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1、第三十二章第三十二章 常见器官移植手术的麻醉常见器官移植手术的麻醉Organ Transplantation掌握：麻醉药选择的三个原则和麻醉管理要点掌握：麻醉药选择的三个原则和麻醉管理要点熟悉：肾移植病人的病理生理特点、麻醉前评熟悉：肾移植病人的病理生理特点、麻醉前评估和准备，掌握肾移植病人麻醉处理原则估和准备，掌握肾移植病人麻醉处理原则了解：原位肝移植手术麻醉前准备和麻醉处理了解：原位肝移植手术麻醉前准备和麻醉处理要点要点教学大纲教学大纲肾移植手术的麻醉肾移植手术的麻醉前言前言 1954年年Murry开开展展了了第第一一例例肾肾移移植植(Kidney transplantation)手手术术
2、成成功功。现现在在全全球球每每年年施施行行肾肾移移植植超超过过3万万例例次次，最最长长有有功功能能存存活活已已超超过过32年年，是是目目前前存存活活率率最最高高和和存存活活时时间间最最长长的的一一种器官移植种器官移植适适应应症症（Indication）：慢慢性性肾肾功功能能衰衰竭竭、长长期依赖透析治疗的患者期依赖透析治疗的患者 一、肾移植术病人的特点一、肾移植术病人的特点1.1.多多为为急急、慢慢性性肾肾炎炎患患者者，肾肾功功能能衰衰竭竭到到不不可可逆的阶段或是单肾或双肾遭到意外的损伤逆的阶段或是单肾或双肾遭到意外的损伤2.2.病人多体弱，靠间断透析维持生存病人多体弱，靠间断透析维持生存3.3
3、.常常合合并并有有高高血血压压、低低蛋蛋白白血血症症、凝凝血血障障碍碍及及贫血、尿毒症、电解质紊乱及酸碱平衡失调等贫血、尿毒症、电解质紊乱及酸碱平衡失调等二二 、病理生理特点、病理生理特点 1、循环系统、循环系统 由由于于肾肾缺缺血血、水水钠钠潴潴留留及及肾肾素素-血血管管紧紧张张素素系系统统活活性性增增强强，患患者者多多有有高高血血压压(Hypertension)，可可能能并并发发尿尿毒毒症症性性心心脏脏病病（Uremic cardiac disease），包包括括心心肌肌病病、左左室室肥肥大大、冠冠状状动动脉脉供供血血不不足足、血血管管硬硬化化、心心律律失失常常等等，可可能能并并发发潜潜在
4、在性性充充血血性性心心力力衰衰竭竭（Potential congestive heart failure）及及肺肺水水肿肿（ pulmonary edema ）2 2 、血液系统、血液系统由于骨髓受控制，红细胞生成减少，易溶解由于骨髓受控制，红细胞生成减少，易溶解的畸形红细胞增多，出血倾向增多，患者多有的畸形红细胞增多，出血倾向增多，患者多有贫血（贫血（Anemia）, 程度与肾功能恶化相一致程度与肾功能恶化相一致 由于尿毒症使凝血功能发生障碍，肝病使凝由于尿毒症使凝血功能发生障碍，肝病使凝血因子合成减少，透析时所用肝素影响，患者血因子合成减少，透析时所用肝素影响，患者多有凝血障碍，出血时间延
5、长多有凝血障碍，出血时间延长 3 3、电解质及酸碱平衡的改变：、电解质及酸碱平衡的改变：常合并高常合并高K K+ +（HyperkalemiaHyperkalemia）、低）、低CaCa+（HypocalcemiaHypocalcemia）、高）、高MgMg+（HypermagnesemiaHypermagnesemia）及代酸（）及代酸（metabolic metabolic acidemiaacidemia）4 4、其它：、其它：胃肠功能紊乱；白细胞的生成及功能胃肠功能紊乱；白细胞的生成及功能变化，易并发感染（变化，易并发感染（InfectionInfection）；甲状旁腺分）；甲状旁腺
