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1、机械通气患者的质量管理北京大学第三医院张会芝 一、人工气道管理（重点）二、非计划性拔管预防三、质量安全的管理（重点）四、文字书写管理内 容 安 排人工气道(artificial airway)是指将一导管经口 /鼻或气管切开插入气管内 建立的气体通道一、人工气道管理（重点） Artificial Airway Management（一）人工气道的固定（二）气囊的管理（三）气道湿化（四）分泌物吸引（五）预防肺部感染 人工气道管理内容气囊的作用u 密闭固定气道u 保证潮气量的供给u 防止口腔和胃内容物的误吸（二）气囊的管理(cuff caring)目前临床多采用高容量低压气囊理想的气囊压力应小于毛
2、细血管灌注压(25cmH2O)气 囊 压 力u 每4-8小时监测气囊压力u 进食前监测气囊压力u 病人咳嗽时、气道痉挛时 不要测压气 囊 监 测u 气囊压力测定的方法一般临床常用的有：n 手捏气囊感觉法n 定量充气法n 气囊压力表测量法 气囊监测方法是机械通气病人在选用大容量、 低压型的气囊导管时选用，气囊充气 一般5-10ml，而因病人个体及气管导 管型号不同气囊充气量不一，亦不能 精确气囊压力的大小 定 量 充 气 法最小闭合技术：即气囊充气后，气时 恰好无气体漏出方法：注气 听漏气声 再抽气 (0.25-0.5ml) 再听漏气声 再 注气(0.250.5ml) 听不到漏气声 为止气 囊
3、充 气 量利用气囊测压 表 可以科学的为机 械通气病人气囊 充气、放气，保 证了护理工作的 准确性气囊压力表测压（三）人工气道的湿化artificial airway humidification 保持呼吸道的湿度和温度稀释呼吸道分泌物，易于吸引人工气道湿化的目的温度设置温度设置 32-3732-37 相对湿度相对湿度 95%-100%95%-100%湿化液湿化液 无菌蒸馏水或无菌注射用水无菌蒸馏水或无菌注射用水湿化量湿化量 2424小时不少于小时不少于250ml250ml加热湿化器加热湿化器雾 化 吸 入原则：小雾量、短时间、间歇雾原则：小雾量、短时间、间歇雾化法化法原理：射流原理原理：射流
4、原理常用药物：糜蛋白酶、庆大霉素等常用药物：糜蛋白酶、庆大霉素等 雾化吸入注意事项无菌操作雾化器安装在呼吸机送气管路上剩余雾化液及时处理及时观察雾化效果吸痰的意义清除大气道分泌物，防止分泌物坠积保持呼吸道通畅，减少小气道阻力防止分泌物干结、脱落而阻塞气道流取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性 （四）分泌物吸引(suction)吸痰指征u 正常听力距病人50cm左右听 痰鸣音u 呼吸机高压报警u 听诊有痰鸣音u 患者要求吸痰 吸 痰 压 力u 机械通气病人护理中,安全有 效吸痰的负压范围是 10.7kPa-16.0kPa u 美国呼吸治疗协会2004年临床实践指南,提到成人适合的负压
5、范围是13.3kPa-20.0kPa痰液粘稠度判断度稀痰 如米汤或白色泡沫样度中度粘痰 较度粘稠度重度粘痰 明显粘稠呈黄色提示：应加强气道湿化（五） 预防肺部感染 概念：通气机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP）美国全国医院感染监测(National nosocomial infections surveillance, NNIS)系统对VAP定义为 :患者经气管切开或是气管插管接受支持或控制通气 ,通气时间48h以上或停止机械通气或去除人工气道 48h之内出现的肺炎。国外有文献报道,VAP的累计发生率 为18%-60% 机械通气每增加1天，发生
6、肺炎的危 险性增加1%-3%VAP发病率常见危险因素l老年高龄l应用抗菌药物和制酸剂l口咽部定植细菌下移l雾化器储水罐污染 预 防 感 染l 预防交叉感染：洗手、室内消毒等l 掌握正确的吸痰技术，要“待气管 如血管” l 减少呼吸机管路不必要的“拆除” l 胃肠营养及管理 半坐卧位30-45度l 监测感染的迹象ICU 患者50%的铜绿假单胞菌定 植和25%的呼吸机相关性肺炎是由于 交叉感染所致,而肠杆菌MRSA的传播 方式主要是经医护人员的手。洗手是预防医院感染最简单有 效的方法。 预 防 感 染l口咽部定植细菌下移是呼吸机相 关性肺炎最主要的发病机制 l口腔护理每天至少2次 l口腔护理液可根
7、据口腔pH值选择 l定期做口腔细菌培养预 防 感 染u呼吸环路管理以7d更换1次为宜u呼吸机管道内的冷凝水管理u鼻饲时病人体位，床头抬高30- 45度；鼻饲后保持30- 60min预 防 感 染定义非计划性拔管 （ Unexpected extubation，UEX）是指插管意外脱落或未经医护人员同意, 患者将 插管拔除, 也包括医护人员操作不当所致拔管。o非计划性拔管是ICU 中常见的问题之一。o病人将气管插管拔除或气管插管脱落气管插管病人中UEX发生率为10.8二、非计划性拔管预防VAP发生率o国外：UEX的发生率大概为10%, 从2.8%20.6% 不等; o我国台湾省的一项调查显示,
