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1、中华消化杂志编委会中华消化杂志编委会消化性溃疡病 诊断与治疗规范定义与流行病学病因与发病机制诊断治疗复发及预防消化性溃疡病消化性溃疡病指在各种致病因子的作用下，指在各种致病因子的作用下， 粘膜发生的炎症与坏死性病变，病变深达黏膜肌粘膜发生的炎症与坏死性病变，病变深达黏膜肌 层，常发生于胃酸分泌有关的消化道黏膜，其中层，常发生于胃酸分泌有关的消化道黏膜，其中 以胃、十二指肠为最常见。以胃、十二指肠为最常见。 消化性溃疡病消化性溃疡病 定义定义近年来消化性溃疡病病发病虽然有下降近年来消化性溃疡病病发病虽然有下降 趋势，但目前仍然是最常见的消化系疾病之趋势，但目前仍然是最常见的消化系疾病之 一。一。
2、 一般认为人群中约有10%在其一生中患过消化性溃疡 病。但在不同国家、不同地区，其发病率有较大差异 。 本病可见于任何年龄，以2050岁居多，男性多于女 性，其比例为25:1。 临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡，两者之比约为3:1 。消化性溃疡病消化性溃疡病 流行病学流行病学消化性溃疡病的发病机制主要与胃十二指肠消化性溃疡病的发病机制主要与胃十二指肠粘膜的损害因素和粘膜自身防御粘膜的损害因素和粘膜自身防御修复因素之间修复因素之间失平衡有关。其中，失平衡有关。其中，H.pyloriH.pylori感染、感染、NSAIDNSAID和阿司和阿司匹林广泛应用是引起消化性溃疡病的最常见病因匹林广泛应用是引起
3、消化性溃疡病的最常见病因。消化性溃疡病消化性溃疡病 病因与发病机制病因与发病机制胃酸在消化性溃疡病的发病中起重要作用。胃酸在消化性溃疡病的发病中起重要作用。 “无酸，无溃疡”的观点、抑酸剂对消化性溃疡病良好效 果，提示胃酸在消化性溃疡病发病中关键作用。 胃酸对消化道黏膜的损害作用一般只有在正常粘膜防御和 修复功能遭受破坏时才发生。 非H.pylori、非NSAID-消化性溃疡病与胃酸分泌的关系尚 待更多研究进行论证。 消化性溃疡病消化性溃疡病 病因与发病机制病因与发病机制H.pylori H.pylori感染为消化性溃疡病最重要发病原 感染为消化性溃疡病最重要发病原 因和复发因素之一。 因和复
4、发因素之一。 它的致病能力取决于引起组织损伤的细菌毒力、宿主遗传易感性和环境因素。消化性溃疡病消化性溃疡病 病因与发病机制病因与发病机制NSAID NSAID和阿司匹林是消化性溃疡病的主要病因和阿司匹林是消化性溃疡病的主要病因 之一，而且在上消化道出血中起重要作用。之一，而且在上消化道出血中起重要作用。 服用NSAID和阿司匹林的人群中15%30%可患消化性溃 疡病。 NSAID和阿司匹林使溃疡并发症危险性增加46倍，而老 年人中消化性溃疡及并发症发生率和死亡率约25%与 NSAID和阿司匹林有关。消化性溃疡病消化性溃疡病 病因与发病机制病因与发病机制其他药物，如糖皮质激素药物、抗肿瘤药物和抗
5、其他药物，如糖皮质激素药物、抗肿瘤药物和抗凝药的广泛使用也可诱发消化性溃疡病，亦是上消化凝药的广泛使用也可诱发消化性溃疡病，亦是上消化道出血不可忽视的原因之一。尤其应重视目前已广泛道出血不可忽视的原因之一。尤其应重视目前已广泛使用的抗血小板药物能增加消化道出血的风险，如噻使用的抗血小板药物能增加消化道出血的风险，如噻吩吡啶类药物氯吡格雷等。吩吡啶类药物氯吡格雷等。吸烟、饮食因素、遗传、胃十二指肠运动异常、吸烟、饮食因素、遗传、胃十二指肠运动异常、应激与心理因素等在消化性溃疡病的发生中也起一定应激与心理因素等在消化性溃疡病的发生中也起一定作用。作用。消化性溃疡病消化性溃疡病 病因与发病机制病因与
