围手术期急性心肌缺血与心肌梗死

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1、围手术期急性心肌缺血 与心肌梗死围手术期心肌缺血与心肌梗死 perioperative myocardial ischemic and infarction冠心病在我国的发病率有增加的趋势 ，已成为主要死因。手术病人中冠心病病人也相应增多。 由于麻醉、手术创伤和其它因素影响，冠 心病病人在围手术期可发生急性心肌缺血 、甚至急性心肌梗死（AMI），手术危险 性大于一般病人。因此，及时、有效地诊 断和处理围手术期急性心肌缺血可明显改 善患者的预后。 病因和发病机制 病理生理 监测与诊断标准 防治 预后 围手术期急性心肌缺血病因与发病机制心肌氧供减少 冠脉血流下降 冠脉血液携氧能力降低 心肌氧需增加

2、 心率增快 心肌收缩力增强 室壁张力增加 病因与发病机制心肌氧供减少 冠脉血流下降 冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加 心率增快 心肌收缩力增强 室壁张力增加冠状动脉狭窄 主动脉舒张压降低 心率增快 病因与发病机制心肌氧供下降 冠状动脉灌流量下降 冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加 心率增快 心肌收缩力增强 室壁张力增加冠状动脉狭窄 主动脉舒张压降低 心率增快 CAD：冠状动脉粥样硬化 冠状动脉痉挛 n1.灌注压n2.冠脉的阻力n围术期降低冠脉张力，避免冠 脉痉挛，对确保心肌的血流供 应至关重要。 影响冠脉血流的因素:病因与发病机制心肌氧供下降 冠脉血流下降 冠脉血液携氧能力降低心肌氧需增加

3、心率增快 心肌收缩力增强 室壁张力增加1.血红蛋白含量减少 2.血氧饱和度下降 3.氧离曲线异常病因与发病机制心肌氧供下降 冠状动脉灌流量下降 冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加 心率增快 心肌收缩力增强 室壁张力增加1.增加心肌氧耗 2.影响心肌血流的 自动调节病因与发病机制心肌氧供下降 冠状动脉灌流量下降 冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加 心率增快 心肌收缩力增强 室壁张力增加与心肌氧耗呈正相关 正性肌力药物的应用病因与发病机制心肌氧供下降 冠状动脉灌流量下降 冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加 心率增快 心肌收缩力增强 室壁张力增加前负荷 后负荷 冠状动脉分布区右冠状动脉左冠状动脉右心

4、房 右心室 室间隔后1/3 左心室膈壁 窦房结 房室结左心房 左心室 右心室 室间隔前2/3 窦房结病因和发病机制 病理生理 监测与诊断标准 防治 预后 围手术期急性心肌缺血在静息状态时，心肌摄氧 量已达最大，所以在围手术期 血流动力学应激状态时，必须 增加氧供以满足需要。当氧需 超过氧供时，供需之间失去平 衡，即可发生心肌缺血 (myocardial ischemic )甚至心肌梗 死(acute myocardial infarction )。 病理生理病因和发病机制 病理生理 监测与诊断标准 防治 预后 围手术期急性心肌缺血症状：胸骨后压榨性疼痛、放 射痛，3-5分钟 体征：BP高，HR

5、快，焦虑、出 汗、第三或第四心音奔马律。 特殊监测方法：ECG、TEE、PCWP急性心肌缺血监测与诊断标准 心电图（ECG） 经食道超声心动图(TEE) 血流动力学检测（PCWP）急性心肌缺血监测与诊断标准 特殊监测方法多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血ECG诊断标准 心肌梗死ECG诊断依据 急性心肌缺血监测与诊断标准 ECG 多导联ECG监测是临床检测围手术期心肌缺血 最有效、最简单的方法。单用标准肢导为 18%33% ，标与V5导联发现心肌缺血的敏感度 可达80%96%，多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血ECG诊断标准 心肌梗死ECG诊断依据 急性心肌缺

