颈部疾病的外科治疗

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1、颈部疾病的外科治疗颈部疾病的外科治疗付华 泸州医学院附属医院普通外科颈部肿块颈部肿块l颈部肿块临床上常见，一般分为甲状腺肿块， 和非甲状腺肿块。l颈部肿块临床上作出诊断容易，但重要的是要 明确肿块的性质。因此颈部肿块的鉴别诊断具 有相当重要的临床意义。l80法则 80%的非甲状腺肿块是新生物，80% 颈部新生物是恶性的，80%颈部恶性肿块是转 移性的，80%颈部转移性肿块的原发灶来自锁 骨上。一一. .颈部肿块的鉴别诊断及外科处理颈部肿块的鉴别诊断及外科处理(一) 颈部肿块的病理分类1. 肿瘤性 是颈部肿块的最常见原因，约占 80%其中良性肿瘤占20% 左右，如颈动脉体 瘤、神经鞘膜瘤恶性肿瘤

2、占80%, 其中80% 为颈部淋巴结转移癌，其原发灶大部分在头颈 部器官，如鼻咽部、口腔、甲状腺，小部分来 源于锁骨下脏器，如肺、纵膈、乳房、消化道 。原发性颈部恶性肿瘤仅占20% ，其中以恶性 淋巴瘤最为多见，其次是涎腺癌。2. 先天性畸形 约占颈部肿块的10% ,常见的 有：甲状腺舌管囊肿、囊状水瘤。3. 炎症 约占5%,如急、慢性淋巴结炎，淋巴 结结核，颈部软组织化脓性感染。 (二) 诊断方法 颈部肿块正确的诊断要根据肿块的部位， 结合病史、临床检查和某些特殊检查进行综合 分析。1. 病史 特别要注意发病年龄，肿块最初发 生部位，发展速度和全身症状。l 先天性畸形多发于10岁以下的儿童，

3、淋巴 结核好发于青少年，恶性肿瘤多发于老年。病 程短，发展快，伴红肿热痛者多为炎性包块 病史较长（数周、数月），发展较快者多为恶 性肿瘤病史长达数年，数十年多为良性肿瘤 或先天性畸形。l 2. 肿块部位 颈部不同区域因含有不同的组 织结构，发生的肿块也各有特性。(1) 颈前正中区 颏下皮样囊肿、甲状腺舌 管囊肿、各种甲状腺肿块。(2) 颈侧区 1) 胸锁乳突肌区 淋巴结结核、转移癌、 颈动脉体瘤2) 颈后三角区 囊状水瘤、恶性淋巴瘤、 转移癌3) 腮腺区 腮腺肿瘤或炎症3. 体格检查(1) 肿块检查 注意肿块的部位、大小、形 态、数目、硬度、表面光滑度、活动度，有无 压痛、博动、震颤。(2)

4、头颈部其它器官的检查 颈部肿块怀疑 为恶性肿瘤时应仔细检查甲状腺、口腔、鼻咽 部、上颌、喉等部位。(3) 全身检查 发现颈部有多个淋巴结肿大 时应检查全身浅表淋巴结和肝、脾。发现锁骨 上淋巴结肿大时，应考虑原发病灶来源于乳腺、食道、肺、胃肠、胰腺等处的转移，需作 相应的检查。(4) 特殊检查 根据具体情况可选用胸部线 片、核素扫描、型超声、胃肠造影、内镜检 查等。(5) 病理检查 对诊断不明，不能除外恶性肿 瘤的病人应及时作针吸细胞学或切除活检。有 助于明确诊断或提供原发癌线索。(三) 治疗 1) 已查明原发部位的转移癌，按相应原发癌 处理原则进行治疗。2) 原发癌灶不明的转移癌处理原则颈内静

5、脉上区的低分化鳞状细胞转移癌， 应按鼻咽癌进行根治性放射治疗。颈内静脉中、下区低分化的鳞状细胞转移 癌，应考虑包括舌根或梨状窝在内的根治性放 射治疗。孤立的高分化鳞状细胞转移癌，应行颈清 扫术，并配以放射治疗。颈内静脉周围转移性腺癌行颈清扫术，并 配以化学治疗。锁骨上淋巴结转移癌，常可根据其类型， 适当采用化学治疗或放射治疗。原发灶不明患者，在相应治疗后，应每1 3个月进行复查。3） 恶性淋巴瘤 是最常见的原发性颈部恶性 肿瘤原发于淋巴结或淋巴组织，主要侵犯淋巴结，特别是浅表淋巴结，也可侵犯腹腔、纵 膈淋巴结，甚致淋巴结以外的淋巴结组织如胃 、肠等。好发于青壮年男性，颈部单侧或双侧出现 多个肿