6、分泌亢进，泌亢进，VitD VitD 代谢异常及代酸可使肾骨病形成，代谢异常及代酸可使肾骨病形成，后者以儿童多见后者以儿童多见三、麻醉前评估和准备三、麻醉前评估和准备（一）、麻醉前评估（一）、麻醉前评估一一般般情情况况 针针对对肾肾功功能能衰衰竭竭病病人人的的合合并并症症及及其其严严重重程程度度，采取相应的治疗措施采取相应的治疗措施年年龄龄 年年龄龄以以15154545岁岁手手术术效效果果好好，老老、幼幼的的肾肾移移植植存存活率较低活率较低其其他他并并存存疾疾病病 如如合合并并有有心心血血管管、肺肺、脑脑、肝肝等等疾疾病病病病人，肾移植的危险性倍增人，肾移植的危险性倍增免免疫疫抑抑制制状状态态
7、与与感感染染 为为防防止止排排斥斥反反应应，术术前前即即应应开开始始免免疫疫抑抑制制治治疗疗，但但由由此此易易并并发发感感染染，且且可可直直接接影影响响肾肾移移植术的实施植术的实施 （二）（二）、麻醉前准备麻醉前准备1.1.详详细细了了解解患患者者的的心心、肺肺、肝肝、肾肾功功能能及及电电解解质质、凝凝血血机机制情况并尽可能予以纠正制情况并尽可能予以纠正2.2.术术前前应应使使血血钾钾降降到到正正常常范范围围，纠纠正正水水、电电解解质质、酸酸碱碱平平衡失调衡失调3.3.术术前前血血红红蛋蛋白白不不应应低低于于80g/L80g/L，严严重重贫贫血血者者应应输输去去白白细细胞胞血血，而而不不宜宜输
8、输全全血血，因因为为输输全全血血后后易易使使移移植植的的肾肾发发生生超急排斥反应超急排斥反应4.4.高血压患者应适当应用降压药，以改善心功能高血压患者应适当应用降压药，以改善心功能5.5.术前应用免疫抑制剂，以防排斥反应术前应用免疫抑制剂，以防排斥反应6.6.麻醉前用药可口服地西泮麻醉前用药可口服地西泮10mg10mg，但不用阿托品，但不用阿托品三、麻醉处理原则三、麻醉处理原则 可可选选择择全全麻麻或或连连续续硬硬膜膜外外阻阻滞滞，以以保保证证无无痛痛、肌肌肉肉松松弛弛、血血流流动动力力学学稳稳定定为为原原则则。肾肾脏脏移移植植手手术术的的麻麻醉醉选选择择，国国内内大大多多数数医医院院采采用用
9、连连续续硬硬膜外阻滞，国外则采用全麻膜外阻滞，国外则采用全麻 1、麻醉药选择原则、麻醉药选择原则: 药物的代谢和排泄不在肾或主要不依赖肾；药物的代谢和排泄不在肾或主要不依赖肾；无肾毒性；药物作用时间短无肾毒性；药物作用时间短1.1.静静脉脉麻麻醉醉药药 首首选选异异丙丙酚酚（2mg/kg2mg/kg）及及芬芬太太尼尼（3g/kg3g/kg），还还可可选选依依托托咪咪酯酯、舒舒芬芬太太尼尼、咪咪达唑仑等达唑仑等2.2.吸吸入入麻麻醉醉药药 可可用用异异氟氟烷烷、恩恩氟氟烷烷、氧氧化化亚亚氮氮或氟烷，但禁用具有肾毒性的甲氧氟烷或氟烷，但禁用具有肾毒性的甲氧氟烷3.3.肌松药肌松药 非非去去极极化化
10、肌肌松松药药，如如罗罗库库溴溴铵铵、维维库库溴溴铵铵作作用用时时间间短短暂暂，药药物物作作用用消消失失快快，对对心心血血管管的的副副作作用小用小阿曲库铵的优点阿曲库铵的优点如如果果血血清清钾钾浓浓度度正正常常，应应用用去去极极化化肌肌松松药药琥琥珀珀胆胆碱碱（1.01.01.5mg/kg1.5mg/kg），有有助助于于气气管管插插管管的的顺顺利进行利进行 4.4.局局麻麻药药 可可用用利利多多卡卡因因、布布比比卡卡因因或或罗罗哌哌卡卡因因，均均不不加加用用肾肾上上腺腺素素，以以防防导导致致恶恶性性高高血血压的发生压的发生 5.5.术术后后镇镇痛痛药药（AnalgesicsAnalgesics）
11、：可可肌肌注注杜杜冷冷丁丁（DolantinDolantin）、曲曲马马多多（TramalTramal）、强强痛痛定定（FortanorynFortanoryn），可可以以考考虑虑使使用用PCEAPCEA，效效果果好，维持时间长，但要注意术后感染问题好，维持时间长，但要注意术后感染问题2、麻醉选择、麻醉选择原原则则：保保证证无无痛痛，肌肌肉肉松松弛弛、充充分分镇镇静静、生生命命体征平稳，无并发症体征平稳，无并发症1.1.连连续续硬硬膜膜外外麻麻醉醉（continuous epidural anesthesia) 硬硬膜膜外外对对全全身身影影响响较较小小，肌肌松松良良好好，避避免免了了肌肌松松药
