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1、过敏性鼻炎（allergic rhinitis ）汇报工作简介过敏性鼻炎（allergic rhinitis ）系指特应性个 体接触致敏原后由IgE介导的介质（主要是组 胺）释放、并有多种免疫活性细胞和细胞因子 等参与的鼻粘膜慢性炎症反应性疾病。近年来，变应性鼻炎的患病率明显增长，据世 界卫生组织（WHO）“变应性鼻炎及其对哮喘 的影响”（ARIA）工作小组指出“变应性鼻炎是 一个全球性的健康问题”、“是一个极为常见的 疾病，累计全世界10%-25%的人口”，并认为 这个数据很可能低估了该病的真正患病率。变应性鼻炎分为常年性变应性鼻炎（ perennial allergic rhinitis，
2、 PAR）和季节性变 应性鼻炎（ seasonal allergic rhinitis， SAR ）两类。常年性主要由一些全年存在的变应原 引起,如尘土、宠物、霉菌等;季节性主要由花 粉引起最为常见。发病机制变应性鼻炎属IgE介导的型变态反应，亦称型超敏反应。当特异性抗原进入特应性个体后，机体内产生相应的免疫球蛋 E(IgE)抗体，并附着于介质细胞（肥大细胞、嗜碱性粒细胞）的 表面，机体即处于致敏状态。当相应的抗原再次侵入该机体时， 此抗原则与介质细胞表面的IgE“桥联”，并激发细胞膜产生一系列 生化变化，破裂并脱颗粒。从被排出的颗粒中和细胞内释放出生 物活性介质，如组胺（histamine）
3、、白三烯（LT）、缓激肽（ bradykinin）等，这些介质引起毛细血管扩张、血管通透性增加 、平滑肌收缩和腺体分泌增加等病理变化，机体处于发敏状态， 临床上则表现为喷嚏、清涕、鼻塞、鼻痒等典型症状。P 物质（SP）与变应性鼻炎的关系SP是一种由11个氨基酸残基组成的神经肽，人体鼻黏 膜中存在着这种物质（并可从鼻分泌物中测得）及SP 神经纤维。当SP能神经兴奋性增强时，神经介质P物 质大量释放，如同介质细胞及其颗粒中释放出的活性 介质一样，能引起血管扩张、渗透性增加、黏膜水肿 、腺体分泌增加等，并能促进肥大细胞脱颗粒及组胺 释放，引起变态反应发生。反之，多次反复应用辣椒 素（apsaicin
4、，CAP）能逐渐消耗SP,并使SP能神经 被阻滞和变性。细胞粘附分子（adhesion molecule，AM）与 变态反应性疾病的关系1.AM系存在于细胞与细胞、细胞与细胞外基质间的一 群糖蛋白，其种类很多，现已证实和命名并与鼻部变 态反应有重要关系的有：细胞间黏附分子-1（ICAM -1）细胞间黏附分子-2（ICAM-2）血管细胞粘附 分子-1（VCAM-1）血管内皮白细胞黏附分子-1（ ELAM-1）,又称E-选择素P-选择素血小板-内皮细 胞粘附分子-1（PECAM-1）等。2.其功能主要有三：细胞与细胞间的吸引、 黏附作用细胞与细胞间的信息传递调节细 胞功能3. 在变态反应中，主要参
5、与炎症细胞的移行：炎性介 质、细胞因子（白细胞介素 IL-1，IL-4，肿瘤坏死因 子 TNF）等激活位于白细胞表面、血管内皮和血管外 周组织的黏附分子（细胞间黏附分子ICAM-1、VC- AM-1、E-选择素等），这些黏附因子又进一步诱导和 选择性的帮助更多的炎症细胞（如嗜酸性粒细胞EOS 、嗜碱性粒细胞BAS）吸附并穿过血管内皮细胞间隙 进入血管外周组织、导致局部变态反应性炎症。4.可用PCR、ELISA、分子杂交、免疫组化等方 法对AM进行检测。 5.新一代抗组胺药中cetirizine（西替利嗪）、 loratadine（氯雷他定）可阻滞和降低ICAM-1 的表达。6.近几年来Th1/
