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1、浙江省规范化预防接种 门诊评审指南桐乡市疾病预防控制中心桐乡市疾病预防控制中心传染病防制科传染病防制科20112011年年4 4月月8 8日日浙江省卫生厅文件浙卫发【2009】289号关于印发浙江省预防接种门诊评审实施方案的通知 1.浙江省规范化预防接种门诊评审方案2.附件1-浙江省规范化预防接种门诊评审标准3.附件2浙江省星级规范化预防接种门诊评审标准 4.浙江省预防接种门诊评审工作指导意见 主要内容前言为适应扩大国家免疫规划的需要，进 一步提高我省预防接种门诊管理水平，全面 规范接种流程，提高接种质量，保证接种安 全，促进预防接种工作更好发展，根据国务 院疫苗流通和预防接种管理条例，卫生
2、部预防接种工作规范（2005年版）等有 关法规、规章，特制定本方案。 浙江省规范化预防接种门诊评审方案一、评审对象 本方案确定的评审对象是指由县级卫生行政 部门指定，明确责任区域，从事预防接种工作的 预防接种门诊，不常设专职预防接种人员的接种 点不适用于本方案。预防接种门诊评审将预防接种门诊划分为“ 规范化预防接种门诊”和“星级规范化预防接种 门诊”两类，其中“星级规范化预防接种门诊” 又分为“三星级规范化预防接种门诊”和“五星 级规范化预防接种门诊”两个等次 二、评审周期预防接种门诊评审以3年为一个周期评审 方式包括周期性评审和督导检查。周期性评审是指卫生行政部门每3年对预 防接种门诊进行一
3、次评审。督导检查是指卫生行政部门在评审周期内 ，对已确定类别（等次）的预防接种门诊 开展督导检查，进行常态管理。三、职责分工预防接种门诊评审实行省、市卫生行政部门 分级负责制度。省级卫生行政部门负责全省“规范化预防 接种门诊”和“星级规范化预防接种门诊”的 评审工作，市级卫生行政部门负责初审工作。评审结果由省级卫生行政部门通过一定形 式向社会公布。各级卫生行政部门负责在评审 周期内开展定期或不定期的督导检查。四、专家库的建立为科学、公正地开展预防接种门诊评审工作 ，省级成立浙江省预防接种门诊评审专家库（ 以下简称省级专家库）。省级专家库由公共卫生管理、免疫规划、 预防接种等方面具有一定工作经验
4、的管理人员 和业务技术人员组成，由各级卫生行政部门和 疾病预防控制中心推荐产生。省级专家库成员 应接受预防接种门诊评审相关业务培训，并具 备下列条件： 省级专家库成员符合条件（1）具有良好的执业道德，原则性强，清廉公 道，保守秘密，不徇私情； （2）业务能力过硬，掌握免疫规划和预防接种 知识，熟悉有关预防接种门诊管理的法律、法 规、规章和相关政策； （3）公共卫生管理人员具有5年以上工作经验； （4）专业技术人员具有中级以上专业技术职务 任职资格； （5）身体健康，能较好地胜任评审工作。五、评审依据周期性评审和督导检查的主要依据浙江省 规范化预防接种门诊评审标准（附件1）和 浙江省星级规范化预
5、防接种门诊评审标准（附 件2）。其中，规范化预防接种门诊按照浙江省 规范化预防接种门诊评审标准评审，要求得分 在95分以上（含95分）；星级规范化预防接种门诊按照浙江省星 级规范化预防接种门诊评审标准评审，评审得 分在85-95分（含95分）之间授予“三星级规范 化接种门诊”称号，评审得分在95分以上授予“ 五星级规范化接种门诊”称号。六、评审程序 （一）“规范化预防接种 门诊”评审（二）“星级规范化预防 接种门诊”评审“规范化预防接种门诊”评审县级卫生行政部门组织辖区内预防接种单 位对照浙江省规范化预防接种门诊评审标准 进行自查，对符合条件的，可向市级卫生行 政部门申请初审，并提交申报材料。