6、发病机制中上腹痛，反酸是消化性溃疡病的典型症状中上腹痛，反酸是消化性溃疡病的典型症状 ，腹痛与餐后的关系认为是鉴别胃与十二指肠溃，腹痛与餐后的关系认为是鉴别胃与十二指肠溃 疡的重要临床依据。疡的重要临床依据。 由于NSAID和阿司匹林有较强的镇痛作用，临床上 NSAID-溃疡以无症状者居多，部分以上消化道出血为首 发症状，或表现为恶心、厌食、纳差、腹胀等消化道非特 异性症状。消化性溃疡病消化性溃疡病 诊断诊断胃镜检查是诊断消化性溃疡病最主要的方法胃镜检查是诊断消化性溃疡病最主要的方法 。对消化性溃疡病建议常规做尿素酶试验、组对消化性溃疡病建议常规做尿素酶试验、组 织学检测或核素标记织学检测或核
7、素标记13 13 C C14 14 C C呼气等试验，以明确呼气等试验，以明确 是否存在是否存在H.pyloriH.pylori感染。感染。细菌培养可用于药物敏感试验和细菌学研究细菌培养可用于药物敏感试验和细菌学研究 。血清抗体检测只应用于人群普查，不能反映是。血清抗体检测只应用于人群普查，不能反映是 否现症感染和治疗后复查是否根除。国际共识认否现症感染和治疗后复查是否根除。国际共识认 为粪便抗原检测方法的准确性与呼气试验相似。为粪便抗原检测方法的准确性与呼气试验相似。消化性溃疡病消化性溃疡病 诊断诊断消化性溃疡病主要并发症为上消化道出血、消化性溃疡病主要并发症为上消化道出血、 穿孔、幽门梗阻
8、和癌变，目前穿孔和幽门梗阻已穿孔、幽门梗阻和癌变，目前穿孔和幽门梗阻已 减少，此可能与临床上根除减少，此可能与临床上根除H.pyloriH.pylori和应用和应用PPIPPI治治 疗有关。十二指肠溃疡发生癌变的风险很小，而疗有关。十二指肠溃疡发生癌变的风险很小，而 慢性胃溃疡恶变的观点尚有争议。慢性胃溃疡恶变的观点尚有争议。消化性溃疡病消化性溃疡病 诊断诊断消化性溃疡病还需与胃癌、结核、消化性溃疡病还需与胃癌、结核、 CDCD、淋、淋 巴瘤、巨细胞病毒感染所继发的上消化道溃疡巴瘤、巨细胞病毒感染所继发的上消化道溃疡 相鉴别。相鉴别。消化性溃疡病消化性溃疡病 诊断诊断消化性溃疡病是自愈性疾病，
9、在针对可能的消化性溃疡病是自愈性疾病，在针对可能的 病因治疗同时，要注意饮食、休息等一般治疗。病因治疗同时，要注意饮食、休息等一般治疗。消化性溃疡病消化性溃疡病 一般治疗一般治疗抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃 疡的最主要措施。疡的最主要措施。PPIPPI是首选的药物。是首选的药物。 治疗通常采用标准剂量的PPI，每日一次，早餐前半小时 服药。 治疗十二指肠溃疡疗程4周，胃溃疡为6-8周，通常内镜下 溃疡愈合率均在90%以上。消化性溃疡病消化性溃疡病 抑酸治疗抑酸治疗PPI PPI治疗胃泌素瘤或治疗胃泌素瘤或G G细胞增生等致胃泌素分细胞增生等致胃泌
10、素分 泌增多而引起的消化性溃疡病效果优于泌增多而引起的消化性溃疡病效果优于H2H2受体拮受体拮 抗剂。抗剂。 对胃泌素瘤的治疗，通常应用两倍标准剂量的PPI，分为 每日2次用药。 消化性溃疡病消化性溃疡病 抑酸治疗抑酸治疗其他抑酸药与抗酸药亦有助于缓解消化性溃其他抑酸药与抗酸药亦有助于缓解消化性溃 疡病的腹痛、反酸等症状，促进溃疡愈合。疡病的腹痛、反酸等症状，促进溃疡愈合。 H2受体拮抗剂常规采用标准剂量，每日2次，对十二指肠 溃疡需要8周，用于治疗胃溃疡时应当更长。 H2受体拮抗剂在非酸溃疡中应与胃黏膜保护药联用。 抗酸药具有中和胃酸作用，在用于治疗消化道溃疡病时建 议与抑酸药联合应用。消化
11、性溃疡病消化性溃疡病 抑酸治疗抑酸治疗根除根除H.pyloriH.pylori应成为消化性溃疡病的基本治疗应成为消化性溃疡病的基本治疗 ，它是溃疡愈合及预防复发的有效防治措施。，它是溃疡愈合及预防复发的有效防治措施。消化性溃疡病消化性溃疡病 抗抗H.PyloriH.Pylori治疗治疗HPHP根除治疗方案的变化。根除治疗方案的变化。 我国HP感染率总体上仍很高，成人达到40-60%， 推荐的根除HP的6种药物中，甲硝唑的耐药率已达到60- 70%，克拉霉素达到20-30%，左氧氟沙星达到30-38%。 因此标准三联疗法（PPI+克拉霉素+羟氨苄青霉素）及（ PPI+克拉霉素+甲硝唑）根除率已低
