《ICU成人镇痛、镇静》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ICU成人镇痛、镇静（78页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、成人ICU患者疼痛、躁动、谵 妄处理临床实践指南涡阳县人民医院重症医学科 宋崇明镇痛与镇静治疗的目的和意义 改善睡眠，诱导遗忘，减少病痛记忆； 减轻或消除病人焦虑、躁动、谵妄，防止 患者的无意识行为，保障安全； 减轻疼痛及躯体不适，减少不良刺激及交 感神经系统的过度兴奋； 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需， 使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应 受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的 代谢负担。 对于危重病人维持一种“休眠”的低代谢状态 ，可减少各种应激和炎症损伤，减轻器官 损害。ICU强烈的应激环境包括： 自身严重疾病的影响，对疾病预后及未来 命运的担心，对家人的思念及对死亡的恐 惧 自身伤
2、病的疼痛，各种有创的诊治操作， 隐匿性疼痛，如：气管插管及其他各种插 管，长时间卧床。 环境因素：病人被约束，灯光，噪音，睡 眠剥夺推荐意见1。镇痛镇静治疗应作为ICU治疗 的重要组成部分7 (B级) 推荐意见2：实施镇痛镇静治疗之前，应尽 可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的 诱因。(E级) 推荐意见3：对于合并疼痛因素的病人，在 实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗 。(E级)1.疼痛 ICU病人疼痛的诱发因素包括:原发疾病、各种监 测、治疗手段(显性因素)和长时间卧床制动及气 管插管(隐匿因素)等。 疼痛导致机体应激,睡眠不足和代谢改变，进而出 现疲劳和定向力障碍，导致心动过速、组织耗氧
3、 增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加 等。疼痛还可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应 ，全身肌肉僵直或痉挛等限制胸壁和膈肌运动进 而造成呼吸功能障碍。 镇痛药物可减轻重症病人的应激反应。 2.焦虑 一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。 其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和 紧张感。 ICU病人焦虑的原因包括：(1)病房环境：包 括噪音，灯光刺激，室温过高或过低；(2) 担忧；(3)高强度的医源性刺激；(4)各种疼 痛；(5)原发疾病本身的损害；(6)对诊断和 治疗措施的不了解与恐惧；（7）对家人和 亲朋的思念，等等 减轻焦虑的方法包括保持病人舒适，提供 充分镇痛，完善环境和使用镇静药物等。
4、焦虑病人应在充分镇痛和处理可逆性原因 基础上开始镇静7。3.躁动 躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态 ，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦 虑状态。在综合ICU中，70以上的病人发 生过躁动。 引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外， 某些药物的副作用、休克、低氧血症，低 血糖、酒精及其它药物的戒断反应、机械 通气不同步等也是引起躁动的常见原因。 研究显示最易使重症病人焦虑、躁动的原 因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的 各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以 及身体其他部位的各种管道限制活动 躁动可导致病人与呼吸机对抗，耗氧量增 加，意外拔除身上各种装置和导管。所以 应该及时发现躁动，积极寻找诱
5、因，纠正 其紊乱的生理状况，如：低氧血症、低血 糖、低血压和疼痛等。并为病人营造舒适 的人性化的环境，向病人解释病情及所作 治疗的目的和意义，尽可能使病人了解自 己病情、参与治疗并积极配合。 推荐意见5：在充分祛除可逆诱因的前提下 ，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（C 级） 推荐意见6：为改善机械通气病人的舒适度 和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。 (E级) 推荐意见7：为提高诊断和治疗操作的安全 性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。 (E 级)4.谵妄 是多种原因引起的一过性的意识混乱状态 。 短时间内出现意识障碍和认知功能改变是 谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒 程度降低是诊断的关
6、键。 ICU 病人因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环 不稳定或神经系统病变等原因，可以出现谵妄症 状，表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意 力不集中，思维紊乱和意识状态改变，伴有或不 伴有躁动状态；还可以出现睡眠清醒周期失衡或 昼夜睡眠周期颠倒。谵妄也可以表现为情绪过于 低沉或过于兴奋或两者兼有。情绪低沉型谵妄往 往预后较差，情绪活跃型谵妄比较容易识别。 不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状 ，有些谵妄病人，接受镇静剂后会变得迟钝或思 维混乱，导致躁动。5.睡眠障碍 睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和 睡眠-觉醒节律障碍等。 失眠使得病人焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁 动，延缓疾病的恢复。
7、 尽管采用各种非药物措施（减少环境刺激 、给予音乐和按摩治疗等），在ICU内许多 病人仍然有睡眠困难，多数病人需要结合 镇痛、镇静药物以改善睡眠。ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静 疗效的观察与评价 一、疼痛评估： 1.语言评分法(Verbal rating scale, VRS) 2.视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS) 3. 数字评分法(Numeric rating scale, NRS) 4.面部表情评分法：（Faces Pain Scale， FPS ） 5.术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法) 推荐意见11: 应对ICU病人进行疼痛评估