6、Th2类细胞及其细胞因子失衡的研究结果，得到 国内外学者及临床工作者的证实和重视。 Th1/Th2皆为辅助性T 淋巴细胞（Th0）亚群。Th1主要释放Th1型细胞因子IFN-、白细胞介素-2 （IL-2）（诱发B细胞产生Ig-G和Ig-M;增强Th1 细胞 的形成，抑制Th2细胞的产生），Th2主要释放Th2型细胞因子 IL-4、IL-5（增加IgE的形成；增强Th2的产生，抑制Th1 的形成 ）。两类细胞及细胞因子间相互作用、制约和调控，共同参与免 疫应答反应。当Th2及其细胞因子占优势时，就会产生和加重炎 症反应；反之，炎症反应则减轻或被抑制。病理基本病理变化为毛细血管扩张、通透性增高和腺
7、体分泌增加，以 及嗜酸性粒细胞（EOS）浸润等。组胺及缓激肽均能引起毛细血 管扩张及管壁通透性增加，组胺还能促进腺体分泌增加和血浆渗 出大量渗出液在结缔组织内存留，压迫表浅血管，使粘膜呈现苍 白色。胆碱能神经在介质的作用下，释放乙酰胆碱，使腺体分泌 大量增加。肥大细胞和嗜碱性粒细胞在释放活性介质的同时还释 放出嗜酸性粒细胞趋化因子（ECF-A）,在ECF-A的作用下，大 量EOS在腺体及血管周围聚集，并进入分泌物中。故EOS浸润 既是变态反应的一项重要的基本病理变化，又是变态反应的结果 ；被活化的EOS还会通过其释放的嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ ECP）的作用（损伤细胞膜），引起肥大细胞释放组胺
8、。上述病理改变在缓解期可恢复正常，如多次反复发作 ，可引起粘膜上皮增殖性改变，导致粘膜肥厚及息肉 样变。如合并感染，则黏膜充血、嗜中性粒细胞增多 、坏死，表现为黏脓涕或脓涕。临床表现典型症状主要是阵发性喷嚏、清水样鼻涕、其次为鼻 塞和鼻痒，部分患者有嗅觉减退，但多为暂时性。1.喷嚏:每天数次阵发性发作，每次多于3个，甚至连 续10个或数10个。多在晨起或夜晚或接触过敏原后立 刻发作。2.清涕：为大量清水样鼻涕，有时可不自觉地从鼻孔 流出。3.鼻塞：间歇性或持续性，单侧、双侧或两侧交替， 表现不一。4.鼻痒：大多数患者感鼻内发痒。花粉症患者可伴有 眼睛、外耳道、软腭等处发痒。5.检查：见鼻粘膜苍
9、白、淡白或暗紫色，双下鼻甲水 肿，总鼻道及鼻腔底可见清涕或脓涕。如合并感染， 则黏膜充血，双侧下鼻甲暗红，分泌物呈黏脓性或脓 性。病史长、症状反复发作者，可见中鼻甲息肉样变 或下鼻甲肥大。约30%患者合并有变应性哮喘。花粉 症患者在发作期可有眼结膜充血。60%过敏性鼻炎会发展成哮喘由于上呼吸道和下呼吸道有着解剖上的连续性，包括 粘膜的连续、管腔的相通，过敏性鼻炎的上呼吸道炎 症极易向下蔓延，现在许多病人常先后或同时罹患过 敏性鼻炎和支气管哮喘。过敏性鼻炎患者中哮喘发病 率较正常人高4-20倍，正常人群中哮喘发病率约为2% -5%，而过敏性鼻炎患者中哮喘发病率约为20%-40% ，甚至60%过敏
10、性鼻炎病人可能发展成哮喘病。 诊断1.详细采集病史 个人或家族过敏性疾病史、呼吸道及皮肤变应 性疾病史、发作期典型症状及时间等，对于变 应性鼻炎的诊断都是必不可少的。2.特异性检查（1）体内试验法：变应原皮肤试验：主要观察皮试后的速发相过敏反 应，是目前变态反应学界中的主要诊断方法，它已广 泛用于检测IgE介导的过敏反应。变应原皮肤试验可以 在短时间内同时一次提供多种变应原的试验结果，是 作鼻粘膜激发试验前筛选可疑过敏原的主要方法，也 是诊断过敏性鼻炎的主要指标之一。过敏原鼻激发试验：因每次仅能检测一种过敏原， 故一般只用于临床科研研究，观察和评估脱敏治疗的 疗效。（2）体外试验法:血清过敏原
