 结构的特点，不但使肛门功能 恢复正常，还要使保持肛门形 态完美，这是对生命本质的追 求和尊重冯群虎注射疗法：石兆琪教授原中国中医院研究院广安门医院肛肠科主任按四步注射法进行：第一步注射到内痔上方粘膜下层动脉区；第二步注射到内痔粘膜下层；第三步注射到内痔粘膜固有层；第四步注射到齿线上方内痔底部粘膜下层 。注射疗法五倍子、明矾等的有效成分配制而成的注射剂，是一 种硬化
10、剂，具有收敛、抑菌等作用，注射后可使内痔 萎缩消失，达到治愈1内痔注射疗法2 胶圈套扎疗法 用于治疗1 、2、3度内痔。3外拨内扎术术前 切除痔核术后4.吻合器痔上粘膜环切术(PPH)：主要适用于2、3 度内痔、环状痔和部分4度内痔。其方法是环行切除齿状线上2cm以上的直肠粘膜 2-3cm,使下移的 肛垫上移固定。PPH手术吻合器启闭方法同PPH术；术毕，观察吻合口，直接剪断两个吻合口间 存在的缝合线搭桥，两端凸起的“马耳朵”可 用丝线结或电刀切除。 若有活动性出血则行“8”字缝扎止血。5.选择性痔上粘膜切除吻合术（TST术） TST（Tissueselecting Therapy stapl
11、er）术，又称选择性 痔上黏膜吻合术，被肛肠诊疗界誉为目前为止最安全的微创技术。 有3个特制的的肛门镜：单开式、双开式和三开式肛门镜，形成不 同的开环式窗口，利用吻合探头，锁定痔核，针对痔核的大小和多 少来调节痔黏膜的切除范围，最大限度的保护了肛门的正常功能。选择开口合适的肛门镜，使拟切除的痔上黏膜位于开环式的窗口内。1单个痔核在痔上3-4cm行黏膜下缝合引线牵引，两个痔核可分别进行 两处黏膜缝合引线牵引或可用单线一次缝合两处，3个则可作分段性荷包 缝合，缝合仅在黏膜及黏膜下层进行，避免伤及肌层。2操作要点 3选择性痔上粘膜切除吻合术（TST）的优势TST术vs分段齿形结扎术本术式遵循分段齿形
12、结 扎的将肛管皮桥与毅膜桥保 留在痔核自然凹陷处, 有效 防止肛门狭窄的措施,将所 有痔核一次性吻合,简化了 分段齿形结扎手术的操作过 程, 可视为是分段齿形结扎 术的进一步延伸,是分段齿 形结扎术的升级TST术vsPPH术也是基于肛垫下移学说, 它对 肛门镜的改良有效地解决了痔环 形切除的弊端,术中只对有症状和 体征的痔上黏膜和部分痔体进行 切除吻合,而其余正常组织可以利 用肛门镜进行有效地保护。从而 避免了由于切除范围较大而出现 的术后肛门疼痛、肛门坠胀、大 便不畅等PPH常见的并发症。6.超声多普勒引导下痔动脉 结扎术集超声波探查、缝扎手术为一体 ，手术的本质要点是将供应痔的动 脉的高位
13、、准确以及选择性结扎！肛肛肠肠肠肠手手术术术术常常见见见见并并发发发发症症疼痛 /与肛周疾病或手术有关。 便秘 /肛周疼痛惧怕解大便。 潜在并发症 /尿潴留、肛门失禁、肛门狭窄 、感染。 知识缺乏 /缺少相关疾病治疗、术后预防复 发的知识。痔疮术后护理一般护理休息与活动：手术当天及术后第一天 应嘱病人减少活动，安静休息，避免敷料 松动，同时有利于控制大便至术后第二天 ，术后第二天以后鼓励病人下床活动，有 利于肠蠕动的恢复和伤口的引流，术后第 7天左右避免剧烈活动，以防结扎丝线脱 落造成大出血。饮食：一般无特殊要求，手术当天及 术后第1天以流质饮食及半流质饮食为主 ，暂禁食香蕉、牛奶等易至过早排
14、便食物 ，术后第二天以后恢复正常饮食。6.超声多普勒引导下痔动脉结扎术6.超声多普勒引导下痔动脉结扎术痔疮术后护理排便：控制大便至术后第二天 ，术后第二天应鼓励病人排便，积 极处理排便困难，排便前可温水或 中药坐浴，不可久蹲、努挣。抗感染：术后使用抗生素不易 过长，以3d为宜，应选取广谱抗 生素联合用药，甚或不使用抗生素 。痔疮术后护理 熏洗坐浴：术后常规疗 法，混合痔术后坐浴， 可以直接针对病因、病 位局部发挥作用，温热 的药物坐浴能够使紧张 的肛门内外括约肌得以 松弛，缓解痉挛性肿痛 ，同时亦可保持肛门部 伤口清洁，达到止痛消 肿和清洁疗创的多重疗 效。玉红膏换药。解毒 散熏洗剂对肛裂术后
15、创 面愈合的作用观察.caj生 肌玉红膏促进肛瘘术后 创面愈合36例.caj痔疮术后护理理疗：种类形式多样，如红外 线、微波、电热、深部热疗等，能 够通过温热作用改变局部血供，缓 解紧张及疼痛减少创面渗出，促进 愈合。心理护理：护理人员应与患者建立 互相信赖的关系；介绍有关疼痛的知 识;消除压力源，减轻心理压力；指导 分散注意力。疼痛患者的心理护理十 分重要，向患者介绍一些镇痛知识， 使其对术后疼痛有充分的心理准备。痔疮术后护理并发症护理疼痛：肛门部神经丰富，疼痛敏锐， 由于手术、麻醉、排便等引起，处理包括 -药物镇痛、针灸镇痛（承山、长强、八 髎）、耳穴压豆（神门、皮质下、交感、 直肠、肛门
16、）、理疗、软化大便。耳穴压 豆法对低位单纯性肛瘘术后疼痛的影响 .doc痔疮术后护理并发症护理坠胀：里急后重、胀满不适，机械刺 激和炎症刺激引起。处理包括-松解敷料 、热盐包热敷、物理疗法、肛管排气、口 服或肠内滴注中药（六磨汤）。六磨汤防 治混合痔术后腹胀疗效观察.caj六磨汤直 肠滴注对痔疮术后患者腹胀和胃肠激素的 影响.xls痔疮术后护理并发症护理出血：关键在于术中止血，术后及时 观察肛门敷料有无渗血，PPH术后出血比 较棘手！术后少量渗血、便时少量滴血、 手纸带血均属正常，应用止血药物、敷料 压迫、避免排便努挣久蹲，出血较多需手 术处理！水肿：中药熏洗、药物湿敷（硫酸镁 、马应龙软膏、高渗盐水）、理疗痔疮术后护理并发症护理尿潴留：解剖因素、麻醉因素、手术
