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1、急腹症的诊断及治疗铜川市人民医院急救中心 王能军一、概述1.概念 急腹症（Acute abdomen) 是一类以急性腹疼为突出表现，需要早期诊断和紧急处理腹部疾病的统称。其特点是发病急，进展快，变化多，病情重，病因复杂。一旦延误诊断或治疗方针不当，将会导致严重后果，甚至危及患者生命。2.腹部的标志和分区 （一）前腹壁主要标志：上界 胸骨剑突、两侧肋缘。下界 耻骨联合、耻骨结节、腹股沟韧带和髂 嵴。两侧为腋后线向下的延长线（自肋 缘到髂嵴）。骨性重要标志：剑突、肋 弓、耻骨结节、髂前上嵴。 （二）分区：九分法，七分法，四分法。3.临床表现：以急性腹痛为主要 表现 需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病
2、 特点：发病急，进展快，病变多，病情重 ，危害大 早期诊断 重要性诊断依据：详细病史+细心体检 诊断证据：实验室资料+影像学检查+综合 分析判断+鉴别诊断病 史 腹痛： 发病诱因：油腻食物胆道疾病 暴食饮酒胰腺疾病饱食后溃疡病穿孔剧烈运动肠扭转 发病部位：部位与病变病理及解剖相关全腹脏器破裂穿孔转移性急性阑尾炎放射性：肩背部肝胆胰病腰部泌尿结石l右上腹痛：十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎急性阻塞性化脓性胆管炎、胆石症右肾结石、急性胰腺炎l左上腹痛：胃溃疡、穿孔、胰腺炎、结肠炎、心绞痛l剑突下痛：胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胃炎胃痉挛、急性梗阻性化脓性胆管炎急性胆囊炎、胆石症急性阑尾炎早期、心绞痛l脐
3、周痛：急性肠梗阻、肠痉挛、肠扭转急性肠系膜动脉栓塞急性阑尾炎早期输尿管结石、急性腹膜炎l右下腹痛：急性阑尾炎、肠套叠右输尿管结石 回盲部疾病卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂l左下腹痛：乙状结肠扭转、细菌性痢疾左输尿管结石卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂l耻骨上痛：乙状结肠扭转，急性膀胱炎膀胱结石l发病急缓：缓慢加重：炎性病变突发恶化：脏器破裂、扭转、绞 窄l疼痛性质：持续性、钝痛、隐痛炎症阵发性、绞痛、剧痛痉挛结石、 阻塞持续性阵发加重炎症、梗阻l疼痛程度：轻度炎症重度痉挛、梗阻、扭转、嵌顿、 缺血、化学刺激绞痛结石刀割样痛化学刺激伴随症l厌食小儿急性阑尾炎 l恶心、呕吐常见于消化道疾病、
4、急性阑尾 炎、急性胃肠炎、小肠梗阻咖啡样吐物出血胃扩张l排气排便停止机械性肠梗阻水样便急性胃肠炎粘液便里急后重急性痢疾小儿腹泻果酱便肠套叠臭味血便急性坏死性肠炎l寒战高热、黄疸急性梗阻性化脓性 胆管炎l贫血、休克出血l黄疸肝、胆、胰头疾病l尿急、尿频、尿痛、血尿 泌尿系 疾病l月经停止宫外孕l月经中期卵巢囊肿及黄体破裂体格检查l全身：神志、表情体位面色、粘膜呼吸、心率巩膜、皮肤体温 l（一）腹部l腹部望诊：腹型腹式呼吸胃肠型、蠕动波腹壁皮肤及静脉 l腹部触诊 最主要检查方法l腹壁软硬度l触痛 l压痛病变部位l肌紧张腹膜炎体征：轻度早期炎症、出血明显细菌感染炎症高度板样硬化学刺激l反跳痛腹膜反应
5、l肝、脾肿物 l异常搏动血管瘤l腹部叩诊肝浊音界：缩小气腹征移动性浊音腹腔积液鼓音肠腔胀气l腹部听诊肠鸣音：活跃、高调、气过水声机械肠梗阻消失麻痹性肠梗阻血管杂音：血管瘤l直肠指诊应重视肛门松弛度直肠温度肿物触痛指套分泌物及血迹二、急腹症的分类及特点l炎症性急腹症l穿孔性急腹症l梗阻性急腹症l出血性急腹症l缺血性急腹症l损伤性急腹症l肿瘤性急腹症l功能性紊乱及全身性急病所致的急腹症1、炎症性（感染性）急腹症：常因腹腔脏器的急性感染或腹膜炎症所致。 特点： 1、起病相对较慢，由轻渐重。 2、持续性腹痛、进行性加重。 3、炎症波及腹膜时出现腹膜刺激征 腹肌紧张、压 痛、反跳痛。 4、早期出现全身感
