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1、江苏省实施国家基本公共 卫生服务项目任务明细 （2015年版）泗洪县卫生和计划生育委 员 会 泗 洪 县 疾 病 预 防 控 制 中 心结核病管理（主要依据）肺结核患者健康管理服务规范，2015中国结核病防治规划实施工作指南，2008第九类：结核病患者健康管理1、可疑者推介转诊乡镇卫生院或社区卫生服务中心制定结核 病登记、报告和转诊制度及工作流程并指 定责任科室，相关科室建立结核病登记本 。村卫生室或社区卫生服务站负责开展肺结 核可疑症状者的推介(荐)，肺结核可疑症状 者推介（荐）就诊人数达当地人口总数的 2 -3 。乡镇卫生院或社区卫生服务中心开展肺结 核可疑症状者的初筛检查，筛查发现的肺
2、结核或疑似肺结核患者及时转诊到县级结 核病定点诊疗机构，转诊率100%。乡镇卫生院或社区卫生服务中心发现肺结 核或疑似肺结核患者及时进行网络报告， 网报率100%。协助当地县级疾控机构开展病人追踪，追 踪率达到95%，追踪到位率达到85%。2、患者随访管理对涂阳肺结核患者进行全程督导治疗，对 涂阴肺结核患者进行强化期督导治疗，医 务人员督导治疗率达80%。对家庭督导肺结核患者至少每2周访视1次 ，访视率100%。对每个肺结核患者全疗程至少访视4次。泗洪县2015年基本公共卫生服务项 目绩效考核指标体系（201509）3.12肺结核患者管理（5分）3.12.1结核病组织管理：医院（乡镇卫生院）
3、制定结核病或疑似肺结核病登记、报告和转诊 制度及工作流程，并上墙，相关科室建立结核 病登记本，指定责任科室，有专职或兼职人员 （0.5分） 3.12.2结核病可疑者推介：村卫生室或社区卫 生服务站负责肺结核可疑症状者推介，推介就 诊人数达当地人口总数的3（1分） 3.12.3结核病可疑者初筛检查：医院（乡镇卫 生院）对肺结核可疑患者及时进行初筛，发现 疑似肺结核及时网络报告并及时转诊到县级结 核病定点诊疗机构，网报率100%，转诊率 100% .（1分） 3.12.4非结核病定点医疗机构网报肺结核或疑 似肺结核患者追踪：医院（乡镇卫生院）协助 县疾控机构开展病人追踪，追踪率95%，追踪 到位率
4、85% .（1分） 3.12.5患者随访管理：医院（乡镇卫生院）对 涂阳肺结核患者进行全程督导治疗，对涂阴肺 结核患者进行强化期督导治疗，医务人员督导 治疗率达80% .每一例肺结核患者，全疗程中 ，医院（乡镇卫生院）至少访视4次、村级每 天督导服药；对耐多药肺结核进行全程督导治 疗，医院（乡镇卫生院）每周1次、村级每天 督导服药；对家庭督导肺结核患者，村级至少 每2周访视1次；访视率100% .（1.5分） 公共卫生考核项目结核病可疑者推介转诊（3.5分）患者随访管理（1.5分）泗洪县2015年基本公共卫生服务 项目补偿标准、服务清单、经费 测算及承担机构完成数量十一肺结核患者管理（以上数据
5、按93万人初步预算，具体经费 只能按实际工作量核算）村级医生结核病防治工作职责1.对辖区内所有肺结核患者进行督导管理， 督促患者按时复查和取药，按期留送合格 的痰标本，正确使用“社区医生结核病工作 日志”；2.推介肺结核可疑症状者到乡镇医院或结核 病定点医院就诊，做好宣传，协助开展肺 结核或疑似肺结核患者的追踪，做好记录 ；3.对实施家庭督导治疗的肺结核患者中家庭 成员或志愿者进行培训和技术指导；4.及时向县（区）级结防机构报告外出、失 访肺结核患者的信息；5.向患者和公众宣传结核病防治知识、政府 免费治管政策。 6.对不同的需求对象开展结核病防治相关 知识的个性化教育。肺结核诊疗与管理流程图
