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1、合理应用镇痛药物苏州大学附属第二医院麻醉科 谢红引 言疼痛的定义n国际疼痛学会（IASP）于1986年提出：疼痛是由实 际的或潜在的组织损伤引起的一种不愉快的感觉和情 感经历。n争议：生理和心理因素如果仅将疼痛定义为与组织损伤或潜在的组织损 伤相关的经历，显然忽略了疼痛的心理因素，可能会 影响对一些患者疼痛的诊断和治疗。n年在维也纳召开的第九届世界疼痛大会（）首次提出了“疼痛不仅仅是一种症状，也是一种疾病”的概念。n世界卫生组织（）也于年提出“慢性疼痛是一类疾病”。现已把疼痛称为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的人类第大生命指标。疼痛治疗现状n目前疼痛并没有得到及时有效的控制，尤以亚洲国家严重，
2、普遍存在阿片成瘾恐惧症。n已经联合和国际麻醉剂控制委员会一起呼吁 降低阿片成本，改善对医用阿片类药物过分控制的现状。n发起一个年度性的“世界镇痛日”活动，目的是使“ 免除疼痛”的理念深入人心，进一步加深对 “免除疼痛是基 本人权” 的认识。n但是实现全球疼痛治疗有赖于多种措施的结合，教育、观念 、统一标准、立法、放松国家对阿片药物管制、国际合作。镇痛药物的分类按作用机理n 阿片类n 非阿片类n 辅助用药阿片类：n弱阿片类：以可待因为代表，还有右 旋丙氧酚和羟考酮；n强阿片类：以吗啡为代表，常用的有 口服吗啡普通片和控释片，以及丁丙 诺菲、芬太尼、美散痛、度冷丁等。n非阿片类：非甾体类抗炎药：包
3、括水杨 酸类药物（阿司匹林）和非水杨酸类药物 （布洛芬）；扑热息痛。n辅助药：抗惊厥药：酰胺咪嗪、丙戊酸 等；抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪等； 抗焦虑药：苯二氮杂卓类、安定、酚噻 嗪类等；皮质类固醇类。关于成瘾性已经不再使用“成瘾性”这一术语，取而代之的 是“药物依赖性”，即“在生理以及行为上不同程度 地将使用精神活性药物（麻醉药物）作为日常首要 之需要，其特点是渴求获得及使用这些药物，并有 长期寻求这些药物的行为”。躯体依赖性和耐受性 是阿片类镇痛药物治疗中的正常生理反应，不同于 “药物依赖性”。美国的有关法规规定：“在没有其 它有效的治疗措施时，医生可以给疼痛患者使用麻 醉性药物”。使用方法
4、与成瘾性事实上，规范化阿片类药物致成瘾的现象很少见 。原因：当疼痛刺激沿着神经通路上行的过程中，患者的体内生成了特殊的阿片受体可与阿片类物质结合，分散了进入体内的缓解疼痛的药物。而没有疼痛的个体内由于不存在这些受体，进入体内的阿片类物质可造成脑内阿片类药物浓度突然增高，增加了药物成瘾的可能。使用方法与成瘾性成瘾的发生率与给药方式有关n静脉注射：药物浓度突然增高，易导致成瘾。n口服给药：在慢性疼痛治疗中应多采用阿片类药物的控释制剂，药物在胃肠道缓慢释放，使血液中的活性物质在一定程度上保持恒定。不亦成瘾 阿片类药物吗 啡【体内过程】口服后易自胃肠道吸收，但首关消除明显，生物利用度低，故常用注射给药
5、。皮下注射后30分钟已有60%吸收。约1/3与血浆蛋白结合。未结合型吗啡迅速分布于全身，仅有少量通过血脑屏障，但已足以发挥中枢性药理作用。【药理作用】 1中枢神经系统 （1）镇痛、镇静 n吗啡有强大选择性镇痛作用，但意识及其它感觉不受影 响。吗啡对各种疼痛都有效，而对持续性慢性钝痛的效 力大于间断性锐痛。n吗啡还有明显镇静作用；并能消除由疼痛所引起的焦虑 、紧张、恐惧等情绪反应，因而显著提高对疼痛的耐受 力。（2）抑制呼吸 治疗量吗啡即可抑制呼吸，使呼吸频率减慢；剂量增大，则抑制增强。急性中毒时呼吸频率可减慢至34次/分。吗啡可降低呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性，同时，对桥脑内呼吸调整中枢也