6、血监测与诊断标准 ECG 如果该血管完全性阻 塞，则T波高尖；如果阻塞不完全或供血不足，则 T波低平或倒置；如果原 有T波异常，则不易确定 该T波变化的意义。原来低平或倒置的T 波可能转为T波向上，这 可掩盖缺血性T波变化， 即所谓T波假性正常化。 多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据 急性心肌缺血监测与诊断标准 ECG 冠脉完全阻塞时，同一 导联ST段抬高。超急性ST 段抬高提示跨壁性心肌缺 血。如果16h溶栓或其它 方法使闭塞冠脉重新开放 ，则心肌细胞死亡很少， ST段可能恢复正常。多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血诊断标准 急性

7、心肌缺血监测与诊断标准 ECG J点后0.06s ST段水平 或下垂压低至少0.1mV； J点后0.08s ST段弓背向 上压低至少0.2mV；ST 段上升至少0.15mV。心肌缺血的心电图其 它表现有T波倒置，QT 间期延长，QRS波增宽 ，新出现的心律失常或 传导异常。 多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血诊断标准 急性心肌缺血监测与诊断标准 ECG 心肌缺血的心电图其 它表现有T波倒置，QT 间期延长，QRS波增宽 ，新出现的心律失常或 传导异常。 心肌缺血最早、最敏感的体征是二维超声心动图，如TEE可检出区域性室壁运动异常(RWMA)及MI的并发症。冠状血流下降25%就

8、可引起RWMA，而无ECG变化；冠状血流下降50%才可引起ECG呈心肌缺血性变化。 急性心肌缺血监测与诊断标准 -经食管超声心动图(TEE) 心肌缺血在TEE上表现：新的RWMAs收缩期室壁增厚减少心室扩张急性心肌缺血监测与诊断标准-经食管超 声心动图(TEE) TEE的缺点或问题费用昂贵不能获取插入TEE前的变化术中实时分析TEE图像可降低准确率TEE可能会分散麻醉医生注意力监测与诊断标准-经食管超声心动图(TEE) 急性心肌缺血监测与诊断标准-经食管超声心动图(TEE) 肺毛细血管楔压 监测与诊断标准-血流动力学检测 PCWP是心肌缺血早期、敏感的指 标，但是其敏感性 与特异性不如ECG

9、和TEE。 (0.71.6kPa)急性心肌梗死监测与诊断标准n临床表现:n1、症状：疼痛、发热、胃肠道症状、心律 失常、低血压、休克、心力衰竭,呼吸困难n2、体征：血压低心率快心音异常，休克或 衰竭。心电图（ECG） 心肌损伤酶谱 经食道超声心动图(TEE) 血流动力学检测（PCWP） 放射性核素检查 冠状动脉造影 急性心肌梗死监测与诊断标准 特殊监测方法急性心肌梗死监测与诊断标准n心电图（ECG)：最常用的监测方法。n1.面向心梗区：导联上出现寛而深的Q 波，ST弓背向上，T波倒置。n2.背向心梗区：导联上出现高而尖的R 波，ST压低，T波直立增高。肌酸磷酸激酶 CPK 肌钙蛋白 LDH 急

10、性心肌缺血监测与诊断标准 心肌损伤酶谱 仅CPK本身升高不具有 诊断意义。CPK-MB浓度或 CPK-MB/CPK指数升高具有 较高的敏感性和特异性。 CPK-MB升高的时间过程为 ：46h内升高，1824h达 到峰值，如不发生进一步的 心肌损伤，23d内恢复正常 。通常每812h检测一次 CPK-MB同工酶，直至确诊 。 肌酸磷酸激酶 CPK 肌钙蛋白 LDH 急性心肌缺血监测与诊断标准 心肌损伤酶谱 具有更高的敏感性和特异 性。肌钙蛋白I与T升高的时间 过程为：212h内升高，10 24h达到峰值，如不发生进一 步的心肌损伤，514d内恢复正常。肌钙蛋白对排除术后即 刻AMI，或CPK-M

11、B正常但临 床高度怀疑有AMI存在的病人 具有特殊的诊断意义。 肌酸磷酸激酶 CPK 肌钙蛋白 LDH 监测与诊断标准心肌损伤酶谱 通常LDH1是一种非特异性同工酶，急性肾梗死、AMI、溶血、溶血性贫血均可使LDH增高。特异性同工酶LDH1/LDH2比值超过1，提示AMI。 监测与诊断标准心肌损伤酶谱 AMI时血清酶学变化特点 项目心脏肌钙蛋白 CPK CPK- MB AST LDH1 cTnI cTnT 开始升高(h) 212 212 6 46 612 12 24 峰值时间(h) 10 24 1024 24 1024 2448 48 72 持续时间(d) 510 514 34 23 35 6