6、申报材料包括接种门诊平面图，各功能区实 景照片，汇报材料（预防接种门诊硬件设施、 人员、既往工作情况和自查结果等）。市级卫生行政部门组织初审，合格后统一 向省卫生厅申请复审，并附申报材料。“规范化预防接种门诊”评审省卫生厅根据实际情况，从省级 专家库中抽取相关人员组成专家组 对受评的预防接种单位提供的申报 材料进行审核、讨论，并提出评审 意见，对于审核不合格的接种门诊 提出整改建议。省卫生厅还将组织 专家对审核合格的预防接种门诊进 行现场抽查复核。“星级规范化预防接种门诊”评审 要求受评单位获得“ 规范化预防接种门诊”资 格且正常运转6个月以上 ，评审程序和“规范化预 防接种门诊”相同。 七、
7、规范化预防接种门诊的管理经审定通过的“规范化预防接种门 诊”和“星级规范化预防接种门诊”， 由省卫生厅颁发统一制作的评审合 格证书及铜牌，评审合格证书标明 有效期限。发放新证后，原“示范” 、“规范”及“合格”预防接种门诊的 铜牌由当地卫生行政部门同时收回 七、规范化预防接种门诊的管理预防接种门诊在评审后如果发生合并、撤销 、拆分或名称变更等情况，所在县（区）卫生 行政部门应在一个月内向省、市卫生行政部门 报告，并申请复核。预防接种门诊在评审后如果发生责任事故或 连续两次经查实的同类投诉，立即取消该单位 已获得的称号，并要求整改。整改后三个月， 方可重新进行申报和评审。附件1-浙江省规范 化预
8、防接种门诊 评审标准 一、硬件条件（30分） 1.专门用房（5分）2.功能分区 （5分）3.冷链装备 （5分）4.接种器材 （4分）5.消毒设备 （4分）6.降温取暖设备（3分） 7.信息化管理设备 （4分）1、专门用房（5分）主要内容与说明 1.专用房屋，室内地面硬化，环境清洁， 空气流通，与门诊、病房、放射科和检 验室等分开，避免交叉感染。 2.准备坐凳或椅子等供儿童和家长休息、 等候。 3.总使用面积40 M2(不含办公区)，与当 地的服务人口数相适应，没有安全隐患1、专门用房（5分） 核查要点 1.看现场，查接种门诊平面设置图。 2.核查各室面积及总使用面积。评分标准 1.设置不合理未
9、与医疗门诊、注射室、病 房、放射科分开扣2分。 2.环境不清洁或有垃圾扣1分。 3.存在安全隐患扣2分。主要内容与说明 1.接种门诊应设置候种区/室（宣教、留观）、预 诊区/室（登记、询问、体检）、接种区/室（ 有卡介苗专室或单独隔开）、办公区/室（含资 料和冷链管理区/室）。 2.接种流程合理，各区/室挂有明显的标志牌，有 专门的出入口，接种工作有序进行。 3.接种门诊在醒目位置张贴公示材料（内容包括 国家政策、免疫程序，接种方法、接种须知和 安全注射、接种流程等）。 2、功能分区 （5分 ）2.功能分区 （5分）核查要点 1.看现场，查实物，查资料。评分标准 1.候诊室、预诊室、接种室未单
10、独设置全扣。 2.卡介苗无专室扣2分。 3. 各区/室挂没有明显的标志牌扣2分。 4.无公示材料扣2分。 5.接种区域设置不合理扣2分。 3.冷链装备 （5分）主要内容与说明 1.有专用冰箱1台以上（或冷冻、冷藏冰柜 各1台），运转正常，容积应满足一个月 疫苗用量。 2.冰箱放置在通风、阴凉处，顶部不堆放 杂物，使用专用的安全电源。 3.每个接种台至少有一个冷藏包（冰瓶） ，整洁完好，每个冷藏包至少配备5个冰 排。 3.冷链装备 （5分）核查要点 1.看现场，查实物。 2.查冷链设备资料（包括说明书、合格证、调拨 单等） 。评分标准 1.冰箱与其他科室合用扣3分。 2.冰箱放置不符合要求或顶部
11、堆放杂物扣1分。 3.未使用安全电源每台扣1分。 4.冷藏包少1只扣0.2分。4.接种器材 （4分）主要内容与说明 1.注射器（汤匙）数量按照最近一次预约人数的 1.2倍配备。自购一次性注射器“四证”材料 的准备 2.药品器械齐全：配备消毒器材（75%酒精、镊 子、无菌干棉球或棉签、治疗盘等），体检器 材（体温表、听诊器、血压计、压舌板等）， 常用急救药品（1：1000肾上腺素），防刺容 器(锐器盒)，污物桶等。 4.接种器材 （4分）核查要点看现场，查实物，与器材领用帐册核对。评分标准1.注射器数量每下降5%扣1分。2.汤匙数量每下降5%扣1分。3.无急救药品或发现急救药品已过期全扣。4.每