6、大淋巴结，早期散在，质韧，无压痛， 生长迅速。后期肿大淋巴结可相互粘连，融合 成团。除颈部淋巴结肿大外，腋窝，腹股沟淋 巴结以及肝、脾均可肿大。可伴有不规则发热 、消瘦、贫血等全身症状。诊断 主要依靠淋巴结的切除活检。治疗 对于局限活动的病变可一期手术切除 ；如病变范围广且侵犯较深者，可先行放射治 疗，肿瘤缩小后再手术切除；对病变范围广， 无法手术切除或放射治疗的病例，可先行化学 治疗，以后再根据情况考虑手术或放疗。二二 甲状腺结节的鉴别诊断及外科处理甲状腺结节的鉴别诊断及外科处理甲状腺结节是指甲状腺内的肿块，其大小 、位置、质地、功能及临床意义各有不同；可 同时伴有甲状腺肿大。可为单发或多发

7、。(一) 病因1. 甲状腺腺瘤2. 结节性甲状腺肿3. 甲状腺囊肿4. 甲状腺炎 亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细 胞性甲状腺炎、慢性纤维性甲状腺炎。5. 甲状腺癌 乳头状癌、滤泡状癌、未分 化癌、髓样癌6. 甲状腺淋巴瘤7. 转移性甲状腺癌8. 其它 甲状腺畸胎瘤(二)诊断1. 病史 详细的病史对诊断甲状腺结节起着 重要作用除询问有无疼痛(炎症或结节内出血 )， 或有无甲状腺功能亢进(毒性甲状腺腺瘤或滤泡状癌)外，应注意询问甲状腺结节癌变 的易患因素儿童或青少年甲状腺结节恶性的 可能性达50% ，而在成人则为10%20%，男 性比女性更易发生癌变以往有颈部放射治疗 史者，尤其在儿童期，以后发生甲状

8、腺肿瘤的 机会较大。约20% 甲状腺髓样癌有家族史。新 近发生的甲状腺结节，数月内进行性肿大者， 应考虑恶性的可能。有局部压迫症状如吞咽困 难、声音嘶哑等提示甲状腺结节为恶性可能性 大。2. 体检 注意结节的大小与质地，单结节或多 结节，有无压痛，能否推动，是否随吞咽上下 活动或与伸舌有关，与周围组织有无粘连，局 部淋巴结是否肿大等。3. 血液检查 甲状腺结节患者均应进行甲状腺 功能检查，包括T4、T3 、游离T3、游离T4、 促甲状腺激素(TSH)等。甲状腺微粒体抗体及 甲状腺球蛋白抗体测定有助于诊断慢性淋巴细 胞性甲状腺炎。尤其是伴有甲状腺功能减退者。甲状腺结节伴发甲状腺功能亢进者，绝大

9、多数是由高功功能甲状腺腺瘤引起，但要注意 毒性甲状腺肿可伴有甲状腺癌性结节。疑为甲 状腺髓样癌，应作血清降钙素测定（约75% 患 者血清降钙素升高）。4. B超检查 可弥补放射性核素扫描检查的不 足。能测定甲状腺结节大小及数目、区分甲状 腺结节为实性、囊性肿块或混合性，检查为囊 肿者，恶性肿瘤的可能性较低。近来采用高分辨率的B超检查能探查出小至1mm的微结 节。B超对甲状腺结节的正确定位、指导针吸 细胞学、筛选甲状腺癌的高危患者、及了解复 发或残余甲状腺癌组织有较大价值。5. 放射性核素扫描 能客观记录甲状腺结节的 部位、数目和功能状态。常用的放射性核素是 131I或99mTc。正常甲状腺扫描

10、放射性分布均匀。病变部位摄碘功能高于周围正常甲状腺组织 者，为热结节，常为自主性高功能甲状腺结节 ，极少癌变。结节与周围腺体组织的摄碘功能相似 者，为温结节，通常为甲状腺腺瘤。但也偶见 于甲状腺癌。结节摄碘功能低于周围组织或无 摄碘功能者，为凉结节或冷结节，多见于甲状 腺癌，但也可为甲状腺腺瘤或伴有囊样变、钙 化、出血等。但应注意小于1cm 的癌肿，可埋 藏在正常甲状腺组织中而不易被识别，少数不 摄取碘的甲状腺癌可与正常甲状腺组织重叠表 现为温结节。6. 针吸细胞学 甲状腺针吸细胞学对鉴别甲状 腺良恶性结节很有帮助。由针吸细胞学获取的 甲状腺组织与手术切除的结节细胞学发现基本 是一致的。但存在

11、假阴性可能。(三)鉴别1. 甲状腺腺瘤 最常见。好发30岁以上的 女性。多为单个，大小不一，呈圆形或椭圆形 ，质地较正常甲状腺组织略硬，无粘连及压痛 。甲状腺扫描多数为热结节，少数为凉结节。甲状腺腺瘤可长期维持原状有时腺瘤内可出 血坏死、钙化或囊性变等，偶可发生癌变。有 时腺瘤可转化为毒性甲状腺腺瘤，表现出甲状 腺功能亢进症状。2. 结节性甲状腺肿 女性发病率高于男性， 病程较长，早期甲状腺轻度肿大，质地软，常 无自觉症状，随着腺体的增大，逐渐出现结节 。严重时可产生压迫症状。但患者甲状腺功能 正常。当结节内出血时可伴有疼痛。扪诊为囊 性肿块。结节性甲状腺肿可发展为毒性结节性甲 状腺肿，出现甲

