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1、吞咽障碍的康复治疗前前 言言中国的饮食历史宽广而深远，并中国的饮食历史宽广而深远，并 对人类的饮食给予了很大影响。对人类的饮食给予了很大影响。作为人，饮食是生命的粮食，是作为人，饮食是生命的粮食，是 生命的希望，是构成人思想和人格的生命的希望，是构成人思想和人格的 基础。基础。摄食摄食- -吞咽障碍会导致肺炎、引起脱吞咽障碍会导致肺炎、引起脱 水等严重的医学问题。水等严重的医学问题。同时剥夺了人的基本需求同时剥夺了人的基本需求“ “食之食之 愉悦愉悦” ”，使患者生活质量明显下降。，使患者生活质量明显下降。从世界范围来看，摄食从世界范围来看，摄食- -吞咽障碍的康吞咽障碍的康 复治疗是一个崭新
2、的领域。复治疗是一个崭新的领域。始于始于2020世纪世纪7070年代末期，至年代末期，至19861986年，年， 这一领域的国际学术杂志这一领域的国际学术杂志DysphagiaDysphagia 才得以创刊。才得以创刊。现状：治疗手段最近才得以整理，而现状：治疗手段最近才得以整理，而 临床医师们无一不在摸索中前进。临床医师们无一不在摸索中前进。吞咽障碍即吞咽障碍即“ “吞入咽下的障碍吞入咽下的障碍” ”。历来医学上大多以历来医学上大多以“ “吞咽的障碍吞咽的障碍” ”之观点来之观点来 讨论。讨论。然而，最近从康复角度来看，把吞咽障碍然而，最近从康复角度来看，把吞咽障碍 更广义地理解为更广义地理
3、解为“ “进食障碍进食障碍” ”较为合理。较为合理。综合表示了摄入食物系列行为的综合表示了摄入食物系列行为的“ “摄食摄食” ”一一 词和表示形成食块并吞咽过程的词和表示形成食块并吞咽过程的“ “吞咽吞咽” ”一词，一词， 称为称为“ “摄食摄食- -吞咽障碍吞咽障碍” ”。一、摄食一、摄食- -吞咽功能解剖吞咽功能解剖脸部、口腔有关肌肉的作用和神经支配脸部、口腔有关肌肉的作用和神经支配口轮匝肌口轮匝肌 闭拢口唇闭拢口唇面神经面神经颊肌颊肌向外拉嘴角、闭拢口唇向外拉嘴角、闭拢口唇笑肌笑肌笑时向外侧拉嘴角，形成酒窝笑时向外侧拉嘴角，形成酒窝咀嚼肌（咀嚼、搅拌、食物形成咀嚼肌（咀嚼、搅拌、食物形成
4、 ）咬肌咬肌闭拢下巴闭拢下巴三叉神经三叉神经颞肌颞肌使下腭向前向后运动使下腭向前向后运动翼内肌翼内肌两侧同时作用时抬高下颚，两侧同时作用时抬高下颚， 一侧作用时使下颚对侧偏一侧作用时使下颚对侧偏翼外肌翼外肌两侧同时作用时抬高或突出两侧同时作用时抬高或突出 下颚，一侧作用时使下颚对下颚，一侧作用时使下颚对 侧偏侧偏腭肌（食块的口腔内保持、腭肌（食块的口腔内保持、向咽部移送、鼻咽腔闭锁）向咽部移送、鼻咽腔闭锁）腭帆张肌腭帆张肌收紧软腭，扩张口峡收紧软腭，扩张口峡 三叉神经三叉神经腭帆提肌腭帆提肌抬高软腭，扩张口峡抬高软腭，扩张口峡 舌咽迷走神经舌咽迷走神经腭垂肌腭垂肌抬高并收紧腭垂，扩抬高并收紧腭
5、垂，扩 张口峡张口峡腭咽肌腭咽肌降低腭帆，收缩口峡降低腭帆，收缩口峡腭舌肌腭舌肌舌肌（咀嚼、食块形成、食块送吞）舌肌（咀嚼、食块形成、食块送吞）舌内肌：起改变舌形的作用舌内肌：起改变舌形的作用舌纵肌舌纵肌沿舌部前后方向走向，使沿舌部前后方向走向，使 舌前后运动舌前后运动舌下神经舌下神经舌横肌舌横肌沿舌部左右方向走向，使沿舌部左右方向走向，使 舌左右运动舌左右运动 舌垂直肌舌垂直肌 沿舌部上下方向垂直走向沿舌部上下方向垂直走向 ，使舌上下运动，使舌上下运动舌外肌：改变舌头位置舌外肌：改变舌头位置颏舌肌颏舌肌突出舌部突出舌部舌下神经舌下神经舌骨舌肌舌骨舌肌 向后下方拉动舌根向后下方拉动舌根茎突舌肌