6、乡镇医院、卫生院初筛县定点医院（分金亭医院）定点结核病门诊、定点结核病住院部确诊病例，治疗管理县市综合医院传染病疫情网结核病专报网村卫生室、社区服务站乡镇卫生院、乡镇医院 村卫生室、志愿者等访视肺结核病人提醒患者2、5、6 月份 或2、5、8月份复查（痰 ）失访者追回推介 单位转诊对象追踪结核病患者发现治疗与管理（旧 ）可疑患者 医院 大疫情 追踪 定点医院 排除（观察）接触者调查 治疗 管理 随访与督导 丢失 追回 登记本与督导卡填写公共卫生（结核病管理）服务内容阻断结核病的传播阻断结核病传播的要素卫生体系因素乡和村：早发现、结核病可疑 者、转诊到上级机构l卫生工作者了解结核病的症 状 l向
7、上级医疗机构转诊 市和县：正确诊断、规范治疗 l诊断结核病患者 l规范的治疗方案 l将患者转诊到乡村进行随访 管理 乡和村：治疗依从性，直到完 成治疗l开展随访和管理患者6-8个 月，甚至更长的时间，直至 患者完成治疗推介对象（如肺结核可疑症状者）l1、咳嗽、咳痰2周、咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。l2、胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状。初筛筛查条件肺结核或疑似肺结核患者初筛： 有条件的地区（有DR或CR的）如医院 或卫生院，在乡镇医院或卫生院开展免费 筛查转诊对象不需要住院治疗的肺结核患者或疑似 肺结核患
8、者，以及出院后仍需治疗的 肺结核患者均为转诊对象。肺结核患者转诊（医疗机构转诊）责任分工：医疗机构分管院长负责该项工作的组织领导感染性疾病科（或其他指定科室）具体负责该项工作的落实，肺结核患者的登记与管理工作接诊医生负责肺结核患者的疫情报告卡填写和转诊工作转诊后2周内进行电话随访肺结核诊断痰涂片、痰培养检查“阳性”为金标准。应排 除假阳性和其它分枝杆菌感染。胸片、CT为确诊依据。PPD试验常用于可疑者筛查。结核抗体检测结果为参考项目。目前，耐多药检查：基因快速检测。第一次入户随访72小时内 访视患者督导服药和随访管理需要注意的事项目前乡镇、村承担的结核病防治工作内容 要超国家规范的内容【村医推
9、介（荐）、 报告、追踪等】规范与指南不一致的地方： 1. 新规范要求每月随访（医务人员督导 ），10天随访和月随访（家庭督导） 2. 与健康档案结合，随访记录表存入档 案考核指标肺结核患者管理率指标说明基层医疗卫生机构按照国家有关法律、法 规和规范要求，建立健全结核病转诊管理 制度定点诊疗机构对疑似患者进行诊断和治疗基层医疗卫生机构对辖区的肺结核患者进 行管理的情况。肺结核患者管理率数据来源肺结核病人管理登记本社区医生结核病工作日志患者治疗记录卡传染病报告信息管理系统肺结核患者管理率 考核方法通过“传染病报告信息管理系统”获得辖区内 确诊的肺结核患者通过肺结核病人管理登记本/社区医生工作 日志
10、/患者治疗记录卡得到在管理的患者患者管理率=肺结核患者规则服药率指标说明在患者诊疗过程中，患者按照要求规则服 药。在规定的服药时间实际服药次数占应服药 次数的90%。肺结核患者规则服药率数据来源患者治疗记录卡传染病报告信息管理系统肺结核患者规则服药率考核方法根据传染病报告信息管理系统登记的患者 信息，获得已完成治疗的患者查阅这部分患者的治疗记录卡，获得规则 服药情况规则服药率=结案评估患者停止抗结核治疗后，进行结案评估转诊患者至定点医院进行治疗转归评估2周内电话随访综合医院在传染病疫情网上报告的肺结核 或疑似肺结核患者：追踪。追踪对象非结防机构（暨综合医院）发现的肺结核 或疑似结核病患者，经网