12、药的的副副作作用用，还还可可以以避避免免因因插插管管而而引引起起的的肺肺部部感感染染。若若阻阻滞滞平平面面较较低低，则则对对呼吸和心血管的抑制也较轻呼吸和心血管的抑制也较轻连续硬膜外麻醉注意：连续硬膜外麻醉注意：严格遵循无菌技术严格遵循无菌技术穿刺置管应轻巧穿刺置管应轻巧最后一次透析应距手术时间至少最后一次透析应距手术时间至少24h24h严格控制麻醉平面上界不宜超过严格控制麻醉平面上界不宜超过T8T8硬膜外麻醉下的补液较难掌握硬膜外麻醉下的补液较难掌握一般宜置双管，以求阻滞完善一般宜置双管，以求阻滞完善 2.2.全全身身麻麻醉醉(General Anesthesia) 多多采采用用静静吸吸复复
13、合合麻麻醉醉 可可提提供供满满意意无无痛痛的的手手术术条条件件、稳稳定定良好的肌松效果和充分的供氧良好的肌松效果和充分的供氧 3.3.全全 身身 麻麻 醉醉 复复 合合 小小 剂剂 量量 连连 续续 硬硬 膜膜 外外 麻麻 醉醉（Combined General and small doses of continuous epidural anesthesia) 4.4.腰腰麻麻联联合合硬硬膜膜外外麻麻醉醉（Combined Spinal and Epidural anesthesia ）（一）麻醉管理（一）麻醉管理1.1.术术中中要要求求镇镇痛痛完完全全、肌肌松松满满意意、呼呼吸吸循循环环功
14、功能能稳定稳定2.2.恰恰当当输输液液：若若24h24h尿尿量量超超过过1000ml1000ml者者术术中中输输液液可可适当放松，对少尿或无尿患者应严格控制入量适当放松，对少尿或无尿患者应严格控制入量3.3.在肾动、静脉吻合时可酌情输入去白细胞血在肾动、静脉吻合时可酌情输入去白细胞血四、麻醉管理及监测四、麻醉管理及监测4.4.血血浆浆白白蛋蛋白白能能增增加加胶胶体体渗渗透透压压，对对肾肾衰衰和和水水肿肿的的病病人有较好的疗效，可少量（人有较好的疗效，可少量（200ml200ml）应用）应用5.5.术术中中尽尽可可能能不不用用血血管管活活性性药药，必必要要时时可可用用多多巴巴胺胺等等有舒张肾血管
15、作用的升压药有舒张肾血管作用的升压药6.6.术术中中应应监监测测心心电电图图，以以便便及及时时发发现现心心律律失失常常和和心心肌肌缺血等异常缺血等异常7.7.术中特殊药物的应用：术中特殊药物的应用：预预防防排排斥斥反反应应：肾肾动动脉脉吻吻合合后后快快速速静静脉脉滴滴注注甲甲基基强强的的松龙松龙100010001500mg1500mg血血管管吻吻合合完完毕毕、开开放放循循环环时时，快快速速静静脉脉滴滴注注甘甘露露醇醇100100200ml200ml；若若移移植植肾肾排排尿尿少少时时再再给给速速尿尿404080mg80mg静静脉滴注脉滴注8.8.作好处理紧急意外的准备，如加压输血、急救复苏的作好
16、处理紧急意外的准备，如加压输血、急救复苏的措施和术后即刻透析的准备措施和术后即刻透析的准备（二二）术术中中监监测测 应应包包括括ECGECG、血血压压、SpO2SpO2、CVPCVP及及体体温温等等，定定时时作作血血气气分分析析和和电电解解质质测测定定，发发现现异异常常及及时时予予以纠正以纠正（三）术后监测（三）术后监测1.1.保持周围环境消毒及空气灭菌保持周围环境消毒及空气灭菌2.2.加强抗感染及免疫抑制治疗，严格执行消毒隔离措施加强抗感染及免疫抑制治疗，严格执行消毒隔离措施3.3.加强各项监测，及时诊断和防治排斥反应加强各项监测，及时诊断和防治排斥反应4.4.积积极极进进行行术术后后镇镇痛