6、有抑制作用。 （3）镇咳 吗啡抑制咳嗽中枢，有镇咳作用。 （4）其它：吗啡可缩瞳，针尖样瞳孔为其中毒特征。2消化道吗啡可止泻及致便秘。其原因主要是吗啡兴奋胃肠平滑肌，提高其张力。甚至达到痉挛的程度。由于胃窦部及十二指肠上部张力提高，蠕动受抑制，胃排空延迟；小肠及大肠平滑肌张力提高，使推进性蠕动减弱，食糜通过延缓；回盲瓣及肛门括约肌张力提高，肠内容物通过受阻；治疗量吗啡引起胆道奥狄括约肌痉挛性收缩，使胆道排空受阻，胆囊内压力明显提高，可导致上腹不适甚至胆绞痛。阿托品可部分缓解之。 3心血管系统吗啡扩张阻力血管及容量血管，引起体位性低血压，其降压作用是由于它使中枢交感张力降低，外周小动脉扩张所致。
7、降压作用可部分地被抗组胺药所对抗，因而该作用部分地与吗啡释放组胺有关。吗啡抑制呼吸，使体内CO2蓄积，故致脑血管扩张而颅内压增高。4治疗量吗啡能提高膀胱括约肌张力，导致尿潴留；5还能促进垂体后叶释放抗利尿激素；6大剂量吗啡能收缩支气管。 哌替啶哌替啶为苯基哌啶衍生物，是临床常用的人工合成镇痛药，其结构虽与吗啡不同，但它仍具有与吗啡相同的基本结构。口服易吸收，皮下或肌内注射后吸收更迅速，起效更快，故临床常用注射给药。主要在肝代谢为哌替啶酸及去甲哌替啶，再以结合型或游离型自尿排出。去甲哌替啶有中枢兴奋作用，中毒时发生惊厥可能与此有关。哌替啶血浆t1/2约3小时。【体内过程】1中枢神经系统 与吗啡相
8、似。皮下或肌内注射后10分钟可产生镇静、镇痛作用，但持续时间比吗啡短，仅24小时。镇痛效力弱于吗啡，注射80100mg哌替啶约相当于10mg吗啡的镇痛效力。约10%20%患者用药后出现欣快。哌替啶与吗啡在等效镇痛剂量时，抑制呼吸的程度相等。【药理作用】2平滑肌 能中度提高胃肠道平滑肌及括约肌张力，减少推进性蠕动，但因作用时间短，故不引起便秘，也无止泻作用。能引起胆道括约肌痉挛，提高胆道内压力，但比吗啡弱。治疗量对支气管平滑肌无影响，大剂量则引起收缩。对妊娠末期子宫，不对抗催产素兴奋子宫的作用，故不延缓产程。3心血管系统 治疗量可致体位性低血压，原因同吗啡。由于抑制呼吸，也能使体内CO2蓄积，脑
9、血管扩张而致脑脊液压力升高。芬太尼n芬太尼镇痛作用较吗啡强100倍（治疗量为吗啡1/100），一次肌内注射0.1mg，15分钟起效，维持12小时。可用于各种剧痛。不良反应有眩晕、恶心、呕吐及胆道括约肌痉挛。大剂量产生明显肌肉僵直。静脉注射过速易抑制呼吸，成瘾性小。 美沙酮美沙酮有左旋体及右旋体。左旋体较右旋体效力强850倍。常用其消旋体。药理作用性质与吗啡相似，但它口服与注射同样有效（吗啡口服利用率低）。其镇痛作用强度与持续时间与吗啡相当。耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻，且易于治疗。二氢埃托啡二氢埃托啡为我国生产的强镇痛药。为吗啡受体激动药。其镇痛作用是吗啡的12000 倍。用量小，一次
10、2040g 。镇痛作用短暂，仅2小时左右。小剂量间断用药不易产生耐受性而大剂量持续用药则易出现耐受性。它也可成瘾，但较吗啡轻。常用于镇痛或吗啡类毒品成瘾者的戒毒三，非阿片类药物 nNSAIDs酮洛酸、酮洛芬、双氯芬酸n作用机理 外周：通过抑制环氧化酶（COX）和阻断前列腺素的合成。中枢：抑制脊髓水平前列腺素的合成调节中枢反应的功能。n作用特点肠道外NSAIDs具有传统阿片类镇痛药相同的镇痛作用，且不会出现阿片类相关的副作用四，镇痛药物的合理使用n目前中国癌症患者450万，每年新发病人180万，死于癌症的人数高达140万。六成以上伴有不同程度的疼痛，七成的晚期癌症病人的疼痛难以忍受。n国际著名疼
11、痛专家、美国南加州疼痛治疗中主任莫世湟教授称，近年中国的临床癌痛治疗有所发展，引进了很多新药物和先进仪器，但治疗规范落后。n由于传统认识和实施方面的障碍，作为主要缓解疼痛的治疗药物吗啡，2005年在中国的消耗量仅为253公斤，人均消耗量只是发达国家的1/170。目前仅有41%肿瘤患者得到有效缓解，而晚期癌痛患者仅有25%得到有效缓解。n缓解病人的疼痛才是最重要的，中国必须走出吗啡是鸦片类用药的认识误区。目前，对“药后成隐”的恐惧是癌痛治疗的瓶颈，而患者习惯忍痛的心理等更是阻碍了癌痛治疗发展的因素。n担心镇痛用吗啡上瘾，是不必要的。有流行病学调查显示，以镇痛治疗为目的的情况下，吗啡成瘾的实际发生