6、染征象发热、 寒战、脉快、白 细胞增高。 5、腹腔穿刺和灌洗可抽出炎性渗液。 6、可有明显的胃肠道刺激症状。 代表性疾病：急性阑尾炎、达40%以上，其次急性胆囊炎及急 性胰腺炎，其他如：肝脓肿破裂，急性坏死性肠炎、 克隆氏病（Crohns）等。2.穿孔性急腹症：由溃疡、外伤、炎症或癌肿侵蚀等导致空腔脏器破 裂所致。l特点1、发病突然、腹痛剧烈，呈刀割样、持续性、范围广2、有明显的腹膜刺激征，多呈板状腹，常伴有休克。3、常见膈下游离气体和移动性浊音。4、肠鸣音消失。l代表性疾病：常见于溃疡病穿孔、胃癌穿孔、胆囊穿孔、外伤性 肠穿孔，还可见于阑尾、结肠等空腔脏器穿孔。3.梗阻性急腹症：肠道、胆道、
7、输尿管等空腔管道结石、异物、肿瘤 及位置的改变（扭转、套叠、外在压迫）等因素阻塞， 腔内压力增高促使管腔壁平滑肌强烈收缩，甚至发展到 血运障碍，继发性缺血坏死等变化，即发生梗阻性腹痛 。l特点1、起病急骤，早期呈阵发性腹部绞痛，继之呈持续性 腹痛，阵发性加重。2、恶心、呕吐，早期是反射性，后期呈逆流性（肠梗 阻）。3、脏器梗阻可出现特有征象。 4、多伴有水电解质、酸碱平衡失调、休克或毒血症。5、绞窄时有腹膜刺激征象，腹腔内有血性渗液。l代表性疾病：最常见的是急性肠梗阻。另有胆道结石及泌尿系结 石等。4.出血性急腹症：腹内实质脏器或血管因外伤或病变发生破裂引起腹 腔内大出血，积血刺激导致急性腹膜
8、炎，但腹膜刺激症 状较轻，以急性失血为主要表现。l特点1、发病急、腹痛为持续性，不及炎症或穿孔性腹痛剧 烈。2、腹膜刺激征较轻。3、常有移动性浊音，腹穿可抽出不凝性血液。4、较早出现失血性休克征象。5、B超可探出腹腔内液性暗区及受损伤的脏器。l代表性疾病：外伤性肝脾破裂最常见，其次有肝癌破裂、宫外孕 及自发性脾破裂等。5.缺血性急腹症：腹腔脏器缺血可产生剧烈的疼痛。一是 由于肠系膜血管栓塞，再者是内脏急性扭转致血运障碍 。l特点1、肠系膜血管栓塞为基本病理变化，多见于60岁以上 、既往有房颤、动脉硬化、冠心病史。2、既往可能有慢性肠系膜上动脉供血不足症状。3、突发剧烈疼痛，早期腹部体征轻微。4
9、、常伴有酸中毒。5、可有频繁干呕和黏液血便。6、当肠管缺血坏死时有急性弥漫性腹膜炎表现。l代表性疾病：脾动脉、肠系膜动脉梗塞或血栓形成。6.损伤性急腹症：严格讲腹部外伤不包括在急腹症范围之内，常另立 章节单独论述，但腹外伤伤及内脏时与急腹症有许多雷 同之处。腹部损伤可有腹壁伤，亦可有空腔脏器的损伤 及实质脏器的破裂等。根据损伤脏器的程度而出现相应 症状。l特点1、有外伤史。2、呈急性持续剧烈腹痛伴有恶心、呕吐。3、内出血征象。4、腹膜炎。5、腹穿可抽出脓液或消化道内容物或不凝固血液。6、X线：膈下游离气体、内脏移位、阴影 扩大或消失 。7、B超对实质脏器损伤及损伤程度有诊断价值。l代表性疾病：
10、实质脏器破裂、空腔脏器破裂以及大血管损伤等。7.肿瘤性急腹症：腹腔肿瘤病人的腹痛是恶性肿瘤的晚期症状。空腔 脏器因肿瘤已侵犯到壁腹膜、肠系膜根部或已并发梗阻 或穿孔而致腹痛；实质性脏器的恶性肿瘤则为侵犯到腹 膜或腹膜后神经丛所致。 l特点：腹痛呈顽固性。 8.功能性紊乱、全身性疾病及中毒所致的急腹症 l特点1、常有精神因素或全身疾病史。2、腹痛常无明确定位，呈间歇性、一过性或不规则性 。3、腹痛虽严重，但体征轻、腹软、无固定压痛和反跳 痛。l代表性疾病： l 常见于结肠脾区综合征、过敏性紫癜、腹型癫痫、 铅中毒、砷中毒等。三、急腹症的诊断（一）仔细询问病史：1、患者一般情况：如年龄、性别、出生
11、 地。 2、既往史：对于急腹症的诊断与治疗，往 往可以提供重要的根据。 3、发病情况： 包括发病诱因、发病的急 缓、 发病于饮食、劳动等的关系。（二）详细观察腹部主要症状： 【一】主要症状： 腹痛1. 腹痛的部位：一般来说，腹痛最明显的部位即是病变 所在部位。2. 腹痛的性质：1）阵发性绞痛 。 2）持续性疼痛 。 3 ）刀割样痛 。 4）钻顶样痛。 5）烧灼样痛。 6）刺痛 。 7）胀痛。 8）放射性痛。3.腹痛的强度：腹痛的强度与刺激物的强度、 病理性质 以及病人的敏感性有密切关系。4.腹痛的范围：腹痛的范围与腹腔内的病变的严重程度 往往成正相关系。5.腹痛的过程：腹痛程度变化，有助于诊断