12、状腺功能亢进。结节性甲状腺 肿也可发生癌变若某个结节迅速增大，质地 变硬或附近淋巴结肿大提示甲状腺癌可能，必 要时作活检。3. 甲状腺囊肿 占甲状腺结节15%20%，囊 肿含有清亮液体或血液，与周围甲状腺组织分 界清楚。巨大囊肿可产生压迫症状。无甲状腺 功能改变。甲状腺扫描为冷结节，超声为囊性 占位。但需注意少数甲状腺囊肿为囊腺癌。4. 甲状腺炎1) 亚急性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎出现结 节的发生率约占10%左右结节大小不一，可 单个或多个，质地较硬。常伴有亚急性甲状腺 炎的典型表现。起病急，有发热，及甲状腺部 位疼痛或压痛。甲状腺摄碘率显著降低，对糖 皮质激素治疗效果显著。2) 慢性淋巴细胞

13、性甲状腺炎 一般为弥漫性甲状腺肿大，无结节，但有时甲状腺肿大不对 称，表面呈分叶状，质硬，无压痛血清甲状 腺球蛋白抗体与微粒体抗体常明显增高，甲状 腺扫描示摄碘不均匀。须与甲状腺癌鉴别，必 要时作甲状腺活检。5 甲状腺癌 早期常无症状，为偶然发现颈前 有一肿块。见后。6 转移性甲状腺癌 表现为甲状腺结节，其中 最常见的为肾癌，其次有肺癌，恶性黑色素瘤，除甲状腺结节外，尚有相应全身症状。常 须病检明确。7 甲状腺恶性淋巴瘤 占甲状腺恶性肿瘤1% 以下，多见于中老年女性，常伴有慢性淋巴细 胞性甲状腺炎。结节边界不清，质地硬，生长 迅速，多数为甲状腺双叶受累，并有淋巴结转 移，可出现压迫症状，常须病

14、理检查确诊。(四)治疗原则 多以手术为主要治疗措施(1) 必须手术的情况 甲状腺乳头状癌，滤泡状癌，髓样癌及甲状腺恶性淋巴瘤。(2) 原则上应手术，但病人拒绝可考虑非手术 的情况 实性滤泡腺瘤；高功能腺瘤。(3) 非手术治疗适应证 除上述2 项以外的直 径在2cm 以内的实性滤泡腺瘤；腺瘤样甲状腺 肿，化脓性甲状腺炎。(4) 不应手术治疗的疾病 单纯的甲状腺囊肿 ；亚急性甲状腺炎和慢性甲状腺炎。2. 甲状腺囊肿的治疗 术中证实为单纯囊肿 ，囊壁无增厚者，行囊肿摘除术；如囊壁有局 限增厚而无结节状突起，可按甲状腺腺瘤行部 分腺叶切除或一侧腺叶切除；如囊壁内有结节 状或乳头状突起，应术中冰冻切片，

15、如证实为 恶性结节，按甲状腺癌的原则手术。3. 甲状腺实性结节的治疗 对良性甲状腺实性 结节，依据结节的多少和分布，可行腺叶部分 切除，腺叶切除或两叶次全切除术由于实性 甲状腺结节中约10%20%或更高为癌性病变 ，术中应行冰冻切片术式不能采用结节摘除 若冰冻证实为恶性结节，按甲状腺癌治疗 4. 甲状腺恶性结节治疗 见后三 甲状腺癌三 甲状腺癌在全身恶性肿瘤中，甲状腺恶性肿瘤占1% 2%。甲状腺癌在甲状腺恶性肿瘤中占95% 以上。(一) 诊断1 分类 甲状腺癌分为以下几种(1) 乳头状癌(2) 滤泡状癌(3) 髓样癌(4) 未分化癌2 临床表现乳头状癌 常有甲状腺孤立 结节，质硬，边 界不清，

16、随吞咽动作上下活动度小，不易被推 动，病程长者，可出现颈淋巴结肿大。滤泡状癌 与乳头状癌类似，但肿块一般较 大，较少淋巴结转移而较多远处转移(转移至肺 、骨、肝等处)，而且有时远处转移灶较原发灶 发现为早。髓样癌 源于甲状腺滤泡旁的细胞，多发生在甲状腺叶的上2/3部。 表现为单个或多个 结节，质硬，表面不平，边界不清，活动度小 。结节较大时可压迫或浸润气管导致呼吸困难 。侵犯喉返神经可有声音嘶哑。有颈淋巴结转 移时可扪及肿大淋巴结。髓样癌癌细胞可分泌 多种胺类和多肽类激素，主要是降钙素，可引 起血钙降低。此外，还有血管活性肠肽，5-羟 色胺和组胺等，导致颜面潮红，腹部绞痛和水 样腹泻等类癌综合征。未分化癌 好发于老年，平均年龄60岁左右 。未分化癌中80% 有甲状腺病(甲状腺肿或结 节)，15%20% 有乳头状或滤泡状癌病史。 癌块生长迅速，局部浸润症状明显，常出现声 音嘶哑，呼吸困难，吞咽困难和其它压迫症状 。3 辅