幽门螺杆菌感染处理的当前观念

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1、幽门螺杆菌感染处理的当前观念幽门螺杆菌感染处理的当前观念 MaastrichtMaastricht共识报告共识报告缪春润主要内容主要内容历史回顾相关名词缩写共识依据幽门螺杆菌根除的适应症/禁忌症幽门螺杆菌感染的诊断幽门螺杆菌感染的治疗胃癌的预防历史回顾历史回顾1982年澳大利亚学者Warren及Marshall从慢性胃炎病 人的胃镜活检标本中分离出一种弯曲形或S形的细菌 幽门螺杆菌(helicobacter pylori，Hp)，从此拉开了幽 门螺杆菌研究的序幕。欧洲于1997年形成Maastricht-1共识我国于1999年达成第一次海南共识 欧洲于2000年形成Maastricht-2共识

2、我国于2003年达成桐城共识欧洲于2005形成佛罗伦萨共识,参照1996年第一次Hp共 识指南会议召开的地点,新指南被命名为Maastricht-3共 识。 相关名词术语缩写相关名词术语缩写胃食管反流病:gastro-esophageal reflux disease,GERD非甾体抗炎药:nonsteroidal anti-inflammatorydrugs,NSAID质子泵抑制剂:proton pump inhibitors,PPIH2受体拮抗剂:histamine 2 receptor antag-onists,H2RA缺铁性贫血:iron deficiency anemia,IDA特发

3、性血小板减少性紫癜:idiopathic throm-bocytic purpura,ITP复发性腹痛:recurrent abdominal pain,RAP13C-尿素呼气试验:13C-urea breath test,UBT细胞毒素相关基因A:cytotoxin associated geneA,CagA空泡形成相关基因A:vacuolating associatedgene A,VacA血型抗原结合黏附素2:blood-group-antigenbinding adhesion 2,BabA2外膜炎性蛋白A:outer inflammatory protein A,OipA唾液酸结合黏

4、附素:sialic acid binding adhesin,SabA快速尿素酶试验:rapid urease test,RUT自身免疫性萎缩性胃炎:autoimmune atrophicgastritis,AAG共识依据共识依据根据标准模式对推荐进行讨论和修改。对推荐 和支持推荐的证据强度进行分级(见表1)。仅有一些陈述的推荐级别与证据等级不匹配,这 或是因为针对同一主题的研究报告结果矛盾,或 是因为专家对研究的解释得出的推荐级别不同 于由证据等级预期得到的推荐级别。对陈述和 推荐进行编辑后,在最后的全体会议上达成最终 共识。推荐如获得70%或以上专家支持,则被认 为达成共识。所有推荐的级别

5、和科学证据等级 见表25。表1 Maastricht-2005共识报告制定推荐的科学证据等级推荐级别证据等级研究类型A11a 具有良好研究方法的同质性随机对照试验的系统回顾1b 可信区间较小的单项随机对照试验1c 非对照研究B22a 队列研究(同质性)的系统回顾2b 单项队 列研究(包括低质量的随机对照试验,如随访率 15%20%,在给予含克拉霉素的治疗方 案前 应用不同抗生素两次治疗失败后 各地区参照实验室应进行原发性抗生素耐药率监测1bB未经治疗的内镜检查 患者,RUT阳性足以开始根除治疗2A表4 Maastricht-2005共识报告中根除H.pylori感染治疗的推荐及 其科学证据等级

6、和推荐级别推荐证据等级推荐级别耐药率为15%20%是不应经验 性使用克拉霉素或治疗前 进行克拉霉素药敏试验的阈值1aA在H.pylori感染处理中,甲硝唑药敏试验不是常规必须的,其 药敏试验需进一步标准化后才能推荐1a-cAPPI、克拉霉素、阿莫西林或甲硝唑组成的方案,疗程14 d略 优于7 d(证据等级1a)1a/5A/D作为首选治疗方案,PPI-克拉霉素-甲硝唑联用略优于PPI-克 拉霉素-阿莫西林联用1aA如人群克拉霉素耐药率95%,是一项准确、 实用且易开展的检测方法。粪便抗原试验适用于多个标本的成批检测。但 检测前粪便标本必须贮存于-20。置于室温2 3 d后,其敏感性降至69%。血

7、清学试验是一种广泛使用的廉价的非侵入性 试验,但诊断准确性较低(80%84%)。虽然检 测活动性感染的试验费用较血清学试验高,但仍 倾向于选择前者,因其可减少因假定H.pylori感 染而接受不当治疗的患者数。一些经验证准确 性较高(90%)的血清学试剂盒值得推荐。血清学试验的特殊作用血清学试验的特殊作用PPI治疗可使侵入性和非侵入性诊断试验产生假阴性结 果。检测前应停用PPI至少2周。但血清学试验不受此 限。血清学检测结果阳性而组织学和UBT阴性可能提 示存在未被识别的H.pylori感染,需进一步检测以明确 是血清学试验假阳性还是存在活动性感染。在低 H.pylori感染率人群中,非侵入性

8、试验假阳性更为常见, 治疗前需进一步确认。血清学试验推荐用于评估出血性溃疡和低细菌密度的 疾病患者(胃黏膜广泛萎缩和MALT淋巴瘤。RUT、培 养和组织学以及UBT在急性出血性消化性溃疡患者中 的敏感性有限。多克隆粪便抗原试验因与血液制品存 在交叉反应而特异性较低。血清学试验,尤其是特异性 CagA抗原的抗体检测免疫原性强而持久,可将H.pylori 感染与胃癌关联起来。以下情况时,应考虑血清学试验作为诊断 试验。 其他检测方法可能出现假阴性,如出血性溃 疡、胃萎缩、MALT淋巴瘤。 近来或目前正在使用PPI或抗生素。诊室血清学试验或患者旁试验极为方便,但准确 性低,目前不予推荐。 诊室血清学