11、特异性IgE测定：通过放射变应 原吸附试验(RAST)，酶联免疫吸附试验 (ELLSA) 等测定患者血和鼻分泌物有无特异性 IgE，可作确诊过敏性鼻炎的依据，并辅助确 定患者的变应原种类。鼻分泌物检测IgE比血 清检测的诊断价值高，这主要是IgE可以在鼻 粘膜局部合成，在血清含量增高之前即可以增 加，因此，适合于过敏性鼻炎早期诊断。组胺释放试验：可检测介质细胞释放出组 胺的量。嗜碱性粒细胞脱颗粒试验：用以检测患者血 清中有无特异性抗体存在。治疗1.避免接触过敏原“BGTE”（即避、忌、替、移4字的谐 音）“避”即避开一切可疑或已明确的致敏原，包括一切致敏 性吸入物、食物和接触物。“忌”就是忌服
12、或忌用一切可疑或已知的致敏食物和药 物。“替”就是用相同或相似而又不致敏的食物和药物来替 代那些可能或明知致敏的食物和药物。“移”就是将致敏原从患者的生活环境中移走，或患者 移除不利的生活环境。2.药物治疗抗组胺药（H1受体拮抗剂）如：扑尔敏、赛庚啶、 氮卓斯汀、左卡巴斯汀 膜保护剂（肥大细胞细胞膜稳定剂）如：色甘酸钠 起效时间多在1周以后，故属于预防用药。 抗白三烯药物（白三烯受体拮抗剂）如：扎鲁司特、 孟鲁司特 近年来研究发现白三烯（LTs）是过敏反应的重要炎 性介质，其参与变应性鼻炎的发病机制。皮质激素类药物 对（上、下）呼吸道变应 性疾病（“同一个呼吸道，同一种疾病”）常采 用局部给药
13、法喷鼻或吸入。 减充血剂（血管收缩剂） 为肾上腺素能激动 剂，连续用药一般不超过10天。3.特异性免疫治疗（SIT）即变应原脱敏治疗该法采用引起患者变态反应的变应原制成提取液（疫 苗），给患者进行脱敏注射，使之不发生或少发生变 态反应或减轻变态反应症状，是唯一的一种对因治疗 的方法。根据变应性鼻炎发病机制，较新的研究提示SIT使 Th1/Th2产生两性棉衣偏移，即Th1/Th0比例上升， Th2/Th0比例下降。此外，“变应性鼻炎及其对哮喘的影响”（ARIA）还提 示SIT可使IL-10和CD8+ 增加；减少炎症细胞的募集 和活化，减低炎症介质分泌等。4.特异性免疫治疗（舌下含服免疫疗法）目前
14、仅限于对尘螨引起的过敏性鼻炎。患者经过舌下尘螨免疫治 疗前后体内免疫学指标也有改变，由于舌下粘膜组织较薄，这 些位于粘膜表面的Langerhans（朗格罕）细胞会在接触抗原的 时候，捕足到变应原存在的信号，变应原疫苗能迅速吸收，从 而启动脱敏反应。包括血清IgG4水平上升，Th2/Th1细胞比值改 善等。由于是通过舌下给药，通常不会产生过敏性休克等严重 不良反应。舌下脱敏治疗的机制是因为舌下粘膜有极多的Langerhans（朗 格罕）细胞，通过吸收微量尘螨变应原后将其加工转变成螨多 肽信息，通过提呈给 Th0细胞，使Th0细胞向Th1细胞转化，阻 止变态反应的发生。 5.内窥镜下等离子低温消融术由于有时不能明确变应原,无法使用脱敏疗法.过敏性 鼻炎只是某一特定位置的黏膜引起,因此采用微创方 法来阻断与外界接触是最彻底的治疗手段。目前临床上主要是应用内窥镜下等离子低温消融术， 选择性地进行筛前神经、翼管神经阻断术，降低鼻腔 副交感神经的兴奋性，消除过敏区域神经对外界各种 刺激，如气候、灰尘、花粉等的敏感性，过敏性鼻炎 就可以自然而愈，不易复发。
