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1、Company LOGO病毒性脑膜脑炎治疗药物分析1例性别：男性；年龄：33岁；身高：176cm；体重：71kg 体重指数：22.6kg/m2；主诉：发热伴肢体抽搐5天，加重半天；入院时间：2011年5月23日；病史摘要患者于5月18日受凉后出现发热，最高40，伴头痛，无恶心呕吐、咳嗽咳痰、腹痛腹泻等症状，自行服药无明显好转，5月20日上午患者突发意识丧失、肢体抽搐、双眼向上凝视、牙关紧闭，持续2分钟左右自行缓解，外院就诊，诊断为“病毒性脑炎”，给予抗癫痫（丙戊酸钠）、抗病毒（阿昔洛韦）、脱水降颅压等治疗，患者体温有所好转，但仍反复有肢体抽搐，5月23日中午再次出现意识丧失，四肢强直阵挛症状，
2、予以咪唑安定静脉泵入控制，为进一步治疗转入我院。 病史摘要既往史:平素体质良好，否认慢性病史；用药史：院外用药史；过敏史：否认药物、食物过敏史；个人史：无吸烟嗜好，偶尔饮酒（啤酒为主）；家族史：否认遗传病史，传染病史；病史摘要入院查体：T 37.2，P 80次/分，R 18次/分，Bp 120/80mmHg，神志药眠状态，查体不配合，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，腹软，肠鸣音可，颈项强3指，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：外院检查腰穿示颅内压300mmH2O，脑脊液白蛋白392mg/L，糖5.18mmol/L，氯127mmol/L，头颅MRI示双侧颞叶内侧面DWI、T2可
3、见高信号。病史摘要诊断：1.病毒性脑膜脑炎 2.症状性癫痫；部分性发作继全面性发作病史摘要主要治疗药物抗病毒注射用阿昔洛韦 500mg q8h ivgtt5.236.7脱水甘露醇注射液 125ml q12h ivgtt5.24-5.30抗癫痫丙戊酸钠片0.2g tid po5.23-5.25丙戊酸钠片0.5g bid po5.26-6.2丙戊酸钠片0.5g qid po6.3-6.7丙戊酸钠片0.5g tid po6.8-6.19丙戊酸钠口服液 5ml qd po6.13-6.19苯巴比妥注射液 0.2g 肌肉注射 q12h5.235.26苯巴比妥注射液 0.1g 肌肉注射 q12h5.27-
4、5.28卡马西平片 0.1g qd po 5.316.2主要治疗药物抗感染注射用头孢哌酮他唑巴坦钠 2.25g q8h ivgttl5.25-5.31注射用头孢哌酮他唑巴坦钠 2.25g bid ivgttl6.1-6.5防治应激性溃疡注射用泮托拉唑钠 40mg q12h ivgtt5.23-5.31奥美拉唑肠溶片 20mg qd po6.16.7护肝治疗多烯磷脂酰胆碱注射液 20ml qd 静 脉注射6.76.15营养神经维生素B1片 10mg tid po5.31-6.18维生素B2片 10mg tid po 5.31-6.18 甲钴胺胶囊 500ug tid po 5.31-6.18 主
5、要实验室数据项目日期5.215.26项目日期5.26 颅内压mmH2O300245细菌培养+药敏无需氧菌生长白细胞（106/L）20涂片查隐球菌未找到糖（mmol/L）5.184.9涂片查抗酸杆菌未找到蛋白质 （0.15-0.45g/L）0.37涂片查细菌未找到氯（mmol/L）127130单纯疱疹病毒抗体2项阴性IgM（0-1.3mg/L）0.336IgG（0-34mg/L）41.88白蛋白 （0-350mg/L）392275IgA（0-5mg/L）11脑脊液检查患者安全联盟 主要实验室数据日期5.235.245.255.265.306.26.76.136.17WBC (4-10*109/L
