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1、儿童视力发育及弱视概念儿童视力发育及弱视概念焦永红焦永红 北京同仁医院 眼科中心弱视是危害儿童视觉健康的重 要眼病，是造成单眼视力下降和 或双眼视功能减退的主因远视力多少可诊断为弱视，目 前仍困扰着小儿眼科医生。我们 中间很多习惯以1.0为正常视力标 准。背 景68岁儿童的视力还在发育中 （Wright KW），按1.0标准衡量幼 儿，算作弱视去误诊治，对弱视的 诊断有扩大化的趋势。背 景国内标准高于国外标准；虽考虑 年龄因素，无具体数值；缺乏指导 性和可操作性。背 景一、弱视的定义1 1Von Noorden MD(1985)Von Noorden MD(1985)：n n由于形觉剥夺或双眼
2、交互作用异常，导致由于形觉剥夺或双眼交互作用异常，导致 单眼或双眼视力下降，眼科检查无器质性单眼或双眼视力下降，眼科检查无器质性 病变，经恰当治疗后视力提高者。病变，经恰当治疗后视力提高者。2 2Scheiman ODScheiman OD： n n单眼或双眼视力低于单眼或双眼视力低于0.670.67，双眼视力差两，双眼视力差两 行以上，眼部无器质病变。行以上，眼部无器质病变。3 3美国美国眼科学眼科学会会PPPPPP（20032003 ）n n由于视觉中枢异常导致最好矫正视力下降，由于视觉中枢异常导致最好矫正视力下降， 儿童早期由于儿童早期由于光学光学、物理物理/ /眼位眼位异常，引起异常，
3、引起 视觉发育异常。视觉发育异常。4. 4. 美国视光学会临床指南（美国视光学会临床指南（CPGCPG）n n单眼或双眼最佳矫正视力低于单眼或双眼最佳矫正视力低于1.01.0，眼部无明，眼部无明 显器质性病变；发病年龄上限是显器质性病变；发病年龄上限是6 6 8 8岁（岁（ 20042004）5 5中华眼科学会斜视弱视学组：中华眼科学会斜视弱视学组： n n眼部无明显器质性病变，以功能因素为眼部无明显器质性病变，以功能因素为 主引起远视力低于主引起远视力低于0.90.9，且不能矫正者。，且不能矫正者。 强调诊断时注意患者年龄因素。强调诊断时注意患者年龄因素。20052005年年 中华眼科学中华
4、眼科学继续沿用这一定义，国继续沿用这一定义，国 内内眼科学眼科学教材也均采用以上定义。教材也均采用以上定义。二、弱视的患病率 uu根据以人群为基础的研究和应用目前的根据以人群为基础的研究和应用目前的 疾病定义，估计弱视的患病率在疾病定义，估计弱视的患病率在1%-5%1%-5% 左右。左右。uu目前尚无发病率的数据，根据美国和其目前尚无发病率的数据，根据美国和其 他国家的学龄儿童和选择性成人（新兵他国家的学龄儿童和选择性成人（新兵 征募）的调查，保守的估计发病率在征募）的调查，保守的估计发病率在2%2% -2.5%-2.5%。近年来，与年龄相关的发育迟滞近年来，与年龄相关的发育迟滞 性因素越来越
5、多的被考虑进儿童性因素越来越多的被考虑进儿童 弱视的诊断与筛查中。弱视的诊断与筛查中。n n视觉发育关键期 视觉发育关键期 2 2岁前岁前n n视觉发育敏感期 视觉发育敏感期 8 8岁前岁前在这个阶段，视觉环境影响视觉系统 在这个阶段，视觉环境影响视觉系统 的发育，视觉系统对异常刺激表现出超常的发育，视觉系统对异常刺激表现出超常 的敏感。恶劣的视环境易导致弱视，特别的敏感。恶劣的视环境易导致弱视，特别 是视觉发育关键期内，但这也是治疗弱视是视觉发育关键期内，但这也是治疗弱视 的最佳年龄的最佳年龄瑞典瑞典从从4 4岁开始筛查儿童视力（参与率达岁开始筛查儿童视力（参与率达 99%99%）。）。92