12、14 SwanGanz四腔漂浮导管n监测CVP、PAP、PCWP、CO、CIn及时、全面获得血流动力学变 化的全部资料n了解病人的循环情况n指导药物治疗 监测与诊断标准-血流动力学检测 心脏指数 肺毛细血管楔压 心率收缩压乘积 监测与诊断标准-血流动力学检测 心脏指数( CI，L/minm2 ) ：正常值2.74.3，一般 均2.2；若CI2.2，反映 CO降低。 心脏指数 肺毛细血管楔压 心率收缩压乘积 监测与诊断标准-血流动力学检测 PCWP是心肌缺血早期、敏感的指 标，但是其敏感性 与特异性不如ECG 和TEE。心脏指数 肺毛细血管楔压 心率收缩压乘积 监测与诊断标准-血流动力学检测 了

13、解心肌供氧与需氧之间是否平衡。这项指标可间接地反映心肌耗氧量，正常时不超 过12000。如将RPP乘 PCWP，则得到三联指数（triple index, TI）。此指标较RPP反映心肌耗氧量更准确，一般不 应超过150000。 利用坏死心肌细胞中钙离子能结合放射 性焦磷酸盐或坏死心肌细胞的肌凝蛋白可与 其特异抗体结合的特点，静脉注射99mTc焦 磷酸盐或11Iin-抗肌凝蛋白单克隆抗体，进 行热点扫描或照相；利用坏死心肌血供断绝 和瘢痕组织中无血管以致201T1或99mTcMIBI 不能进入细胞的特点，静脉注射这种放射性 核素进行冷点扫描或照相，均可显示心肌梗 死的部位和范围。监测与诊断标准

14、-放射性核素检查 冠状动脉造影仍是发现CAD和CAD定量的标准方法。该检查可获得血流动力学参数、心脏与冠状血管的解剖以及室壁异常运动等信息。临床表现明显阻塞症状时，冠状动脉管腔狭窄一般已达70%以上。 监测与诊断标准-冠状动脉造影必须至少具备下列标准中的两条，才能诊断为AMI：（1）典型的缺血性胸痛病史；（2）典型ECG动态改变；（3）血清心肌坏死标记物浓度的动态改变。心肌梗死监测与诊断标准病因和发病机制 病理生理 监测与诊断标准 防治 预后 围手术期急性心肌缺血术前评估 术前用药 术中麻醉处理原则 麻醉药物与麻醉方法的选择 术后处理 治疗 围术期心肌缺血-防治 术前确定有心肌缺血者：是否需进

15、一步治疗：利弊的权衡 -受体阻滞剂,冠状血管成形术,CABG确定术中诊疗方案：尽早防治计划术后处理方案 ：ICU、疼痛等防 治术前评估 不少学者提出各种危险因子来评价或 预测心肌缺血相关的风险。多数认为下列 为危险因子：缺血性心脏病史、充血性心脏病史、 脑血管病史、糖尿病史（术前接受胰岛素 ）、慢性肾功能障碍、未控制的高血压、 左室肥厚、外周血管疾病、应用洋地黄、 高龄、体力严重受限、高危手术。防 治术前评估 有心肌梗死史者手术后易再发生心肌 梗死。原则上择期手术应尽量延迟至心肌 梗死6个月以后施行。 心肌梗死病人具有下列危险因素中三 个或三个以上者，围手术期易发生心血管 意外：有心绞痛；大于70岁；患有 糖尿病；心电图上有Q波；有需治疗 的室早。 防 治术前评估 安定类药 镇痛药 颠茄类药物 受体阻滞药 硝酸酯类药 防 治术前用药 加强监测 诱导力求平顺 保证满意的通气 维护心血管功能相对稳定 维持接近正常的血容量 防 治术中麻醉处理原则 1.选择适当的麻醉药物与麻醉方法2.调控围术期氧供氧需的相关因素防 治术中麻醉处理原则 麻醉药物 麻醉方法 防 治麻醉药物与麻醉方法的选择 维持心肌氧的供耗平衡 1.避免心率增快和血压下降 2