6、茎突舌肌 向后上方拉动舌根向后上方拉动舌根舌骨肌（伴随舌骨运动上下移动喉部，舌骨肌（伴随舌骨运动上下移动喉部，参与吞咽反射）参与吞咽反射）舌骨上肌：在舌骨上部运动，提高舌骨舌骨上肌：在舌骨上部运动，提高舌骨 二腹肌前腹二腹肌前腹 提高舌骨、口腔底，舌提高舌骨、口腔底，舌 骨固定时降低下腭骨固定时降低下腭三叉神经三叉神经二腹肌后腹二腹肌后腹 提高舌骨和舌根部提高舌骨和舌根部面神经面神经 下颌肌骨肌下颌肌骨肌 提高舌骨、口腔底，舌提高舌骨、口腔底，舌 骨固定时降低下腭骨固定时降低下腭三叉神经三叉神经茎突舌骨肌茎突舌骨肌 向后上方拉动舌骨和舌向后上方拉动舌骨和舌 根部根部面神经面神经颏舌骨肌颏舌骨肌
7、向前上方拉动舌骨向前上方拉动舌骨舌下神经舌下神经舌骨下肌：降低舌骨舌骨下肌：降低舌骨甲状舌骨肌甲状舌骨肌拉近舌骨和甲状软骨拉近舌骨和甲状软骨 ，帮助吞咽时喉部抬，帮助吞咽时喉部抬 头和闭锁头和闭锁舌下神经舌下神经C1C1肩胛舌骨肌肩胛舌骨肌向后下方拉动舌骨向后下方拉动舌骨颌神经颌神经(C1-(C1- C3)C3)胸骨舌骨肌胸骨舌骨肌胸骨甲状肌胸骨甲状肌向下拉动甲状软骨向下拉动甲状软骨发挥咽部功能的肌肉的作用和神经支配发挥咽部功能的肌肉的作用和神经支配纵行肌：提高咽部纵行肌：提高咽部茎突咽肌茎突咽肌抬高并扩张咽部抬高并扩张咽部舌咽神经舌咽神经咽鼓管咽肌咽鼓管咽肌提高上咽侧壁提高上咽侧壁环状肌：收
8、缩咽部环状肌：收缩咽部咽上缩肌咽上缩肌 咽部蠕动式运动咽部蠕动式运动迷走神经迷走神经 咽中缩肌咽中缩肌 咽下缩肌咽下缩肌 参与发声与吞咽参与发声与吞咽 甲咽部甲咽部发声时收缩咽部发声时收缩咽部环咽部环咽部作为上部食管括约肌安作为上部食管括约肌安 静时持续收缩，食块通静时持续收缩，食块通 过时松弛过时松弛食管肌肉的作用与神经支配食管肌肉的作用与神经支配食管上部为横纹肌、下部为平滑肌食管上部为横纹肌、下部为平滑肌 迷走神经迷走神经内侧的轮匝肌内侧的轮匝肌蠕动运动蠕动运动奥尔巴哈神经丛奥尔巴哈神经丛外侧的纵走肌外侧的纵走肌二、摄食二、摄食- -吞咽功能的发生机制吞咽功能的发生机制摄食摄食- -吞咽障
9、碍指食物从被认知吞咽障碍指食物从被认知 开始，经口腔、咽部、食管到达胃部开始，经口腔、咽部、食管到达胃部 的全部过程。的全部过程。 先行期（认知期）先行期（认知期）准备期准备期 摄食摄食- -吞咽的吞咽的5 5期期- - 口腔期（第口腔期（第1 1相）相）咽部期（第咽部期（第2 2相）相） -吞咽的吞咽的3 3相相食管期（第食管期（第3 3相）相）摄食摄食- -吞咽过程吞咽过程期与相的不同：期与相的不同：“ “期期” ”表示运动的进行状态表示运动的进行状态“ “相相” ”表示食块的移动状态表示食块的移动状态1、先行期即认识所摄取食物的硬度、一口量、 温度、味道、气味，决定进食速度与食量 ，同时
10、预测口腔内处理方法，直至入口前 的阶段。这一阶段包含对食物的认知、摄食程 序、纳食动作，是下一阶段要进行的食物 咀嚼、吞咽的必要前提。脑干部障碍导致的意识障碍、额叶障 碍导致的摄食程序障碍等常会使摄食-吞 咽发生问题：症状：症状： 摄食开始困难，摄食行为中断；摄食开始困难，摄食行为中断；食欲低下，异常；食欲低下，异常；左侧进食残留；左侧进食残留；狼吞虎咽，什么都入口，异食；狼吞虎咽，什么都入口，异食；使用食具的方法失用；使用食具的方法失用；进食时强迫哭笑；进食时强迫哭笑；吞咽开始困难；吞咽开始困难；不能抓取食物，不能纳食；不能抓取食物，不能纳食；讨厌口内入物。讨厌口内入物。2 2、准备期、口腔
11、期、准备期、口腔期准备期：指摄入食物至完成咀嚼，为吞准备期：指摄入食物至完成咀嚼，为吞 咽食物做准备的阶段。咽食物做准备的阶段。口腔期：指把咀嚼形成的食块送入咽部口腔期：指把咀嚼形成的食块送入咽部 这一个吞咽过程。这一个吞咽过程。食块开始向咽部移动的一刻，或舌部为食块开始向咽部移动的一刻，或舌部为 把食块送入咽部开始运动的一刻，称为口把食块送入咽部开始运动的一刻，称为口 腔期的开始。腔期的开始。而食块越过口峡部的时刻，称为咽部期而食块越过口峡部的时刻，称为咽部期 的起点。的起点。 准备期之后的摄食准备期之后的摄食- -吞咽过程吞咽过程开口开口 纳食纳食 口唇闭锁口唇闭锁口腔内保持口腔内保持液体
