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1、第十四章 温里药 一、学习目的与要求1.掌握温里药概念.作用.适应证.禁忌及使用注意2.明确温中散寒、温经止痛、补火助阳、回阳救 逆、引火归元、温肺化饮、暖肝散寒等概念。 3.对所载的温里药，应掌握或了解其功效、应用 及功效近似药的鉴别。 二、课程内容1. 掌握：附子(附：乌头) 干姜(附：炮姜) 肉桂2. 熟悉：吴茱萸 小茴香(附:大茴香) 丁香3. 了解：高良姜 荜菝 4. 干姜与生姜，肉桂与桂枝的区别。5. 附子、乌头和肉桂的药材来源与品种。 三、考核知识点和考核要求1. 识记：本章掌握药和熟悉药的功能与主治。2. 领会：“附子无姜不热”的配伍意义。3. 应用：本章药物的临床应用及附子的
2、煎煮法。 1.定义：凡能温散里寒，治疗里寒证的药物称为 温里药。2.作用：性味大多辛热能温暖中焦，健 运脾胃， 散寒 止痛。有的药物还有助阳，回阳的作用。立法依据内经“寒者温之”。属八法中的“温法”3.适应证：主治里寒证。里寒证包括：（1）寒邪内侵，脾胃阳气被困见脘腹冷 ，呕吐泻利；（2）阳气衰微，阴寒内盛而见畏寒肢冷，面色苍白, 小溲清长, 舌淡, 苔白，脉沉细；（3）大汗亡阳, 症见四肢逆冷, 脉微欲绝。4.配伍：根据不同情况作如下配伍：（1）外寒内侵兼有表证者配解表药；（2）寒凝气滞血瘀者配行气活血药；（3）寒湿内阻者，配芳香化湿或温燥化湿药；（4）脾肾阳虚者，配温补脾肾药；肉苁蓉, 山
3、药, 党参。（5）亡阳气脱者，配大补元气药；如人参、黄芪。 5.注意：本类药物辛热而燥，应用不当易耗 伤津液，凡属热证、阴虚证及孕妇忌用 或慎用 。6.现代研究 （1）有镇痛或麻醉作用，如附子肉桂吴芋细辛等 （2）附子、细辛、吴芋等含有消旋去甲乌药碱， 具有肾上腺素能兴奋剂样的广泛的生理作用，因而有强心扩张血管，松驰平滑肌，增强脂质代谢及升高血糖等功效。 （3）有健胃促消化作用：对胃肠道有温和的刺激作用，促进唾液及胃液的分泌，增强消化功能。如肉桂、干姜、高良姜、丁香等。 （4）有升高白细胞及抗放射作用，如肉桂、小茴香、大茴香 （5）对致病性真菌有抑制作用。如肉桂、干姜、丁香、大茴香等。7.现代
4、临床应用：慢性胃炎、慢性肠炎、慢性支气管炎、疝气、休克等 附子毛茛科植物乌头Aconitum carmichaeli Dedx.的子 根附子 附子饮片：左上:黑附片; 左下:白附片; 右上:盐附子; 右下:草乌。 1.盐附子 选取大小均匀的泥附子，洗净，浸 入盐卤和食盐的混合液(胆巴)中，每日取出晾晒 ，并逐渐延长晾晒时间，直到附子表面出现大量 结晶盐粒，质地变硬时为止。 2.黑附片 选取中等大小的泥附子，洗净，浸 入胆巴水液中数日后，加热煮至透心，捞出漂洗 ，切成约5mm厚的薄片，加红糖及菜油制成调 色剂，使染成浓茶色，取出蒸至现油面光泽、口 尝无辣感时，烘至半干后再晒干。 3.白附片 加工