12、。6.腹痛与其他症状之间的关系：腹痛、腹胀、呕吐、便 秘、发热是急腹症常见的症状。这些症状出现的轻重程 度，对于鉴别诊断有重要的意义。【2】腹痛伴随症状1. 恶心、呕吐2. 腹胀3. 粪便异常 4. 尿液异常5. 寒战 与发热6. 黄疸7. 休克8. 腹部包块 【3】 体征：l（一）一般检查：l（二）腹部检查： 望、触、叩、听。l（三）直肠指诊： 【4 】实验室检查：1、血常规。 2、凝血实验。 3、肾功电解质。 4、酶 谱。 5、生化。 【5.】腹腔穿刺及腹腔灌洗术：诊断性腹腔穿刺是急腹症一项重要诊断手段，其 操作简单、安全，阳性率达90%以上，实用价值较大。 灌洗术更进一步增大了诊断的阳性
13、率。【6】辅助检查 线检查重要 腹部立位片：膈下游离气体气腹多个液气平肠梗阻结石影结石症膈肌位置腹腔压力 钡剂灌肠低位肠梗阻超检查普遍常用肝、胆、胰、脾、肾损伤破裂病理改变腹腔积液积血积液 检查针对性、必要性实质脏器破裂、出血 急性胰腺炎重要意义 内镜检查上、下消化道出血确诊意义 MRI （MRCP MRU） DSA四、外科急腹症的诊断思维程序 与处理原则【一】鉴别急腹症的性质是外科急腹症还是内科、 小儿科及妇产科急腹症。 外科急腹症的特点：1.剧烈而急起的腹痛多先于发热或呕吐，发热多于腹痛后4-6小时出现，但细菌 性肝脓肿、脾脓肿和伤寒肠穿孔等例外。若腹痛超过6小时而病人体温反而降 低或低于
14、正常，则应考虑并发休克、大出血或严重感染毒血症的可能。2.腹痛部位明确，有固定区，患者多局部“拒按”。3.常伴腹膜刺激征。如腹痛、固定性压痛和肌紧张的强度越来越严重，提示病 变呈进行性发展。4.腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音亢进或消失，机械性肠梗阻时可闻及高调肠鸣 音，而弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻则肠鸣音减弱或消失。5.可有肝浊音界消失、腹部移动性浊音阳性。6.腹痛时腹部膨隆或可见胃肠型及蠕动波，并可触及腹部包块或条索状物等。7.腹腔穿刺可有血性或脓性液体等。 内科急腹症的特点1.一般先有发热或呕吐、腹泻而后出现腹痛。2.腹痛程度较轻，腹痛部位模糊，常不固定，时轻时重，飘游不定。3.腹部体征不明显
15、，腹肌不紧张，无固定而局限性压痛点，无腹膜刺激征，患 者常喜按。4.腹式呼吸存在。肠鸣音正常或活跃。5.可有与腹痛有关的内科疾病的阳性体征。l妇产科急腹症的特点 1.由于女性生殖器集中于下腹部盆腔内，所以妇产科疾病引起的腹 痛多局限于中下腹、盆腔，并向会阴和骶尾部放射。 2.腹痛多于月经、妊娠有关，月经期曾患过上呼吸道感染或有过性 生活，多为急性盆腔炎；卵泡破裂多发生在排卵期；宫外孕有停 经史，可有早孕反应等。 3.可伴有腹腔内出血、阴道出血或分泌物增加。 4.妇产检查常有阳性体征发现。l小儿科急腹症的特点 1.常以发热、咽痛、咳嗽等症状先于腹痛。 2.急性腹痛而腹壁柔软，无压痛，腹部无包块、
16、肠型等腹部体征。 3.腹痛范围广、不规则性，但排便基本正常。 4.可伴有呕吐等。 5.腹部外疾病引起腹痛者，可发现原发病变部位的阳性体征。【二】分析各类外科急腹症的特点： l 1.腹痛的部位。腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位有无转移痛,放射痛阑尾炎-转移性右下腹痛网膜回肠-中上腹/脐周胆道病变-右肩背部放射胰腺炎-左腰部放射肾绞痛会阴放射 l 2.腹痛的性质和动态观察。腹膜炎呈持续性锐痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛血管梗阻疼痛剧烈、持续中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位3.诱发加剧或缓解疼痛的因素急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧铅绞痛时患者喜按胆绞痛时因脂肪餐诱发急性胃扩张常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂4.注意急腹症
