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1、肺栓塞在PVP术中的认识刘尚礼教授中山大学孙逸仙纪念医院 骨外科肺栓塞概况肺栓塞（ pulmonary embolism , PE）是内源性/ 外源性栓子堵塞肺动脉而 引起的肺循环障碍所致的 临床和病理生理综合征。 由 Virchow在 1858 年提 出PE流行病学特征高发病率（常见病、多发病）； 高病死率（如未及时诊治）； 高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复）； 高漏诊率 高误诊率肺栓塞概况实用骨科学第三版发生率为5/ 10万，高发年龄为 60 70岁。 美国：每年520万人死于肺栓塞 ， 死因第三位，仅次于肿瘤和心肌梗 死。在我国已成为一种常见病。 死亡率：未治疗2530%
2、，治疗者 28%。危险因素原发性：遗传变异引起。抗凝或纤溶物 质的先天异常：抗凝血酶III缺乏、遗传 性蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症继发性：后天获得的多种病理生理异常继发性因素既往 VTE 血栓性静脉炎 静脉曲张 高龄 外科手术 骨盆髋骨长骨骨折 心梗 心衰 恶性肿瘤 妊娠 服避孕药 结缔组织病临床表现 不同病例临床表现差异很大，主要取决于 栓子大小和堵塞的肺段数，小的栓塞可无 明显症状，巨大栓塞可以猝死。常见症状咳嗽咯血呼吸 困难惊恐晕厥胸痛90 88 30 55 50 13 三联征 20腹痛诊 断 初步检查1.血浆D-二聚体： 2.动脉血气分析： 3.心电图： 4.X线胸片： 5.超声心动图
3、： 6.下肢深静脉超声 ：确诊检查1.螺旋CT：2.放射性核素肺通气/血流灌注扫描：3.磁共振显像：4.肺动脉造影：外科术后病人肺栓塞发生率（全球）Perioperative pulmonary embolism: diagnosis and anesthetic management. Journal of Clinical Anesthesia (2011) 23, 153- 165外科术后病人肺栓塞发生率（日本 ）Current status of Pulmonary Embolism in Gereral Surgery in Japan. Surg Today (2004) 34:
4、805-810住院患者肺栓塞发生率的危险性分组组别 DVT（） 致命PTE（） 普通内科 15 1 普外和妇科手术 1520 1 神经外科 1520 1 泌尿外科 1520 5 全膝置换 4070 5 髋关节置换 4070 12 髋部骨折 4070 15Chest 1989,95:38s手术相关肺栓塞45例分析. 中华外科杂志. 2010. 48, 1. 11-14骨科大手术后PE的发生率预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议. 中华骨科杂志. 2005， 25， 10， 636-640PVP术后肺栓塞的发生率 Asympomatic: 4.66.8% Radiographic: 2.1%
5、Percutaneous vertebroplasty. Neurosurg Clin N Am 20(2009) 341-359 Percutaneous vertebroplasty, kyphoplasty and lordoplasty: implication for the anesthesiologist. Curr Opin Anaesthesiol 2008, 21: 504-513PVP术中骨水泥渗漏途径PVP术中骨水泥渗漏途径PVP术中骨水泥静脉渗漏途径椎外静脉丛: - frequent - followed by migration into the VCI and t
6、he pulmonary arteries椎内静脉丛: - migration into VCI - cord or nerve root compression ; mostly asymptomaticIllustration from Cerebral and Spinal Computed Tomography : Grumme et al.常见并发症肺栓塞进入椎旁组织进入椎管进入硬膜外静脉丛避免肺栓塞：手术技巧 1、椎体内静脉造影 2、明胶海绵的使用 3、对侧抽吸 4、两步法推注骨水泥椎体内静脉造影可以良好勾划出需要治疗椎体的形态和轮廓， 有助于在影响质量不佳和严重压缩性骨折时判断
7、穿刺针的位置 了解造影剂在椎体内的弥散、分布情况，有助 于判断PVP是单侧还是双侧实施，有助于预测骨 水泥的用量 造影剂可在很大程度上提示骨水泥的渗漏方向明胶海绵的使用 我们采用了经穿刺针推入明胶海绵碎块行 局部栓塞以达到预防骨水泥渗漏的方法。对侧抽吸 取一细针管在对侧靠近椎体前缘处抽吸， 将可能渗漏的骨水泥吸出。两步法推注骨水泥在透视监测下缓慢注射， 发现灌注剂随静脉回流迅速扩散应停止，待其黏稠度增加 或灌注剂栓塞该静脉 （一般在 60 s 内） 后再注射典型病例报告 男，58岁，因“胸痛、气促、咯血1天”入院 患者6天前在外院行“T11, T12, L2, L3椎体成形术” 入院 胸部CT
8、：1、双肺渗出性病变，以左肺舌段为著 ，考虑肺炎症；2、双侧肺尖纤维增殖灶 ；3、左 侧胸腔及叶间裂积液；4、肺栓塞（累及多发肺动 脉，骨水泥可能性大）；5、胸11、12 ，腰2、3 椎体成形术后改变，骨水泥瘘 诊断：PVP术后迟发性肺栓塞术后影像学资料术后影像学资料脊椎血管瘤病9例报告 时间：2002年2011年。 男 2例 ；女 7例。 年龄2754岁。 位置：颈段 1例，胸段 3例，腰段 5例。 MR所见直径大于1cm，横径大于6mm。 临床症状：局部酸痛，扣痛或无症状。典型病例报告 患者，女，37岁，反复腰痛两月余 体查：腰3椎体棘突及椎旁压痛，腰椎活动 无明显受限。双下肢肌力、感觉无异常。术前X片术前MR术后X片术后CT术后转归 腰痛症状消失 术后病理：符合血管瘤