8、UEX的发生率高 达22.5%, 其中91.7%属于自行拔管, 而8.3%属 于意外拔管。o法国中西部重症监护医师协会(ARCO)：10.8o研究发现: 患者故意拔管率高达87.5% 。UEX 中防范重点应放在患者的故意拔管 UEX发生的时间分布特点o夜间发生率高于白天o睡眠状态无意识拔管o术后麻醉初醒状态和术后夜间4h内o气管插管48h之内l 未用镇静剂l 插管方式 经口插管l 未采用适当有效的约束l 缺乏有力固定l 病人烦躁或意识不清而自主拔管l 护理中人为的牵拉或呼吸机管道牵拉l 气管切开导管过短等拔管危险因素o损伤o再插管困难o再感染o延长住院天数o增加患者花费o导致死亡拔 管 危 害
9、1.正确固定气管插管和气管切开导管，每班检查并及时更换固定用胶布和固定带 2.保持病人脸部的清洁 3.每日检查气管插管的深度 4.对于烦躁和意识不清的病人，应用约束带约束病人双手预防拔管的措施5.呼吸机管道不宜固定过牢 6.加强宣教：对于解释无效有拔管倾向的病人，应用镇静药、约束上肢、前胸 7.对每一例UEX分析原因及后果以加强护理人员的责任心预防拔管的措施三、质量安全管理（一）专业组（二）护士长访视制度（三）护士长带班制（四）危重患者亚类管理（五）安全目标管理（六）记录书写管理重病人护理质量o重病人特点：病情危急多变，护理过 程复杂，其家属情绪急躁,医学知识缺 乏，期望值高，成为医疗纠纷的高
10、发 群体，多数较大的医疗纠纷都发生在 危重病人身上，故危重病人护理质量 是护理质量管理的重点与难点。专业组成立背景l护士素质的提升、专业知识、技术含金量增加护理人员专业化行为能力护理人员所具备的职业素质和专业技能，与 护理专业特定行为或行为标准的吻合程度专业组成立背景l 2003年ICU和CCU首批被认证为北京地区 ICU专科护士临床教学基地l 2006年RICU、急诊被认证病房床位数护士人数专科护士ICU20567RICU12307CCU16215专业组到底发挥什么作用l 护士专业素质培训 l 疑难问题讨论 l 个案护理交流 l 护理专业指导（使用呼吸机） l 对外交流国际化 l 护理沙龙
11、l 技术操作标准、规范的修订专业组发挥的作用l 护士专业化行为能力提高l 管理者、专科护士发挥专业特长l 护理重症患者的水平提高l 患者安全专业组发挥的作用l 护士专业化行为能力提高l 管理者、专科护士发挥专业特长l 护理重症患者的水平提高l 患者安全（二）护士长访视护理部科护士长病房护士长三级访视（二）护士长访视危 重 病 人 访 视 制 度访视范围：根据分级护理标准访视内容：根据交接班制度和查对制度访视要求：护士长访视作用p质量上有把关p业务上有指导（三）护士长带班制急 诊ICU1名科护士长 7名带班护士长1名科护士长 5名带班护士长明确责任分工（三）护士长带班制p化解矛盾，促进医患和谐p
12、降低护士心理压力p降低风险p提高服务质量待解决的问题待解决的问题特级护理的危重病人病情相同吗？监护病房护士的专业行为能力一样吗？病人的分类，护士分层，能级对应，控制成本，动态 调整，什么样的人负责什么样的事，合理安排护士人 力，确保危重病人的护理质量（四）危重患者亚类管理一级护理分成4个亚类管理I级A（病情危重或大手术）I级B（年老体弱卧床）I级C（混合型）I级D（病人能自理但病情需要观察）监控基础护理落实情况，满足了不同病人的不同需求（四）危重患者亚类管理（四）危重患者亚类管理p护士个人潜质得以极力发挥，经验多能力强的，负责危重病人的护理，有利于自主性的提升p危重病人质量得以保证（五）安全目
13、标管理1.严格执行查对制度，准确识别患者身份2.安全用药3.严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通程序，做到正确执行医嘱4.防范与减少患者压疮发生5.主动报告不良事件（五）安全目标管理落实核心制度:查对制度交接班制度分级护理制度等（五）安全目标管理实施三级管理对有压疮高危因素的病人填写危险因素评估 表，采取预防措施防止压疮的发生 v 对已发生的压疮进行评估:记录压疮的部位、面积、程度，在压疮模型图上标明；填写压疮上报表，上交护理部并发症、意外事件预防压疮、跌倒四、记录书写管理及时性问题 o及时性包括：及时发现病情、及时报告、 及时处理、及时执行医嘱、及时记录。o在抢救危重病人过程中，因繁忙和疏忽而 未能及时记录。病历书写基本规范(试行 )第九条规定“因抢救危重患者, 未能及 时书写病历的，有关医务人员应当在抢救 结束后6h内
