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1、急 性 腹 痛湖南省直中医院普外科 黄劲松 （一）概述（二）分类与临床特点（三）诊断思路及处理原则（四）常见腹痛临床特点与急诊处置主要急腹急性腹痛教学内容（一）概述vv急性腹痛：各种原因所引起的以腹部剧烈疼痛为急性腹痛：各种原因所引起的以腹部剧烈疼痛为 主要特征，具有起病急骤、变化迅速的特点的一主要特征，具有起病急骤、变化迅速的特点的一 种急性症状。种急性症状。 vv内外妇儿临床各科均可发生；内外妇儿临床各科均可发生；vv临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗 ，尤其是小孩和老年病人。，尤其是小孩和老年病人。按学科分类vv按学科分类（四类）：按学科
2、分类（四类）：内科急性腹痛内科急性腹痛外科急性腹痛外科急性腹痛妇产科急性腹痛妇产科急性腹痛儿科急性腹痛儿科急性腹痛按引起的病变部位不同分为：按引起的病变部位不同分为：真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起 ）2.脏器穿孔性腹痛3.梗阻性腹痛4.出血性腹痛6.损伤性腹痛按病因和病 变性质 分类7.功能紊乱性或其他疾病所致腹痛1.炎症性腹痛5.缺血性腹痛二 急性腹痛分类与临床特点1.炎症性腹痛临床基本特点腹痛+发热+压痛或腹肌紧张急性胆囊炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性坏死性肠炎急性阑尾炎2.脏器穿孔性腹痛临床基本
3、特点突发持续性腹痛腹膜刺激征气腹脏器穿孔性腹痛病种及诊治胃十二指肠穿孔伤寒肠穿孔结直肠穿孔3.梗阻性腹痛基本特点 阵发性腹痛 呕吐 腹胀 排泄障碍肠梗阻肾、输尿管结石胆道系统的梗阻4.出血性腹痛腹痛隐性出血或显 性出血失血性休克（1）胆道出血 （2）肝癌破裂出血 （3）腹主动脉瘤破 裂出血 （4）异位妊娠破裂临床 特点常见 病种5.缺血性腹痛6.损伤性腹痛临床基本特点 ：外伤腹痛腹膜炎或内出血症候群注意事项： 1、诊断一般无困难，但腹部损伤强调动态观察 2、确定是实质性还是空腔脏器受损，并进一步确定损伤的具体脏器 3、注意腹内多发损伤及腹部以外的合并损伤7.功能紊乱性或其他疾病所致腹痛常见疾病
4、：肠易激综合征结肠肝（脾）曲综合征胆道运行功能障碍 慢性铅中毒腹型癫痫急性溶血糖尿病酮症酸中毒 腹型紫癜带状疱疹胸部疾病腹痛无 明确定位全身性 疾病史精神因素分 类 临床基本特点 炎症性腹痛腹痛发热压痛或腹肌紧张脏器穿孔性腹痛突发持续性腹痛腹膜刺激征气腹梗阻性腹痛阵发性腹痛呕吐腹胀排泄障碍 出血性腹痛 腹痛隐性出血或显性出血失血性休克缺血性腹痛 腹痛随缺血坏死而出现的腹膜刺激征损伤性腹痛外伤腹痛腹膜炎或内出血症候群功能紊乱性或其他 疾病所致腹痛腹痛无明确定位精神因素全身性疾病史不同急性腹痛的临床特点三、急性腹痛的诊断方法三、急性腹痛的诊断方法急性腹痛的诊断原则和要求：急性腹痛的诊断原则和要求：
5、“ “稳、准、快稳、准、快” ”贯穿整个诊断过程贯穿整个诊断过程“ “三定三定” ”（定位、定性、定因诊断）（定位、定性、定因诊断）（一）、收集病史（一）、收集病史（二）、体格检查（二）、体格检查（三）、辅助检查（三）、辅助检查稳：指不要在弄清诊断之前即贸然决定 治疗方针，盲目的剖腹探查，只会使治疗 陷于被动。准：指在选择治疗方法时，一定要掌握 好适应证，根据病情和病人条件，全面地 进行分析，使治疗方法切合病人实际，治 疗效果比较理想、满意。快：指诊断一旦确立和治疗方针一旦决 定之后，一切处理和治疗措施均应迅速进 行，争分夺秒，任何无意义的拖拉和浪费 时间均会影响病人的最后治疗效果。（一）、收
6、集病史（一）、收集病史收集病史是打开诊断门户的钥匙！收集病史是打开诊断门户的钥匙！内容包括：1、 现病史2、月经史 (女性)3、既往史现病史a、腹痛情况：主要包括腹痛的诱因、部位、缓急、性质和疼痛程度、放射 及转移。b、消化道症状：有无恶心呕吐、腹胀及排便情况。c、伴随症状：有无寒战发热、休克、黄疸、尿频、尿急等症状。腹痛发生的诱因n 外伤腹腔脏器损伤n 油腻饮食急性胆囊炎、胆石症n 饮食后胃十二指肠溃疡穿孔n 暴食或过量饮酒急性胰腺炎n 饮食后剧烈运动肠扭转n 不洁饮食急性胃肠炎n 驱虫不当胆道蛔虫病腹痛发生的缓急开始较轻，逐渐加重：炎症性病变突然发生，迅速恶化：实质脏器破 裂、 空腔脏 器