12、：液体： 食块形成食块形成 半固体：半固体：以舌、腭挤碎以舌、腭挤碎食块形成食块形成 向咽腔移送向咽腔移送固体：固体：咀嚼咀嚼 食块形成食块形成3 3、咽部期、咽部期食块通过反射运动由咽部向食管移送食块通过反射运动由咽部向食管移送 的阶段。的阶段。食块通过口峡进入咽部，之后瞬间发食块通过口峡进入咽部，之后瞬间发 生一连串的吞咽反射，生一连串的吞咽反射，正常情况下，在几秒钟内，食块被送正常情况下，在几秒钟内，食块被送 往食管，这一瞬间呼吸运动停止。往食管，这一瞬间呼吸运动停止。 防止误咽的结构防止误咽的结构一是吞咽反射开始之前和完成之一是吞咽反射开始之前和完成之 后，咽内不存留食块；后，咽内不存
13、留食块；二是吞咽过程中误咽防止结构的二是吞咽过程中误咽防止结构的 正常运动。正常运动。吞咽反射的神经结构吞咽反射的神经结构 末梢感觉感受器末梢感觉感受器 （分布在舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃体、软腭等）（分布在舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃体、软腭等） 主要经过，孤束核孤束核 （末梢感觉信息的汇总）（末梢感觉信息的汇总）延髓网状结构的吞咽中枢延髓网状结构的吞咽中枢 （吞咽运动程序）（吞咽运动程序）运动神经元运动神经元 （疑核、舌下神经核、面神经核、三叉神经运动核）（疑核、舌下神经核、面神经核、三叉神经运动核） 经过经过，xiixii吞咽有关肌肉吞咽有关肌肉上位中枢 （大脑皮层）4、食管期蠕动运动把食
14、块由食管向胃部移送的 阶段。食管入口处和贲门处有括约肌，防止 食块从胃部逆流。下咽的括约肌为环状咽肌，贲门处的 括约肌又称为食管胃括约肌。食管通过蠕动运动来移动食块，但这 种运动会因各种疾病而变得软弱无力。三、引发摄食三、引发摄食- -吞咽障碍的吞咽障碍的病因和危险因素病因和危险因素 1 1、器质性吞咽障碍：发生在口腔、咽、器质性吞咽障碍：发生在口腔、咽、 喉部的恶性肿瘤术后，由解剖构造异常喉部的恶性肿瘤术后，由解剖构造异常 引起的吞咽障碍。引起的吞咽障碍。 器质性吞咽障碍的原因器质性吞咽障碍的原因: : 1 1、口腔咽部病变、口腔咽部病变 肿瘤肿瘤 肿瘤术后肿瘤术后 炎症性疾病炎症性疾病(
15、(多为急性多为急性): ):急性扁桃体炎急性扁桃体炎/ /扁桃体炎扁桃体炎/ /周围脓肿周围脓肿/ /急性会厌炎急性会厌炎/ /咽后脓肿咽后脓肿/ /咽喉结核咽喉结核 2 2、口腔、咽外病变、口腔、咽外病变 颈椎骨刺引起的压迫颈椎骨刺引起的压迫 甲状腺引起的压迫甲状腺引起的压迫 3 3、食管病变、食管病变 粘膜环导致的狭窄粘膜环导致的狭窄 纤维性狭窄纤维性狭窄 恶性肿瘤导致的狭窄恶性肿瘤导致的狭窄 食管炎、溃疡食管炎、溃疡 食管裂孔疝食管裂孔疝 4 4 、食管外病变、食管外病变 纵隔内病变纵隔内病变2 2、口腔咽部功能性吞咽障碍的原因：、口腔咽部功能性吞咽障碍的原因： 中枢神经障碍中枢神经障碍脑血管障碍、变性疾病、炎症、肿瘤、外伤、脑血管障碍、变性疾病、炎症、肿瘤、外伤、 中毒、延髓空洞症中毒、延髓空洞症 末梢神经障碍末梢神经障碍多发性脑神经炎、白喉、肿瘤、外伤多发性脑神经炎、白喉、肿瘤、外伤 神经肌肉接头处疾病肌病神经肌肉接头处疾病肌病重症肌无力症、肌原性肌萎缩症、胶原病、代重症肌无力症、肌原性肌萎缩症、胶原病、代 谢性肌病、淀粉样变性肌病谢性肌病、淀粉样变