17、痛，防防治治呼呼吸吸系系统统并并发发症症，促促进进早早日日康复康复5.5.尽尽快快恢恢复复移移植植肾肾的的功功能能，缩缩短短初初期期无无功功能能时时间间，术术后后早早期期应应继继续续辅辅助助呼呼吸吸，避避免免任任何何短短暂暂的的缺缺氧氧，移植肾早期如仍无功能，应及时施行透析治疗移植肾早期如仍无功能，应及时施行透析治疗6.6.免免疫疫抑抑制制药药的的应应用用 由由于于急急性性超超排排斥斥反反应应可可发发生生于于器器官官移移植植的的任任何何过过程程，为为防防止止这这类类反反应应，术术前、术中及术后全程需采用免疫抑制治疗前、术中及术后全程需采用免疫抑制治疗原位肝移植术的麻醉 肝肝移移植植术术自自19
18、831983年年起起正正式式作作为为治治疗疗终终末末期期肝肝脏脏疾疾病病的的新新方方法法，其其病病例例数数仅仅次次于于肾肾移移植术植术 迄迄今今我我国国已已施施行行10001000例例以以上上，其其中中良良性性肝肝病病移移植植后后1 1年年和和3 3年年的的存存活活率率已已分分别别达达85%85%和和83%83%，达国际先进水平，达国际先进水平供体、受体肝脏解剖示意图一、肝移植术的适应证和禁忌证一、肝移植术的适应证和禁忌证1.1.适适应应证证 肝肝硬硬变变终终末末期期肝肝功功能能衰衰竭竭；先先天天性性淤淤胆疾病；硬化性胆道疾病等胆疾病；硬化性胆道疾病等2.2.绝绝对对禁禁忌忌证证 并并存存严严
19、重重糖糖尿尿病病感感染染；并并存存肺肺结结核核或或肺肺感感染染；肾肾功功能能不不全全；严严重重呼呼吸吸系系统统疾疾病病；心脏疾病等心脏疾病等二、肝移植病人的特点1.1.多为晚期肝病，肝功能很差多为晚期肝病，肝功能很差2.2.肝肝脏脏对对缺缺血血耐耐受受很很差差，常常温温下下缺缺血血超超过过15min15min肝细胞的酶活性即耗竭肝细胞的酶活性即耗竭3.3.病病人人常常伴伴有有肝肝功功能能不不全全、腹腹水水、氧氧饱饱和和度度低低、紫紫绀绀、低低蛋蛋白白血血症症、电电解解质质紊紊乱乱和和凝凝血血机机制制障障碍等碍等4.4.肝移植手术难度大、时间长、出血多肝移植手术难度大、时间长、出血多5.5.对麻
20、醉耐受差对麻醉耐受差三、麻醉前准备和麻醉方法1.1.麻麻醉醉前前准准备备 尽尽可可能能纠纠正正凝凝血血功功能能障障碍碍、贫贫血、低蛋白血症及电解质紊乱等血、低蛋白血症及电解质紊乱等2.2.麻醉方法麻醉方法 正确选择麻醉用药，尽量选择对正确选择麻醉用药，尽量选择对肝无毒性反应及不在肝内降解的药物，麻醉方肝无毒性反应及不在肝内降解的药物，麻醉方法以气管内插管静吸复合麻醉为佳法以气管内插管静吸复合麻醉为佳3.3.术中监测（见下图）术中监测（见下图）四、手术方式与麻醉管理要点四、手术方式与麻醉管理要点1.1.手术方式及目前常用的移植术式：手术方式及目前常用的移植术式：（1 1）经经典典原原位位肝肝脏脏
21、移移植植(VVB)(VVB)逐逐渐渐被被背背驮驮式式、经经典典非转或者改良式经典非转流术式所代替非转或者改良式经典非转流术式所代替(2)(2)随随着着麻麻醉醉医医生生穿穿刺刺技技术术和和医医学学材材料料的的提提高高，从从而而提提高高VVBVVB技技术术，使使得得VVBVVB缺缺点点得得到到改改进进，发发挥挥VVBVVB的优势，使的优势，使VVBVVB变得操作简单、安全、副作用少等变得操作简单、安全、副作用少等(3)(3)可以肯定不是所有的肝脏移植都需要可以肯定不是所有的肝脏移植都需要VVBVVB2.2.背驼式的优点：背驼式的优点：背背驼驼式式肝肝移移植植是是指指保保留留受受体体下下腔腔静静脉脉