6、)11.88 10.55 14.84 - 11.77-9.096.835.90N% （51-75%）86.894.986.3-84-68.871.451.8血糖（ mmol/L）8.28.28.9-4.5-4.75.0谷草转氨酶 （0-35U/L）-39-22-49921925谷丙转氨酶 （0-40U/L）-28-33-57672433肌酐（44- 106mmol/L ）172154-83-8788血常规、血生化检查主要实验室数据日期5.245.245.245.28标本痰（培养）痰（涂片）痰（涂片）痰(培养)结果肺炎克雷伯（对所用药物 敏感）发现G菌未见菌丝孢子未见细菌病原学检查丙戊酸钠有效血
7、药浓度检查日期5.245.306.16.76.136.17血药浓度（ug/ml）41.9938.9141.5662.9667.7666.04S： 药眠状态O： T 37.2 ，P 80次/分，R 18次/分，Bp 120/80mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，腹软，肠鸣音可，颈项强3指，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。WBC 11.88*109/LN% 86.8%；血糖 8.2mmol/L 肌酐 172mmol/L，电解质，血气分析，尿常规等未见明显异常A：持续心电、 血氧监测，留置鼻饲管、尿管；患者体温及血象均高，注意监测；予以抗病毒、抑酸、抗癫痫及对症支持治疗；P：注射用
8、阿昔洛韦 500mg q8h ivgtt丙戊酸钠片 0.2g tid po苯巴比妥注射液 0.2g 肌肉注射 q12h注射用泮托拉唑钠 40mg q12h ivgtt病程进展-5.23病程进展-5.25S（家属）：头痛减轻，仍有癫痫发作，主要表现为双眼上翻、口面部肌肉抽搐，无四肢强直、大小便失禁，每次持续约十余秒后自行缓解 ；O：T 38.7 ，查体意识清楚，表情木然，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈强2横指，克氏征阴性，四肢肌力、肌张力正常，四肢腱反射对称存在，双侧病理征阴性。心肺听诊基本正常。头颅MRI：双侧海马、岛叶及外囊异常改变，符合病毒性脑膜炎表现。WBC 14.84*109/L
9、N% 86.3%；血糖8.9mmol/L肌酐 154mmol/L；丙戊酸血药浓度(41.99ug/ml)；A/P:注射用头孢哌酮他唑巴坦钠 2.25g q8h ivgttl丙戊酸钠片加量至0.5g bid po患者安全联盟 病程进展5.31S：头痛不明显，无恶心呕吐感，仍诉反复癫痫发作，主要表现为口角抽动；现记忆减退，有咳嗽，痰响。O： T 37.2 ，意识清楚，颈强2横指，余神经系统检查阴性。心肺听诊未见异常，腰穿示颅内压245mmH2O，血常规WBC 11.77 *109/L，N% 84%；丙戊酸血药浓度(31.91ug/ml) ；痰培养（-）；脑电图中-重度异常，癫痫放电；A/P：停甘露
10、醇注射液 ；苯巴比妥注射液；停注射用泮托拉唑钠；加用卡马西平片（0.1g qd po）；加用奥美拉唑肠溶片（20mg qd po） 注射用头孢哌酮他唑巴坦钠减量（2.25g bid ivgtt)；停用卡马西平片，丙戊酸钠片加量至 0.5g qid6.2病程进展6.7S：无口角及四肢抽搐，无头痛，恶心呕吐感，记忆稍恢复。O： T 36.7 ，查体意识清楚，问答切题，记忆力，定向力，计算力较前好转，神经系统检查阴性，心肺听诊无明显异常。血常规WBC 9.09 *109/L N% 68.8 % 血生化谷草转氨酶 92 U/L谷丙转氨酶87 U/L ，丙戊酸钠血药浓度(62.96 g/ml) ；A/P