7、穿孔或梗 阻、绞窄腹痛的性质持续性疼痛炎症性或出血性病变阵发性疼痛空腔脏器痉挛或梗阻性 病变持续性痛阵发性加剧炎症和梗阻并 存疼痛的程度疼痛较轻不伴梗阻的炎症性病变疼痛较重或难以忍受空腔脏器痉挛、 梗阻、嵌顿、绞窄、化学性刺激疼痛的程度与刺激物的强度、病理性 质及病人对疼痛的敏感性有关！老年人 有时病变虽重，腹痛症状却不明显。 疼痛的放射与转移n右肩或肩胛下疼痛 胆道或膈下的疾 患n 后腰背疼痛胰腺炎n 疼痛向腹股沟放射 肾盂、输尿管病 变n 转移性腹痛阑尾炎呕吐物的性质宿食不含胆汁幽门梗阻混有胆汁梗阻在十二指肠乳头远端褐色混浊含有渣滓小肠梗阻咖啡样物上消化道出血粪水样低位肠梗阻腹胀机械性肠梗
8、阻低位小肠或结肠梗阻麻痹性肠梗阻化脓性腹膜炎、急性胰 腺炎排便情况n n停止排气排便停止排气排便肠梗阻肠梗阻n n排便次数增多，以粘液为主，里急后重排便次数增多，以粘液为主，里急后重 盆腔盆腔 脓肿、急性盆腔炎脓肿、急性盆腔炎n n水样泻伴痉挛性腹痛水样泻伴痉挛性腹痛急性胃肠炎急性胃肠炎n n果酱样便果酱样便肠套叠肠套叠n n血样腹泻血样腹泻急性坏死性肠炎、肠系膜动急性坏死性肠炎、肠系膜动 脉栓塞或血栓形成、肠坏死脉栓塞或血栓形成、肠坏死其它伴随情况n n发热发热腹腔炎症腹腔炎症n n寒战高热寒战高热急性胆管炎、肝脓肿急性胆管炎、肝脓肿n n血、休克血、休克腹腔或消化道出血腹腔或消化道出血n
9、n梗阻性黄疸梗阻性黄疸胆道疾病胆道疾病n n尿频、尿急、尿痛、血尿尿频、尿急、尿痛、血尿泌尿系疾泌尿系疾 病病月经史n停经史宫外孕破裂n 月经中期卵巢滤泡破裂n 月经后期行经前卵巢黄体破裂n 月经不规则卵巢囊肿扭转既往史过去有无类似发作，频度及规律；以 往的患病和手术史以及长期接触某种 有害物质的职业史等，可能都与现疾 病有一定的关系。过去的病史可能有助于急性腹痛的诊断！体格检查体格检查是诊断、思维的客观依据！体格检查是诊断、思维的客观依据！全身情况：体温、脉搏、呼吸、血压神志、体位、结膜苍白或巩膜黄染。腹部检查：上至乳头连线，下至两侧腹 股沟。包括望、触、叩、听诊。腹部检查（1 1）、视诊）
10、、视诊呼吸运动：呼吸运动：腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张腹部外形：腹部隆起、腹部凹陷腹部外形：腹部隆起、腹部凹陷蠕动波及肠型：蠕动波及肠型：腹股沟、外生殖器、会阴：腹股沟、外生殖器、会阴：（2）、触诊是最重要的检查方法，主要包括压 痛、反跳痛、肌紧张、腹部肿块和脾肿 大情况。记住：压痛多以病变部位为重，压痛 最明显处往往是病变所在之处！（2）、触诊轻度肌紧张腹腔内早期炎症或腹腔 内出血明显肌紧张较重的感染性炎症高度肌紧张“板状腹”，化学性刺 激揉面感或柔韧感结核性腹膜炎或腹膜转移癌（3 3）叩诊（内容）：）叩诊（内容）：肝浊音界移动性浊音肝肾叩击痛（4）听诊：肠鸣
11、音活跃、亢进、音调高或气过水音 、金属音机械性肠梗阻肠鸣音减弱或消失肠麻痹辅助检查首诊医生不应依赖太多的辅助检首诊医生不应依赖太多的辅助检 查，而应立足于病史和体格检查。查，而应立足于病史和体格检查。适量的有选择性的可出急诊报适量的有选择性的可出急诊报 告的辅助检查是诊断的重要依据。告的辅助检查是诊断的重要依据。辅助检查是诊断思维的重要依据辅助检查是诊断思维的重要依据! !n Hb和HCT降低腹腔内出血n 血RT WBC升高腹腔炎症n 血、尿AMS升高胰腺炎n 心肌酶谱升高心肌梗死n 肝功能异常胆系疾病n 尿大量红细胞泌尿系结石n HCG阳性宫外孕n 粪红细胞、白细胞胃肠道炎症* *普通的普通