12、率仅为一万分之一左右，非常罕见的nWHO镇痛治疗指南强调，医师应遵循口服、按时、按三阶梯这3个原则给患者用药。n口服：口服用药对患者生活状态的影响最小，当患者无法口服时，可首选皮下给药方式。n按时：癌痛是一种非暴发性的慢性疼痛，因此有规律地按时给药非常重要。当然，癌痛的程度是不断变化的，如在基础疼痛的基础上发生暴发性疼痛，也应额外给药控制。n按阶梯：在用非类固醇类抗炎药（NSAID）对轻度癌痛患者实施一阶梯治疗时，NSAID的用药剂量不可能无限增加，且副作用很大。对晚期癌痛的患者在一阶梯时即使用强阿片类药物，可安全有效地缓解患者疼痛。n在对中度疼痛患者实施二阶梯治疗时，使用弱阿片类药物的疗效不
13、逊于吗啡，且用药相关不良反应的发生率较低。吗啡则仍为对重度癌痛患者实施三阶梯治疗时的金标准用药。n有些药物可作为吗啡的替代品在三阶梯中应用，这些药物包括：羟考酮、芬太尼、美沙酮和氢吗啡酮等。n因患者对阿片类药物的反应各不相同，在三阶梯治疗中，可轮替使用阿片类药物以提高镇痛疗效，减小副作用。通常的做法是用羟考酮或美沙酮等药物替代吗啡。nWHO癌痛诊疗指南在发布20年后的今天还适用吗？答案是肯定的，因为该指南的作用已被多项大型试验反复论证。希望更多的医师能按WHO指南的三阶梯治疗原则，使更多癌痛患者得到更规范、有效的治疗。 抑郁症的治疗抑郁症（或称身心疾病）是一种常见病症，廿世纪末国际抑郁症会议（
14、伦敦）发出警告：“在今后20年内抑郁症将对各国卫生保健造成巨大负担，且将超过癌症，成为仅此于心脏病的世界第二大疾病。“1、兴趣减退甚至丧失：诸如对日常工作、生活享受、天伦之乐、业余爱好等。 2、无望感：觉得一切糟糕、前途暗淡、一切毫无希望。 3、无助感：认为医师爱莫能助，感到度日如年、孤寂、与人有疏远感。 4、自我评论下降：“大不如前“、“什么也干不了“。 5、生活没意义，生不如死、有自杀念头。（一） 心情低落：1、早醒、为该症主要特征； 2、昼重夜轻； 3、食欲减退及体重减退； 4、性欲缺乏； 5、躯体症状，胃肠症状多见，慢性疼痛：胃痛、头痛、肢体痛、麻木、心悸、肠闷、出汗等植物神经症状。（
15、二）生物学症状（躯体症状）1、心理治疗2、药物治疗抗焦虑药（苯二氮草类）：啊普唑仑、罗拉、地西泮、钉螺环酮、奈普洛尔等。 抗抑郁药（三环类药）：啊米替林、多虑平、帕罗西汀、氟西汀。 选择性5-HT再摄取抑制剂：舍曲林。（三）治疗强阿片类药物治疗慢 性非癌痛使用指南 罗爱伦、蔡志基、李树人、许建国、黄宇光等n 既往将慢性疼痛定义为：病人无明确组织损伤，但出现持续6个月以上的疼痛。n 目前医学界将慢性疼痛定义为：慢性疼痛导致病人抑郁和焦虑，造成身心极大伤害，并严重影响其生活质量。慢性非癌性疼痛是十分普遍的现象，需要医治。 慢性疼痛的定义：n发病率高：据统计全球约2亿3千万患者、先进国家约占30%。
16、 n危害严重：减少社会活动、收入减少、医药费开支无止境，承受经济、心理打击。 n疼痛程度不亚于癌痛。慢性非癌性疼痛 （non-maligmant chronic pain 或CPS）慢性非癌痛处理的原则和方法 慢性非癌痛治疗的目的：缓解疼痛和改善功能状态。功能状态包括身体状态、精神状态和家庭社会关系等。有效的疼痛治疗包含多种形式的综合治疗，其中药物治疗是重要的组成部分。应将“病人能否重返工作岗位，能否恢复正常生活“作为判定疼痛治疗是否有效的客观指标。 基本原则n药物治疗：WHO用于癌痛治疗的三阶梯镇痛原则同样适用于慢性非癌痛镇痛治疗。WHO强调：慢性非癌痛治疗应采取药物和非药物结合的综合治疗方法。 n非药物性治疗：慢性非癌痛的非药物治疗包括：理疗、针灸和心理治疗等。 强阿片类药物 在慢性非癌痛治疗中的指导原则1.在其它常用的临床镇痛方法无效时，就可考虑采用强阿片类药物治疗； 2.病人年龄大于40岁，疼痛病史超过4周(艾滋病人、截瘫病人疼痛治疗不受此项年龄及疼痛病史的限
