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1、1糖尿病与手术2一、概述 二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响 四、术前评估 五、术中处理 六、术后监护3概 述4糖尿病发病率50的糖尿病患者一生要接受1次外科手术外科手术的中老年病人15合并糖尿病急诊手术病人23合并糖尿病白内障、截肢、肾移植等手术糖尿病者几率增高一、概述5糖尿病患者 糖尿病患者外科事件面对糖尿病患者进行的外科手术糖尿病外科手术6手术 糖尿病？7二、手术对糖尿病的影响（一）应激状态 8机体对疾病的应激反应循环中应激激素水平增高，拮抗胰岛素作用（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速 血 糖 胰 岛 素 FFA、酮体、 乳酸免
2、疫功能异常细胞损伤/凋亡 炎症 组织破坏 酸中毒 梗死/缺血延长住院时间、死亡 ROS 转录因子 细胞因子及介质感染扩散9（二）代谢率升高|应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10 15，有感染者可增加2045，能 量消耗过多|手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄 糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病 患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足, 酮症发生率10l血糖波动l诱发糖尿病急性并发症l麻醉、失血和抗感染用药有可能使原 来处于边缘状态的心、肾功能加重（三）加重糖尿病并容使病情恶化11（四）手术类型对血糖的影响使血糖明显增高、INS需要量增高的手术T胸、腹腔手术T甲状腺切除T骨折开放复位T
3、胰腺手术T合并严重感染T大手术使血糖上升38-82mg/dl(2.05-4.55mmol/l) 中、小手术血糖上升20mg/dl(1.11mmol/l)12（四）手术类型对血糖的影响使血糖明显降低、INS需要量减少的手术T脑垂体切除T肾上腺手术T切除感染脏器T截除坏疽肢体T脓肿切开引流13（四）手术类型对血糖的影响对血糖影响不明显的手术T消化道外、不影响进食的中、小手术T疝修补T乳房切除T大隐静脉剥离术T各种介入治疗（手术时间在2小时内）14（五）麻醉方式对血糖的影响Z全麻对血糖影响较大，可使血糖增高10- 50mg/dl(0.55-2.77mmol/l)Z局麻、脊髓麻醉、硬膜外麻醉对血糖影响
4、 小15糖尿病 手术？16三、糖尿病对手术的影响糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞 总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆 老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明 显，因而可能延误诊断治疗；17糖尿病增加手术死亡率 糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍 。 突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳 者，使： b麻醉意外增加 b组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈 合 b免疫功能下降和感染（全身、局部）三、糖尿病对手术的影响18糖尿病患者接受手术，血糖控制不良会导致 &代谢紊乱、急慢性并发症、易感染 、抵抗力减低、组织修复能力差&手术复杂性增加、并发症多、风险 大&住院期延长、死亡率高三、糖尿病对手
5、术的影响19三、糖尿病对手术的影响物质代谢紊乱及纤维母细胞功能低下等原 因，手术切口及内脏缝合创面愈合能力下 降，术后容易发生内脏吻合瘘及手术切口 裂开；20三、糖尿病对手术的影响低血糖的危险性 糖尿病患者可以因为年老体弱、应用 受体阻滞剂、麻醉药物等使低血糖时儿茶 酚胺释放现象如心慌、手抖、出汗不明显 而进入神经低血糖，可导致严重后果。21糖尿病对手术的影响n 病程长、平时血糖控制不佳、老年患者 n 合并心脑肾等各种慢性并发症 手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖 n 增加术后感染机会： n 糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低 n 抗菌能力减弱 n 局部血循环差 n 血糖高本身是细