9、试验对当前H.pylori感染处理无作用。已有诊断尿液和唾液中H.pylori抗体的试剂盒, 其主要优点是非侵入性和方便,但敏感性低。因 此,这些试剂盒不能用于患者的处理,但可用于 流行病学研究。 检测尿液和唾液中的特异性H.pylori抗体对当前患 者处理无作用,但可用于流行病学研究。 致病因子检测致病因子检测某些H.pylori菌株的毒力较其他菌株强。重要致病因子 包括CagA(cag致病岛基因产物之一)、VacA(细菌产 生的细胞毒素,产量不等)和BabA2(一种黏附素,可识别 血型抗原A,并允许H.pylori黏附至胃上皮细胞)。其他 因子,如OipA和SabA也可决定疾病的结局。此外

10、,宿主 遗传因素可能决定疾病结局。在西方国家人群中,感染 的结局与H.pylori致病因子和宿主遗传因素确实存在关 联,然而联系强度有限,不可能在个体水平可靠预测结局 。此外,致病因子的检测繁琐且费用高,对H.pylori感染 的处理无实际意义。推荐:目前在H.pylori感染的处理中不推荐检测H.pylori 致病因子和研究宿主遗传多态性。尿素酶试验的作用尿素酶试验的作用RUT可在1 h内检出是否存在H.pylori且 准确性高(90%)。服用抑酸药物者可出 现假阴性结果。RUT阳性即可开始行根 除治疗。推荐:RUT阳性足以开始根除治疗。治疗后随访治疗后随访应采用非侵入性试验确认H.pylo

11、ri是否根 除,除非患者有重复内镜检查的指征,如胃 溃疡。确认H.pylori根除的试验,应在治疗结束 后至少4周进行。 如不可行,可采用实验室粪便抗原试验,最好 使用单克隆抗体。 如可行,推荐UBT。抗生素耐药抗生素耐药耐药率为15%20%是不应使用克拉霉 素或进行克拉霉素药敏试验的阈值。甲硝唑药敏试验不是常规必须的。甲硝唑药敏试验需进一步标准化。一线治疗 PPI (RBC) bid + 克拉霉素500mg (C) bid 阿莫西林1000mg bid (A) 或甲硝唑500mg bid (M),至少服用7天。偏爱选择CA，因为治疗失败后应用PPI四 联二线治疗时，CA治疗失败者疗效较CM好

12、。 治疗失败时二线治疗 PPI bid + 次枸橼酸铋/次水杨酸铋120mg qid+ 甲硝唑500mg tid + 四环素500mg qid,至少服用7天。如未能获得铋剂，应用PPI 为基础的三联疗 法。 再次治疗失败 补救疗法应根据抗生素药敏试验结果 进行 幽门螺杆菌感染的治疗幽门螺杆菌感染的治疗一线治疗一线治疗PPI(标准剂量bid)、克拉霉素(500 mg bid)、阿莫 西林(1000 mg bid)或甲硝唑(400 mg或500 mg bid)组成的方案,疗程14 d较7 d更为有效。如当地 研究表明7 d疗程十分有效,那么可接受7 d疗程。 如人群克拉霉素耐药率15%20%,推荐

13、PPI-克拉 霉素-阿莫西林或甲硝唑疗法作为首选治疗;如人群 甲硝唑耐药率40%,PPI-克拉霉素-甲硝唑方案优先 。四联疗法是可选的一线治疗方案。 推荐全世界采用同一疗法作为首选方案,但剂量设定 可以不同。二线治疗二线治疗 如可获得铋剂,含铋剂的四联疗法仍是二线 治疗的最佳选择。 如无铋剂,推荐PPI、阿莫西林或四环素和 甲硝唑方案。三线治疗三线治疗另两类抗生素已出现在H.pylori感染的治疗方案中:氟 喹诺酮类,左氧氟沙星;利福霉素,利福布丁。评估显示,多数情况下,这些抗生素与PPI和阿莫西林组 成一线疗法而不是补救疗法,有较高的根除率。利福布丁对分枝杆菌选择性耐药,因此须谨慎使用。 H

14、.pylori对利福布丁可能发生耐药,但罕见。许多研究方案中均含有左氧氟沙星,并可获得高根除率 。遗憾的是所有研究均未检测其敏感性。可假定菌株 对氟喹诺酮类敏感。最近资料显示,一些地区的左氧氟 沙星耐药率达20%,可导致根除失败。由于不同国家的临床情况和可获得的抗生素不尽相同, 除非进行药敏试验,否则对三线治疗方案不作特别推荐 。胃癌的预防胃癌的预防胃癌是一个重要的公共卫生问题,全球胃 癌负荷呈上升趋势,尤其是在发展中国家 。 H.pylori感染是慢性胃炎的主要病因,可 启动一系列致病事件,导致萎缩性胃炎、 化生、异型增生,最终发生胃癌。 胃癌的预防胃癌的预防H.pylori感染是已被证实的人类非贲门胃癌最 常见的危险因素 细菌毒力因素、宿主遗传因素和环境因素可增 加胃癌发生的危险性。根除H.pylori可能降低胃癌发生的危险性,最佳 根除时间为癌前变化(萎缩、肠化生)发生前。目前一致认为,现有治疗方案的局限性限制了在 全球范围内预防胃癌的可能性。因此,胃癌预防 的全球策略需要新的治疗方案。 Thank you for your kind attention!