11、：停注射用阿昔洛韦；停奥美拉唑肠溶片；丙戊酸钠片减量为 0.5g tid po加用多烯磷脂酰胆碱注射液 20ml qd 静脉注射病程进展6.13S：昨日再次出现肢体抽搐，无唇舌咬伤，无头痛，胃纳睡眠可；O： T 36.7 。C，查体神志清，问答切题，记忆力，定向力，计算力较前好转，四肢肌力，肌张力正常，血常规WBC 6,83 *109/L N% 71.4 % 血生化血糖4.7 mmol/L 肌酐 87mmol/L 谷草转氨酶 19 U/L 谷丙转氨酶24 U/L，丙戊酸钠血药浓度(67.76 ug/ml) ，血脂，电解质等未见明显异常；动态脑电图示轻度异常；A：丙戊酸钠减量后再次出现抽搐，给予
12、加量，监测血药浓度，监测肝肾功能变化。P：加用丙戊酸钠口服液 5ml qd po病程进展6.18S：未再出现口角及四肢发作性抽搐，无头晕、头痛等不适；O： T 36.2 ，查体神清，神经系统检查（-），心肺听诊未见明显异常。血常规WBC 6.83 *109/L N% 71.4 % 血生化血糖5mmol/L 肌酐 88mmol/L, 谷草转氨酶 25 U/L, 谷丙转氨酶 33 U/L ，丙戊酸钠血药浓度(66.04 ug/ml) ，尿常规，电解质未见明显异常A：抗癫痫治疗效果可，维持目前治疗方案；经治疗患者病情稳定好转，今日带药出院。P：出院带药，一周后复诊：丙戊酸钠片 0.5g tid po
13、丙戊酸钠口服液 5ml qd po多烯磷脂酰胆碱胶囊 456mg tid po讨 论 u如何根据患者初始治疗方案，建立个体化药学监护？u初期使用丙戊酸钠未达到有效血药浓度，与哪些因素有关？ u患者是否存在感染风险的危险因素？控制方案是否适宜？u患者治疗过程中出现肝功能异常，是否与药物有关？建立初始个体化药学监护 一：基础状态评估u青年男性u既往无感染病史、无慢性疾病史u肝肾功能：肝功能无异常肾功能异常内生肌酐清除率Ccr：53ml/min药学建议：避免使用肾损害药物-医生采纳建议增加对肾功能监测频次-医生采纳轻度肾损害建立初始个体化药学监护 二：药物使用评估u抗病毒-阿昔洛韦u抗癫痫-苯巴比妥
14、钠 黏膜保护功能下降, 黏膜损伤因素作用相对增强等。u应激源：严重创伤和脑血管意外预防用药：H2受体阻滞剂/质子泵抑制剂u药学建议：泮托拉唑钠不易发生药物代谢酶系的竞争性作用 ，可减少体内药物间的相互作用，使用时注意滴速，应在15 30分钟内滴完-护士采纳Practice management guidelines for stress ulcer prophylaxis 2008 -应激性溃疡防治建议2002讨 论 u如何根据患者初始治疗方案，建立个体化药学监护？u初期使用丙戊酸钠未达到有效血药浓度，与哪些因素有关？ u患者是否存在感染风险的危险因素？控制方案是否适宜？u患者治疗过程中出现肝
15、功能异常，是否与药物有关？u药物间相互作用（治疗期间联用多种药物）u基因多态性（未进行基因多态性检测） ？u剂型（治疗期间药物剂型选用合理） u剂量（0.6g-2g） u依从性（治疗期间患者依从性好） u病生理因素（治疗期间肝肾功能异常） u样本采集时间和监测时间（符合操作）二、丙戊酸钠血药浓度的影响因素患者监护：服务的组织和提供患者安全联盟 二、丙戊酸钠血药浓度的影响因素酶底物诱导剂抑制剂CYP2A6丙戊酸钠苯巴比妥CYP2C9丙戊酸钠苯巴比妥、卡马西平丙戊酸钠CYP2C19苯巴比妥、丙戊酸钠苯巴比妥丙戊酸钠CYP3A4卡马西平丙戊酸钠CYP2E1苯巴比妥、丙戊酸钠苯巴比妥药物间相互作用丙戊酸钠、苯巴比妥、卡马西平均通过细胞色素P450酶系 代谢，苯巴比妥和卡马西通过诱导肝微粒体中催化丙戊酸 钠的CYP2A6， CYP2C9， CYP2C19， CYP2E1酶活性 引起丙戊酸钠血药浓度降低；患者监护：服务的组织和提供患者安全联盟 二、丙戊酸钠血药浓度的影响因素药名药名结果文献证据分级丙戊酸钠 苯巴比妥丙戊酸钠血药浓度降低3-有