6、菌繁殖的培养基n 糖代谢异常带来蛋白质分解增加 n 胶原合成减少 增加患者围 手术期的死 亡率2倍！糖尿病术后感 染率是非糖尿 病人的10倍 ！增加术后伤口 愈合的难度22如何保障糖尿病患者手术治疗的安全性？23术前评估术后监护术中处理24术前评估25术前评估术后感染、伤口不愈、心血管死亡与术前 几天的血糖相关,也与身体基础状态有关。术前对健康状况和血糖控制做全面评估。糖尿病患者麻醉和手术成功的关键。26术前评估影像学 肺功能 血气分 析气道 评估27术前评估心电图 Holter 心脏彩超 血压 心肌酶28术前评估尿常规 尿MA 彩超 肾功能 双肾ECT29术前评估粪常规 +OB 腹部彩超 内
7、镜30术前评估心理评估 安慰 解惑31术前评估如受体阻滞剂、抗高 血压药、利尿剂、抗凝 血药糖尿病患者还会因使用 糖皮质激素、噻嗪类利 尿剂和避孕药而使血糖 增高。同时,甲亢、肥 胖、妊娠甚至紧张都会 影响血糖控制。32术前处理（一）一般原则b需要与手术医师、麻醉医师、内科医师协 同b病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况 和实验室检查结果b手术：手术类别、麻醉方式等b制订合理手术治疗方案（术前、术中和术 后）33术前处理（二）手术类别n小型手术（如活组织检查、体表手术、血 管造影或介入等）0.51小时完成，局部 麻醉，不需禁食，无菌手术n中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨 折内固定、截肢等）
8、1小时以上，椎管或全 身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术34术前处理（三）血糖控制 1控制血糖的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率有利于伤口愈合控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失麻醉和术中用药时不引起低血糖35术前处理 （三）血糖控制-个体化 2血糖控制水平(择期手术：血糖控制在8.5mmol/L左右 （FPG11.1BG22.0 ）大中型手术大中型手术双通道法61双通道法优点胰岛素、葡萄糖剂量调整具有更 大的灵活性62术后处理63（一）小型手术v监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质v控制血糖，空腹血糖6.09.0mmol/L，餐 后2小时血糖8.011.0 mmol/L
9、v调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加 用胰岛素v注意病情变化和伤口情况v有感染倾向者加用抗生素64(二）中、大型手术1监测指标血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每2 4小时监测一次，以后逐渐减少监测 次数）电解质，肝、肾功能，血气分析，心 电监护血糖控制（同前）65(二）中、大型手术血糖监测 禁食病人：初测每 1 小时一次，若连续34次血 糖值在79 mmol/L之间，改为每 34 小时一次；经胃肠内营养或者持续胃肠外营养患者：血糖 检测应以每2小时一次为宜，待血糖连续3-4次维持 在79mmol/L之间，改为每 34 小时一次。66(二）中、大型手术2注意糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DK
10、A）非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）67(二）中、大型手术3维持水、电解质平衡，保证足够营养每日糖类(碳水化合物)摄人量不少于200g肾功能、消化功能允许前提下，适当增加 蛋白质比例术后禁食者给予GIK能进食者应鼓励进食不能进食者除继用GIK外，可鼻饲营养68(二）中、大型手术4防止感染k 酌情加用抗生素，有显性蛋白尿者 避免用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素69(二）中、大型手术5预防血管栓塞Y早作肢体活动，及时应用抗血小板 凝聚药物等70(二）中、大型手术6.术后胰岛素应用禁食患者：继续使用术中胰岛素+葡萄糖给药方案，每23小时监测血糖并调整剂量71(二）中、大型手术6.禁食患者胰岛素泵调整血 糖（ mmol/L 胰岛素泵入速率（u/hr）经典方案加强方案2.27.0 停用 停用7.1-9.00.50.17.1-9.0不变不变9.1-11.00.10.511.1-13.00.51.0131.02.072(二）中、大型手术6.术后胰岛素应用n恢复进食（包括鼻饲）：“三短一长”胰岛素 或胰岛素泵 或预混胰岛素。n基本原则：Basal（基础INS）& Bolus（餐时INS）73(二）中、大型手术7.糖尿病术后并发症的防治n心血管并发症n感染：n伤口愈合障碍n低血糖n酮症酸中毒或高渗昏迷