5、方法同黑附片,只是不加调色剂 ，晒至半干后以硫黄熏白，再晒干。 此种栽培植物的母根，采挖后洗净晒干即 成川乌。野生乌头的块根于秋季植株枯萎时采挖 ，去除茎叶、须根、泥沙，晒干即成草乌。附 子本经辛 甘 大热 有毒 归心、肾、脾经1.回阳救逆：亡阳证：见冷汗自出, 四肢厥逆, 脉微欲绝附子辛热燥烈有毒，其性善走，为通行十二 经纯阳之品，能上助心阳以通脉；中温脾阳以 健运；下补肾阳以益火；外固卫阳以祛寒。彻内彻外，三焦经络，诸脏诸腑，果有真 寒，无不可治，为温里、扶阳、祛寒之要药。 治亡阳欲脱，脉微欲绝可挽救散失之元阳，为 回阳救逆第一要药。配干姜、甘草加强回阳救逆四逆汤，（ 伤寒论治少阴病及太阳
6、病误汗亡阳）“附子无姜不热”非谓附子不热，实指姜、附 相伍。 阳衰气脱证：大汗淋漓，气急喘促，脉 微欲绝 等，配人参-参附汤2.补火助阳:-阳虚证。主要补心、脾、肾之阳气。 （1）肾阳不足：腰膝酸痛，形寒肢冷，面色恍白 ，精神不振，阳萎不举，宫冷不孕。舌淡，苔白 ，脉细无力。配肉桂、熟地、山芋肉-桂附地 黄丸（2）脾阳虚：脾气虚证（食少纳呆，脘腹胀满 、大便溏薄, 伴全身性气虚证状少气懒言，四肢 倦怠，消瘦、面色萎黄不华，舌淡, 苔白, 脉缓弱 ）如温煦机能减退-白色恍白，形寒四肢不温 ，脘腹冷痛，喜温喜按，泄利清谷，口淡不渴， 或肢体浮肿，小便不利, 或白带量多清稀，舌淡 嫩、苔白滑，脉沉细
7、或迟弱。配益气温脾之理中丸-附子理中丸。 （3）脾肾阳虚：水气内停小便不利，肢体浮 肿，（还有面色恍白, 畏寒肢冷。腰膝或下腹冷 痛，久泻久痢，或五更泄泻，或下利清谷，舌淡 胖，苔白滑，脉沉细。），常配健脾利水之白术 ，白芍，茯苓等-真武汤（温阳利水）（4）心阳虚:心悸气短，胸痹心痛，配人参、桂枝。心气虚；心惊怔忡，胸闷气补，动则加重， 面色淡白或恍白，或自汗，舌淡苔白，脉虚，若 兼见畏寒肢冷，心痛，舌淡胖，苔白滑、脉微细 ，为心阳虚。 （5）卫阳虚： 自汗配黄芪、桂枝同用：若阳虚外感风寒可配麻黄、细辛。总之，附子能温一身之阳，凡阳虚者均可用3.散寒止痛：用于痹证：以寒痹为最佳选药（周 身骨节
8、疼痛）用之能祛除寒湿，温经止痛，配桂 枝，白术，甘草甘草附子汤。附子以补火回阳较犹, 乌头以散寒止痛见长卫阳是人体阳气的一部分，生于水谷，源 于脾胃，出于下焦，行于脉外，其性刚悍，不受 经脉之约束，气行迅速而滑利。“卫气者,温分肉,充皮肤,肥腠理,司开合者也”分肉: 指肌肉，前人称肌肉外层为白肉，内 层为赤肉，赤白相分，或谓肌肉间界限分明，故 名。指皮肉近骨之肉与骨相分者穴名即阳辅穴。属足少阳胆经腠理 指皮肤，肌肉和脏俯的纹理指皮肤与肌肉交接的地方又称“皮腠”现代研究： 成分：与乌头含生物碱为乌头碱，新乌头碱及次 乌头碱等。 药理：乌头碱的分解产物有一定的镇痛作用。附 子与乌头经炮制与煎煮，有