11、络报告并转诊， 尚未到结核病诊治定点医院就诊的所有病 例为应追踪对象。肺结核患者第一次入户随访记录表结核病基础知识一、结核病分类按照原卫生部行标，结核病分为以下五类：原发性肺结核（简写为）血行播散性肺结核（简写为）继发性肺结核（简写为）结核性胸膜炎（简写为）其他肺外结核（简写为）说明：气管支气管结核按型肺结核进行分类。二、胸部影像学检查咳嗽、咳痰2周或有咯血或血痰等肺结核可疑症状者直接拍摄胸片检查。对医疗单位转诊者，如有2周以内胸片，可借阅其胸片，不需再拍胸片。（追踪到位者，可根据治疗情况延长至8周内胸片或CT片）成年人拍胸部正位片一张。014岁儿童肺结核可疑症状者，结核菌素试验强阳性者拍胸部
12、正位片一张，胸部正位片显示异常加拍侧位片一张。三、痰标本根据痰标本采集的时间，可将标本分为三类：即时痰：就诊时深呼吸后咳出的痰液；晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，咳出的第2口 、 第3口痰液；夜间痰：送痰前一日，患者晚间咳出的痰液。四、已确诊活动性肺结核检查治疗前检查除痰涂片及胸部X线等检查外，确诊活动性肺结核还需进行血常规、尿常规、肝功能、心电图等检查各一次，做为治疗前本底资料。治疗期间及治疗结束时检查初治肺结核2、5、6月，复治涂阳肺结核2、5、8月痰涂片随访检查;治疗过程中出现恶心、呕吐、厌油、肝区疼痛等肝脏损伤症状以及其他不良反应者，进行肝功能等相应检查;治疗后1月查血常规、尿常规、心
13、电图各1次观察不良反应，治疗结束进行X线胸片以帮助判定治疗效果。建议：有可能的情况下，治疗半个月后复查肝功能、血常规、尿常规，所有检查病案都要有相关病程记录及报告单五、肺结核疫情报告（一）报告依据：依照中华人民共和国传染病防治法乙类传染病报告的要求，对肺结核病例限时进行报告。（二）责任报告单位及报告人：各级疾病预防控制机构、各类医疗机构和采供血机构均为责任报告单位；其执行职务的人员、乡村医生和个体开业医生均为责任疫情报告人。（三）报告对象：确诊病例、临床诊断病例和疑似肺结核患者为病例报告对象，分为涂阳、仅培阳、菌阴和未痰检4类。（提请注意：学校学生、老师要详细记录通讯方式、住址和所在单位，及时
14、报告，必要时电话报告疾控中心或卫计委，严防发生重大疫情事件。）六、报告时限实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网报未实行网络直报的责任报告单位应于24小时内寄送出“中华人民共和国传染病报告卡”县级疾病预防控制机构（结防机构）收到无网络直报条件责任报告单位报送的传染病报告卡后，应于2小时内通过网络直报进行报告报告程序与方式传染病报告实行属地化管理。传染病报告卡由首诊医生或其他执行职务的人员负责填写。现场调查时发现的传染病病例，由属地结防机构的现场调查人员填写报告卡。军队医疗机构向社会公众提供医疗服务时，发现传染病疫情，应当按照国务院卫生行政部门的规定向属地疾病预防控制机构报告。七、治疗管
15、理方式及定义1、全程督导化疗:治疗的全过程均督导涂阳患者含有空洞、粟粒的新涂阴患者（重症涂阴） 2、强化期督导：强化期督导，继续期全程管理非粟粒空洞的新涂阴肺结核结核性胸膜炎患者 3、全程管理：综合措施患者加强宣教（病情、方案、不良反应等）定期门诊取药（2周-1月）家庭访视（频率不低于1次/月）复核患者服药情况（核查剩余药品量、尿液抽检）误期（未复诊或未取药）追回 4、自服药：缺少管理自己服药八、如何合理确定化疗疗程 分度一般按病灶所占肺野多少，空洞数 量即大小，根据自己临床经验而定，而 疗程要根据第2或3月X线吸收情况调整。 1、轻度肺结核： 6个月疗程 2、中度肺结核： 6-9个月 3、中重度肺结核： 9-12个月 4、严重肺结核： 12-18个月 5、耐多药肺结核： 24个月 6、严重耐多药肺结核：30个月肺结核病自然过程示意图肺外结核 V型A 不断繁殖B 细胞内菌（酸性抑制）C 偶然繁殖D 休眠菌异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺利福平结核菌生长速度 慢