8、，选择 恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录 。(C级)。 推荐意见12: 病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛 效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼 痛程度7。 (B级)。 推荐意见13: 观察与疼痛相关的行为(运动、面部 表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率) ，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估 疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。(B 级)。疼痛评评估病人是自身疼痛的专家最可靠和有效的疼痛指标是病人的主诉采用有效评估方法疼痛是患者的主观感受疼痛级别评级别评 估法n数字评分法（Numerical rating scale，NRS）n描述性疼痛的程度分级法（Ver
9、bal rating scale，VRS）n面部表情疼痛量表n疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）n重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)1.数字评评分法（Numerical rating scale，NRS）数字分级法用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧 痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10轻度中度重度无痛 疼痛影响睡眠 无法入睡 剧痛 程度分级标级标 准为为：0：无痛；13：轻轻度疼痛；46：中度疼痛；710：重度疼痛2描
10、述性疼痛的程度分级级法（ Verbal rating scale，VRS）0级：无疼痛I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可 伴植物神经紊乱或被动体位。3.面部表情疼痛量表表情图图分值值（分 ）012345678910说说明非常愉快 ，无疼痛有一点疼痛有轻轻微的 疼痛，能忍 受患者疼痛并 影响睡眠， 尚能忍受疼痛难难忍受 ，影响食欲 ，影响睡眠剧剧烈疼痛 ，哭泣4.疼痛行为为列表（Behavioral Pain Scale , BPS） 分值值描述
11、面部表情1放松2面部部分绷紧绷紧 （比如皱皱眉）3面部完全绷紧绷紧 （比如眼睑紧闭睑紧闭 ）4做鬼脸脸，表情疼痛上肢1无活动动2部分弯动动（移动动身体或很小心的移动动身体）3完全弯曲（手指伸展）4肢体处处于一种紧张紧张 状态态permanently retracted呼吸机的顺顺 应应性1耐受良好2大多数时时候耐受良好，偶有呛呛咳 3人机对对抗 4没法继续继续 使用呼吸机BPS评评分总分：312分 3分代表没有疼痛相关行为反应 12分代表最强的疼痛行为反应5、重症监护疼痛观察工具 (Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)观察指标描 述评分面部表情观察
12、不到肌肉的紧张放松、中性的表情0表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面肌 收缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现睁眼 或流泪）表情紧张1出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现出 张口或紧咬气管插管）脸部扭曲 表情痛苦 2身体活动 根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运动 不指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动）或正 常体位 没有活动 0缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活动 获取别人注意防卫活动1拔管，试图坐起，肢体乱动/翻滚，不听指令，攻 击医护人员，试图爬离病床躁动不安2中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 中华内科杂志2012年8月第51卷第8期
13、CPOT评分中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 中华内科杂志2012年8月第51卷第8期观察指标描 述评分呼吸机的顺 应性 （插管患者 ） 无报警，通气顺畅耐受呼吸机或活动0咳嗽，可触发报警但自动停止报警咳嗽但耐受1不同步：人机对抗,报警经常被触发人机对抗2发声（拔除 气管插管患 者） 正常音调交谈或不出声0叹息，呻吟 1喊叫，哭泣 2肌肉紧张度 被动运动时无抵抗放松 0被动运动时有抵抗紧张，僵硬 1强烈抵抗，导致不能完成被动运动非常紧张或僵硬2CPOT评分CPOT总分为08分，评分3分为判定疼痛的截止值(cutoff值)， 敏感度为754，特异度为64。ICU内机械通
14、气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表 达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82的患者转出ICU后 能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处 理。重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工 具。中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 中华内科杂志2012年8月第51卷第8期 作者单位：116011大连医科大学附属第一医院重症医学科(李青栋、万献尧、谷春梅、黄伟、周峻峰)三、镇镇静评评估1. Ramsay 评分 2. Richmond镇静躁动评分（RASS） 3. Riker镇静
15、、躁动评分(SAS)4. 客观镇静评分系统1. Ramsay 评评分 分值状态临床症状1清醒焦虑和易激惹，或不安，或两者都有2清醒能合作，定位感好，平静3清醒只对指令应答4睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快5睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓6睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应常规 镇静 目标Ramsay评分的临床应用对于一般的病人宜在3分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到56分 对于病情平稳的患者只需达到2分注意事项： （1）若Ramsay评分 5分超过 6小时需停药 （2）所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分 水平 缺点：缺点：2525分之间难以准确区分分之间难以准确区分2. Richmond镇镇静躁动评动评 分（RASS） 分值值状态态临临床症状+4有攻击击性有暴力行为为+3非常躁动动试试着拔出呼吸管胃管或静脉点滴+2躁动动焦虑虑身体激烈移动动，无法配合呼吸机+1不安焦虑虑焦虑紧张虑紧张 但身体只有轻轻微的移动动0警觉觉但安静清醒自然状态态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过过十秒