12、台必备接种器材少1种扣2分。5.无体检用器材扣1分，不全扣0.5分。 5.消毒设备 （4分）主要内容与说明 1.有高压蒸汽消毒设备及室内空气 紫外线消毒灯。 2.定期按消毒程序对各种接种器材 进行高压消毒，对接种台面进行 常规消毒，对接种室进行紫外线 消毒。5.消毒设备 （4分）核查要点1.看实物。2.抽查5次高压蒸汽消毒记录（日期、消毒 时间、温度、压力等）。3.抽查紫外线灯使用时间、吊装位置（移 动式紫外线灯除外）、积尘。4抽查5次接种台和空气紫外线消毒记录 （日期、消毒时间等）。5.消毒设备 （4分）评分标准1.蒸汽压力或时间不足每次扣1分。 2.紫外线灯管吊装位置不合理、积尘或超 过使
13、用期限各扣1分。 3.无上述消毒记录各扣1分，资料不全扣 0.5分。 6.降温取暖设备（3分） 主要内容与说明 室内装有降温取暖设备。 核查要点: 看现场，查实物。评分标准 无降温设备扣1.5分，无取暖设备扣1.5 分。 7.信息化管理设备 （4分） 主要内容与说明开展预防接种个案信息化管理，配备专用电脑 、打印机、条形码识别器、宽带等设备，设备 完好，专人管理。 核查要点:看现场，查实物。评分标准未开展信息化管理全扣，信息化设备不全每种 扣1分，设备无专人管理扣1分。 二、接种实施（40分） 8.工作人员数量和配置(6分)9.接种人员资质(6分)10.服务周期(3分)11.安全接种(4分)1
14、2.预防接种规范化操作(10分)13.流动儿童管理(6分)14.疑似预防接种异常反应的报告(5分)8.工作人员数量和配置(6分)主要内容与说明接种日工作人员数量不少于4人，其中接 种人员不少于2名。 核查要点:查接种人员名册，职责分工。 评分标准接种日工作人员数量少于4人全扣；其中 接种人员少于2人扣3分。9.接种人员资质(6分)主要内容与说明 1.接种人员须具备执业医师、执业助理医 师、护士或者乡村医生资格，并经县级 卫生行政部门组织的预防接种专业培训 ，考核合格后方可上岗。 2.操作信息化系统的人员必须经专门培训 后方可上岗（2006年发过上岗证今年准 备再培训一次）。 9.接种人员资质(
15、6分)核查要点: 1.查上岗证和人员资质。 评分标准 1.无资质人员（见习期除外）上岗 1人全扣。 2.信息化系统操作人员未经培训上 岗1人扣2分。 10.服务周期(3分)主要内容与说明 每月至少运转1次（按旬或按周）核查要点: 查接种工作日志及相关资料。 评分标准 未达到要求全扣。 11.安全接种(4分)主要内容与说明 1.制定安全注射制度。2.必须使用一次性注射器或自毁型注射器，供应单位 需具备医疗器械生产(经营)企业许可证、医疗器 械产品注册证、制造计量器具许可证和产品 合格证。3.使用后的一次性注射器，自毁型注射器及其他医疗废 弃物严格按照医疗废弃物处理条例的规定处理。4如需同时接种多
16、种疫苗，应采取相应措施（设置醒 目标记、专人引导），避免错种。 11.安全接种(4分)核查要点:1.查安全注射制度。 2.查购入一次性注射器登记册（品牌、规格、数量、效期 、产地厂家、购入单位等项）。 3.查一次性注射器消耗数量与接种人次数核对。 4.查接种门诊自购的一次性注射器进货单及“四证”。 5.查回收记录。 6.现场测试接种人员安全注射工作要求（自毁型注射器使 用方法，安全盒使用方法等）。 11.安全接种(4分)评分标准 1.无安全注射制度扣2分。 2.一次性注射器无四证或重复使用全扣， 四证不全少一证扣1分。 3.一次性注射器帐物不符扣2分。 4.一次性注射器用后处理不妥每起扣1分， 流入社会全扣。 5.无毁形器或消毒桶各扣1分，无回收记录 每起扣0.5分（应引起重视）。 12.预防接种规范化操作(10分) 主要内容与说明 1.接种操作台面整洁，各种药品器械摆放有序。 2.工作人员穿戴工作衣、帽和口罩，持证上岗。 3.负责登记、预检的工作