22、的的原原位位肝肝移移植植，利利用用供供肝肝的的肝肝中中、肝肝左左静静脉脉共共干干和和受受体体所所保保留留的的同同名名供供干干作作端端端端吻吻合合，而而供供肝肝的的下下腔腔静静脉脉远远端端自自行缝扎行缝扎这这样样受受体体在在无无肝肝期期没没有有阻阻断断下下腔腔静静脉脉，无无肝肝期期可可明明显显缩缩短短，由由此此而而给给病病人人带带来来的的一一系系列列病病理理生生理理变变化化可大为减轻，可大大提高肝移植的疗效可大为减轻，可大大提高肝移植的疗效3.3.不同手术阶段的麻醉管理要点不同手术阶段的麻醉管理要点肝肝移移植植手手术术期期间间的的麻麻醉醉处处理理可可分分为为切切肝肝期期（病病肝肝分分离离期期）、
23、无无肝肝期期、移移植植肝肝部部分分循循环环恢恢复复期期和循环完全恢复期等四个阶段：和循环完全恢复期等四个阶段：(1).(1).切肝期切肝期 切肝期从麻醉诱导开始，到钳夹门静脉、下腔切肝期从麻醉诱导开始，到钳夹门静脉、下腔静脉和肝动脉、阻断肝脏全部血流为止静脉和肝动脉、阻断肝脏全部血流为止由于切除病肝时有丰富的侧支循环及粘连，分由于切除病肝时有丰富的侧支循环及粘连，分离病肝过程中容易发生出血和渗血，因此通常离病肝过程中容易发生出血和渗血，因此通常伴有连续不断的液体交换和失血伴有连续不断的液体交换和失血此时需要快速补足血容量，预防低血容量休克此时需要快速补足血容量，预防低血容量休克及代谢性酸中毒的
24、发生及代谢性酸中毒的发生(2).(2).无肝期无肝期 无无肝肝期期以以阻阻断断肝肝脏脏全全部部血血流流作作为为开开始始，而而以以开开放放这这些大血管和再灌注供体肝为止些大血管和再灌注供体肝为止此此阶阶段段通通常常持持续续454560min60min，该该期期特特征征表表现现为为血血流流动力学和酸碱平衡的显著变化动力学和酸碱平衡的显著变化可可能能出出现现血血压压下下降降、低低血血糖糖；低低血血钙钙、酸酸血血症症、凝凝血功能障碍及低温、少尿等血功能障碍及低温、少尿等当当下下腔腔静静脉脉阻阻断断后后，应应快快速速从从上上肢肢输输入入新新鲜鲜血血，以以维持血压正常维持血压正常(3).(3).移植肝部分
25、循环恢复期移植肝部分循环恢复期 即即肝肝上上下下腔腔静静及及门门静静脉脉吻吻合合完完毕毕，移移植植肝肝的的大大部部分分血血液与受体相通液与受体相通此此期期由由于于瘀瘀血血所所致致的的胃胃肠肠道道内内大大量量酸酸性性产产物物及及肠肠道道内内毒毒性性物物质质进进入入体体循循环环，可可能能出出现现代代谢谢性性酸酸中中毒毒、凝凝血血障碍、体温下降、心律失常、高血钾及低血压等障碍、体温下降、心律失常、高血钾及低血压等应严密观察生命体征的变化，以便及时处理应严密观察生命体征的变化，以便及时处理(4).(4).循环完全恢复期循环完全恢复期 指指全全部部血血管管吻吻合合完完毕毕，肝肝上上下下腔腔静静脉脉开开放
26、放，移移植植肝肝血血循环完全建立循环完全建立此此期期由由于于下下肢肢瘀瘀血血大大量量回回心心，可可引引起起血血压压升升高高，甚甚至至出现急性心衰、肺水肿等出现急性心衰、肺水肿等可可出出现现代代谢谢性性酸酸中中毒毒加加重重、体体温温下下降降、低低血血钾钾和和低低血血糖等，应及时作血气分析和血电解质检测糖等，应及时作血气分析和血电解质检测4.4.术中特殊用药时机术中特殊用药时机(1)(1)硫唑嘌呤硫唑嘌呤1.5mg/kg1.5mg/kg，肝脏再灌注前静脉滴注，肝脏再灌注前静脉滴注(2)(2)甲基强的松龙甲基强的松龙500-1000mg500-1000mg，肝脏再灌注前静，肝脏再灌注前静脉滴注脉滴注五、麻醉后的监测五、麻醉后的监测 应应在在麻麻醉醉后后继继续续监监测测循循环环、呼呼吸吸功功能能、电电解解质质和血气分析的变化，并根据不同情况予以适当处理和血气分析的变化，并根据不同情况予以适当处理思考题思考题: 肾移植手术全身麻醉时，静脉麻肾移植手术全身麻醉时，静脉麻醉药、肌松药和镇痛药应首选什么醉药、肌松药和镇痛药应首选什么