12、的X X线检查的价值不容忽视线检查的价值不容忽视* * B B超普遍应用于临床超普遍应用于临床* * CTCT尤其是螺旋尤其是螺旋CTCT以及以及MRIMRI的价值正日益的价值正日益 受到重视受到重视* * 有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦 有较大帮助，但应根据患者及医院的实际有较大帮助，但应根据患者及医院的实际 情况妥善把握适应症。情况妥善把握适应症。诊断性腹穿清亮透明液体腹水混浊或脓性液体腹腔空腔脏器穿孔或腹腔炎症 稀薄血性液体绞窄性肠梗阻、重症急性胰腺炎 胆汁样液体胆囊穿孔或胃十二指肠溃疡穿孔 不凝血液实质性脏器破裂或宫外孕破裂急性腹痛诊断的思维与程序
13、急性腹痛诊断的思维与程序* *以急性腹痛系统全面的总体认识为主导；以急性腹痛系统全面的总体认识为主导；* *以病史、体格检查和适量的辅助检查为依以病史、体格检查和适量的辅助检查为依 据；据；* *以分类法和排除法为出发点；以分类法和排除法为出发点；* *首先警惕排除危重型急性腹痛（如：重症首先警惕排除危重型急性腹痛（如：重症 胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主 动脉瘤破裂、全小肠扭转等）；动脉瘤破裂、全小肠扭转等）；* *多考虑常见病，再分析其他少见急性腹痛多考虑常见病，再分析其他少见急性腹痛 （包括非真性急性腹痛）；（包括非真性急性腹痛）；* *充分
14、认识动态观察和留观随访的重要意义充分认识动态观察和留观随访的重要意义 。腹痛部位的鉴别诊断腹痛 部 位腹 内 病 变腹外 病 变上 腹 部右上十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急 性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等右下肺及胸膜炎症、右 肾结石或肾盂炎中上胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺 炎、阑尾炎早期、裂孔疝等心绞痛、心肌梗死、糖 尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎 、脾梗死、左膈下脓肿等左下肺及胸膜炎症、左肾 结石或肾盂炎、心绞痛脐 周小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期 、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等各种药物或毒素引起的 腹痛下 腹 部右下阑尾炎、腹股沟嵌
15、顿疝、局限性肠炎、肠系膜 淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤右输尿管结石下腹宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器 炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病常偏重于一侧尿潴留、膀胱炎、急性前 列腺炎等左下腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴 性结肠穿孔、结肠癌等左输尿管结石三 处理原则要求及时、正确、有效危重情况的估计判断腹部情况 评估全身情况 有无急诊手术指征保守治疗对症处理 半卧位禁食 胃肠 减压营养支持 重症监护 抗感染 诊断明确的腹痛治疗凡诊断明确，非手术治疗不能遏制病情发展者均应急诊手术。暂时采用非手术治疗，应密切观察病情进展。根据病情变化决定是中转急诊手术、择期手术或无需手术。诊断不明确的腹痛治疗v无明显腹膜炎，可严密观察生命体征变化，反复检查，给予必要的治疗；v观察期间定时重复检查患者，有可能逐步明确诊断；v慎用止痛剂，以免影响病情观察。未能排除肠坏死、肠穿孔等不用灌肠和泻药。v诊断不明应嘱随访，病情较重者切不可轻易让患者离院，以免延误治疗；v腹痛持续加重，手术探查。手术探查指征1.弥漫性腹膜炎而病因不明者。2.腹膜炎刺激征经观察无好转，反而恶化或加重者。3.腹部症状和体征虽局限，但非手术治疗后，范围不断扩大和加重者。4.腹腔穿刺抽出不凝固血液，伴有失血性休克或休