9、分解乌头碱的作用 ，随着生物碱的分解而毒性减弱，但强心作用 不减弱。 实验：发现煎剂对于附子制剂的影响如下：即在 相当大的浓度范围内，固然可以消除对心脏的 毒性作用，但在浓度再增高时，即使经煮沸2 小时之久的煎液，还可能导致心律不齐和心博 停止。中毒：乌头碱对各种神经未稍及中枢先兴奋后麻 痹。致死量：乌头酊2毫升，乌头碱2毫克。 症状：先有唇舌发麻，恶心手足发麻，继之运动 不灵，呕吐、心慌、面白、肤冷、胸闷、烦燥 、痛觉减退，心跳慢弱，血压下降，呼吸缓慢 ，吞咽困难，言语障碍，呼吸中枢抑制。间有 抽筋、急性心源性脑缺血综合证，可致突然死 亡。 处理：高锰酸钾洗胃，保暖，注射较大剂量阿托 品。麻
10、痹重者给兴奋剂、吸氧、人工呼吸、输 液，休克可用正肾上腺素，美速克新命。急性 心源性脑缺血综合征用阿托品或异丙基肾上腺 素等。必要时可静注毒毛旋花子甙。临床研究 ：治疗胃痛：附子、广木香、延胡索各 10g，甘草4g，共研细末，生姜汁调匀，制成 药饼，敷于脐腹部疼痛最明显处，治疗胃痛 100例，总有效率为90，脾胃虚寒型胃脘痛 疗效较好(浙江中医杂志，1993，2：64)；梅尼埃征：附片10-20g，白术、生姜各 12-18g，茯苓15-24g，白芍10-15g，水煎服， 日1剂，随症加减，治梅尼埃征，总有效率为 100(陕西中医, 1994, 3:105)；治疗冻疮：附子log，白酒50g，浸
11、 泡0.5小时后，文火慢煎，煎沸3分钟后趁 热用棉球蘸酒液涂于患处，每晚睡前涂擦 5次，治冻疮(未破者)37例，痊愈20例， 好转10例(浙江中医杂志，1998，10： 441)。另有用附子治疗病态窦房结综合征、 心律失常、心力衰竭、休克、慢性支气管 炎、支气管哮喘、新生儿硬皮病、小儿长 期腹泻等。干 姜本经干姜辛热燥烈而无毒，长于祛里寒以温 中焦脾胃之阳,为温中散寒之主药。1.温中散寒：（1）用于脾胃虚寒证：症见腹脘冷痛，呕吐 、泄泻等，干姜能祛脾胃寒邪，助脾胃阳气， 凡脾胃寒证，无论是外寒内侵之实证或阳气不 足之虚证均适用。-理中丸。（2）用于胃寒呕吐：可配伍降逆止呕的半夏 半夏干姜散。2
12、.回阳通脉：-亡阳证干姜辛热，通心助阳、祛除里寒，与 附子同用能辅助附子以增强回阳救逆功效 ，并可减低附子毒性。四逆汤中用之， 即是此义（附子无姜不热）。3.温肺化饮：-寒饮伏肺见咳嗽气喘，形寒背冷，痰多清稀。 本品能温散肺寒而化痰饮，常与麻黄、细 辛，五味子等-小青龙汤。鉴别：1. 生姜、干姜、炮姜：本为一物由于鲜干质 量不同与 炮制不同，其性能亦异。 生姜辛温，走而不守，长发散风寒，又能温中 止呕，常用治外感风寒及胃寒呕逆等症； 干姜辛热，能走能守，辛烈之性较强而长于温 中回阳兼可温肺化饮，常用治中焦虚寒，阳衰 欲脱与寒饮犯肺喘咳等证； 炮姜甘温，守而不走，辛散作用大减，善能温 经止血与温