12、于或远低于80%。共 识推荐铋剂+PPI+2种抗菌药物组成四联疗法。消化性溃疡病消化性溃疡病 抗抗H.PyloriH.Pylori治疗治疗 其中抗生素的组成方案：羟氨苄青霉素+克拉霉素；羟氨苄青霉素+左氧氟沙星；羟氨苄青霉素+呋喃唑酮；四环素+甲硝唑或呋喃唑酮。 青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案为：克拉霉素+左氧氟沙星；克拉霉素+呋喃唑酮；四环素+甲硝唑或呋喃唑酮；克拉霉素+甲硝唑。消化性溃疡病消化性溃疡病 抗抗H.PyloriH.Pylori治疗治疗 疗程为10d或14d，放弃7d方案，不再细分一线和二线方 案，可选择其中1种方案作为初次治疗，如初次治疗失败 ，可在剩余的方案中选择1种方案
13、进行补救治疗。补救治 疗建议间隔2-3个月。上述四联方案中2中方案治疗，疗程 均为10d或14d。两次正规治疗方案失败时，如需第3次治 疗，应先评估根除治疗的风险-获益比。此外，抑酸剂在 根除方案中起重要作用，选择作用稳定、疗效高、受 CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，可提高根除率。消化性溃疡病消化性溃疡病 抗抗H.PyloriH.Pylori治疗治疗序贯疗法与伴同疗法的新认识。序贯疗法与伴同疗法的新认识。 序贯疗法与标准三联疗法相比在我国现有的多中心随 机对照研究中并未显示出优势。国外推荐的伴同疗法需同 时服用3种抗生素，不仅有可能增加抗菌药物不良反应， 还使治疗失败后抗菌药物选择余
14、地减小。因此，除非没有 铋剂，或有铋剂使用禁忌时考虑序贯疗法或伴同疗法。具 体方法如下：序贯疗法：前5天，PPI +羟氨苄青霉素后5天，PPI +克拉霉素 +甲硝唑，共10天伴同疗法：同时服用PPI和3种抗生素（如PPI+克拉霉素+羟氨苄青霉 素+甲硝唑）7d，10d，或14d。消化性溃疡病消化性溃疡病 抗抗H.PyloriH.Pylori治疗治疗联合应用黏膜保护剂可提高消化性溃疡病的联合应用黏膜保护剂可提高消化性溃疡病的愈合质量，有助于减少复发。愈合质量，有助于减少复发。中医药治疗消化性溃疡病也是一种有效的方中医药治疗消化性溃疡病也是一种有效的方法。法。消化性溃疡病消化性溃疡病 其他药物治疗
15、其他药物治疗消化性溃疡病合并活动性出血的首选治疗方消化性溃疡病合并活动性出血的首选治疗方 法是内镜下止血，同时使用大剂量法是内镜下止血，同时使用大剂量PPIPPI可有效预防可有效预防 再出血，减少外科手术率与死亡率。再出血，减少外科手术率与死亡率。无条件行胃镜检查或胃镜治疗失败时，也可无条件行胃镜检查或胃镜治疗失败时，也可 以考虑放射介入治疗或外科手术治疗。以考虑放射介入治疗或外科手术治疗。消化性溃疡病消化性溃疡病 并发出血的治疗并发出血的治疗PPI PPI是治疗是治疗NSAID-NSAID-溃疡的首选药物。溃疡的首选药物。胃黏膜保护剂可增加胃黏膜保护剂可增加PGPG合成、清除并抑制自合成、清
16、除并抑制自 由基、增加胃黏膜血流等作用，对由基、增加胃黏膜血流等作用，对NSAID-NSAID-溃疡有溃疡有 一定的治疗作用。一定的治疗作用。NSAID-NSAID-溃疡并发症的预防可根据不同的风险溃疡并发症的预防可根据不同的风险 程度采用不同的方案。程度采用不同的方案。消化性溃疡病消化性溃疡病 NSAIDNSAID溃疡的防治溃疡的防治消化性溃疡病消化性溃疡病 NSAIDNSAID溃疡的防治溃疡的防治H.pylori H.pylori感染、长期服用感染、长期服用NSAIDNSAID和阿司匹林是和阿司匹林是 导致消化性溃疡病复发的主要原因，其他原因尚导致消化性溃疡病复发的主要原因，其他原因尚有吸烟、饮酒等不良生活习惯。有吸烟、饮
