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1、胸痛的鉴别诊断及诊治流程海军总医院心脏中心 裘毅钢胸痛的临床意义 胸痛(chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位 放射到胸部的疼痛 原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和 严重程度相一致 以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊科的患 者十分常见 超过30种疾病可有胸痛表现胸痛常见的病因1、胸壁病变皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎； 肋间神经肿瘤；肋软骨炎 2、胸腔脏器疾病心绞痛；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎； 心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞 ；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周围炎、 食管癌等 3、腹部脏器疾病膈下脓肿、细菌性肝脓肿、
2、肝癌、肝淤血、胆石症等 可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死时 可伴左下胸痛，常向左肩放射 4、其它：肩关节及其周围组织疾病急性胸痛诊断思路急性胸痛诊断思路病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片 等）、检验等区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源 性判断危险度了解胸痛特点部位、放射痛 性质、范围 时间（发作和持续） 诱因、加重及缓解因素 规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红 肿、皮疹) 与活动、呼吸的关系 既往史和已做的处理体格检查皮肤：皮肤苍白、发汗心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音血管：颈静脉怒张、脉搏神经系统：胸痛的特点与疾病胸痛的特点与疾病 胸痛伴起病急剧：胸痛迅速达高峰，
3、往往 提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸 、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常低血压和或颈 静脉怒张则提示胸痛具有高度危险性（心 包填塞、急性心梗、大面积肺栓塞、主动 脉夹层）胸痛的特点与疾病胸痛的特点与疾病胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或 大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加 ）、晕厥、咯血、心脏骤停：PE 突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高 峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性主动 脉夹层胸痛的特点与疾病胸痛的特点与疾病 胸痛伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛 、心肌梗死 突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：气胸 胸痛伴有呼吸困
4、难和发热：肺炎、胸膜炎 、支气管炎等 胸痛伴有特定体位缓解：心包炎坐位及 前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔 疝立位胸痛的特点与疾病胸痛的特点与疾病 胸痛伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所 致 胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的 胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性 肺癌辅助检查必查：心电图（有研究显示，记录一份12导联心电图大 概需2-4分钟，而对胸痛病人其诊断准确性 可达85%）有目的：B超、胸片、CT、MRI等重要的辅助检查心肌损伤标记物肌钙蛋白（3-6h）、CK-MB（4-6h）凝血功能和D-Dimer血常规、血气、肾功等危及生命的胸痛心源性疼痛：急性冠脉综合征（不稳定性 心绞痛、急性
5、ST段抬高型心肌梗死，急性 非ST段抬高型心肌梗死)非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张 力性气胸心血管疾病所致胸痛特点多有高血压、心脏病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑突 下, 并可向左肩放射; 常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转或终 止; 常有血压改变(降低或增高); 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变, 部 分病人可闻及心脏杂音。 心电图多有异常。 心绞痛特点胸痛部位 放射部位 胸痛性质 持续时间 诱因 缓解因素 伴随症状急性主动脉夹层（AAD）危险因素：老年、动脉粥样硬化、长期高 血压、马凡氏综合症、结缔组织病、 Turner综合症高度怀疑：突发胸痛，开始即达
6、到高峰， 疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩 胛、腹。伴有神经系统体征、脉搏缺失AAD的辅助检查 X线见上纵隔或主动脉影增宽。 UCG CT、核磁（MRI) 主动脉造影 肺栓塞（PE）症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸 痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/或心脏骤停等。危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外 科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓 栓塞病史。心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。PE的辅助检查 胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常 。 检验：D-dimer 螺旋CT：肺动脉增强CT可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。 肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。自发性气胸胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。 危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺 部、基础肺部病变史和突发气压改变。 症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重 。 查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音 胸片：立位可明确诊断。中国胸痛中心专家共识2010