13、中止泻，常用治阳虚出血与冷痛寒 泻等症。2. 干姜与附子：均为辛热之品。同 为祛寒温里要药，有温里散寒、回阳的作 用，二药常相须为用。 其不同之处为：附子回阳救逆力强。兼能温中以治 中、下焦寒证为主；干姜暖脾力强，兼能温肺以治疗中、 上焦寒证为主。故肾阳衰弱多用附子。肺寒咳喘多 用干姜。中焦虚寒，阳气不运，干姜附子 常同用。 肉桂（桂通）肉 桂别录1.补火助阳-（1）用于肾阳不足，命门火衰， 畏寒肢冷，腰膝软弱，阳蒌尿频等-金匮肾气 丸;（2）脾胃阳虚（衰）见脘腹冷痛，食少便 溏，腹痛吐、利、霍乱转筋，配附子、干姜、 白术等-桂附理中丸。2.散寒止痛-(1)脘酸冷痛;(2)寒湿痹痛腰痛3.温通
14、经脉-(1)血分有寒、血行不畅之瘀滞经 闭，痛经等; (2)用于阴疽-阳和汤; (3)气血虚 寒，痈肿脓成不溃或溃后久不收敛等。4.引火归元-下元虚冷，虚阳上浮之上热 下寒证：面色浮红、头晕耳鸣，口舌糜 烂、腰酸腿软，两足发凉，舌质红，脉 虚。此外，气虚血少之证，常以少量肉 桂配入补气养血药中，有温运阳气，鼓 舞气血生长的功效。如十全大补汤，人 参养荣汤中用本品即此义。鉴别：1.肉桂与桂枝：同生于桂树，肉桂为皮 ，桂枝为桂树嫩枝。二者皆有温营血，助气 化，散寒凝的作用。但肉桂长于温里止痛， 入下焦而补肾阳，归命火；桂枝长于发表散 寒，振奋气血，主上行而助阳化气，温通经 脉。2.肉桂与附子：皆为
15、补肾阳，益命火之 品，二药常相须为用，以温肾补火祛寒。然 不同之处：附子辛热燥烈，走而不守能回阳 救逆，可治脉微欲绝之虚脱证；肉桂甘热而 益火消阴，能温营血，能走能守，又能引火 归元，宜治下焦虚寒证。“桂五药”：肉桂：树之干皮，补火助阳, 散寒止痛, 温通血脉, 作用偏里; 官桂：5-6年幼树干皮，功同肉桂而力 较逊，偏治下焦之疾; 桂枝：桂树嫩枝, 解表, 温经通阳。既 作用于里又作用于表; 桂心：为肉桂祛外皮和内皮的中间层, 功同肉桂而力较强; 桂心木：桂枝的木质心，功力甚弱，不 堪药用。吴茱萸本经1. 散寒止痛：-寒凝疼痛治脘腹冷痛可配干姜、木香。治寒疝腹痛可配乌药，小茴香。厥阴头痛（由
16、于中焦虚寒，肝气上逆所致 ）头痛、巅顶痛、干呕吐诞沫，以舌质不红， 苔白滑，脉细迟/弦细不数为依据。配人参、生 姜等（如吴茱萸汤）冲任虚寒，瘀血阻滞之痛经配桂枝、当 归、川芎寒湿脚气疼痛，或上冲入腹维生素B1缺乏 症（抗脚气维生素）-苏长史茱萸汤、鸡鸣散2. 降逆止呕：-胃寒呕吐；呕吐吞酸：-左金丸治 肝火犯胃（辛开苦降）。3. 助阳止泻：-脾肾虚寒之五更泻-四神丸另，本品研末醋调敷足心，可引火下行， 治口舌生疮。总之，吴茱萸辛苦大热，能温肝、疏肝 、暖脾，善调厥阴之滞以消阴寒之气为主要特 点。临床以止痛，止呕功效显著。凡肝气郁滞 所致的胁痛、头痛、肝胃失调所致的胃脘痛、 腹痛，呕吐者皆可应用。 小茴香新修本草小茴香辛热芳香，祛寒行散之力较强，长于 暖肝