6、92年前弱视转诊标准是低于年前弱视转诊标准是低于0.80.8，9797 年改为年改为4 4岁低于岁低于0.500.50，5 5岁低于岁低于0.650.65，5.55.5岁低岁低 于于0.800.80，或双眼视力相差两行以上。这样一来，或双眼视力相差两行以上。这样一来 ，弱视患病率从，弱视患病率从2%2%降到降到0.2%0.2%（HardHard，20022002 ）。）。天津天津眼科医院以人群为基础的整群随眼科医院以人群为基础的整群随 机抽样机抽样315315岁儿童岁儿童92489248名的普查结果，通名的普查结果，通 过计算正态分布法矫正视力过计算正态分布法矫正视力5%5%参考值下限参考值下
7、限 ： 3636岁视力下限均低于岁视力下限均低于0.70 0.70 ；7878岁低岁低 于于0.800.80三、儿童视力筛查中异常视力转诊标准 - 弱视诊断标准n n转诊标准不一，转诊标准不一，0.31.00.31.0n n标准高标准高0.81.00.81.0，假阳性高，假阳性高n n标准过低标准过低0.30.3或或0.40.4，漏掉部，漏掉部 分异常儿童分异常儿童1 1美国：美国： pp儿科学会、眼科学会、小儿眼科与斜视儿科学会、眼科学会、小儿眼科与斜视 学会推荐学会推荐3 3 5 5岁儿童是岁儿童是0.50.5或双眼视力相或双眼视力相 差两行以上，差两行以上，6 6岁以上儿童为岁以上儿童为
8、0.670.67pp明尼苏达州：明尼苏达州：3434岁儿童岁儿童0.50.5或双眼视力或双眼视力 相差两行以上，相差两行以上，5 5岁以上儿童为岁以上儿童为0.670.67 pp俄亥俄州转诊视力较高（均为俄亥俄州转诊视力较高（均为0.670.67）2 2、我国目前筛查标准、我国目前筛查标准n n3 3岁：岁：0.60.6n n4 4岁：岁：0.80.8n n5 5岁：岁：1.01.019851985年我国弱视患病率年我国弱视患病率2.8%2.8%，弱视，弱视1 1 千万千万20052005年年1515岁以下儿童岁以下儿童2.82.8亿（国家亿（国家 计生委）保守估计弱视儿童计生委）保守估计弱视
9、儿童780780万（万（ 2.82.8亿亿2.8%2.8%）现行标准高估患病率）现行标准高估患病率1%1% ，高估弱视，高估弱视280280万万 。 现标准使弱视现标准使弱视 扩大化数百万儿童误诊误治扩大化数百万儿童误诊误治2 2、弱视诊断标准：、弱视诊断标准：对不同年龄儿童采用不同视力标准对不同年龄儿童采用不同视力标准 ；如；如3 3岁儿童正常视力参考值下限为岁儿童正常视力参考值下限为0.50.5 ，4545岁为岁为0.60.6，6767岁为岁为0.70.7。如果幼儿。如果幼儿 视力低于同龄儿童正常视力下限，双眼视力低于同龄儿童正常视力下限，双眼 视力相差不足两行，又未发现弱视危险视力相差不
10、足两行，又未发现弱视危险 因素，应密切观察，不宜草率诊断因素，应密切观察，不宜草率诊断四、弱视的主要体征检查与诊断要点 ：弱视有三个主要原因p 形觉剥夺（白内障等）p 斜视（内斜视、微小斜视等）p 屈光问题（屈光参差、屈光不正）五、弱视治疗中，合理的配镜原则在以往的临床工作中，我们遵循着一个原在以往的临床工作中，我们遵循着一个原 则：远视眼要配戴视力最好的最高度数；近则：远视眼要配戴视力最好的最高度数；近 视眼要配视力最好的最低度数。但是对于不视眼要配视力最好的最低度数。但是对于不 会查视力的婴幼儿该如何处方配镜呢？会查视力的婴幼儿该如何处方配镜呢？状态屈光度年龄0-1岁年龄1-2岁年龄2-3
11、岁近视-4.00-4.00-3.00远视（无斜视）+6.00+5.00+4.50远视伴内斜视+2.00+2.00+1.50散光3.002.502.00儿童眼镜处方以专业经验和临床印象为依据 年龄Pediatric Ophtal适用方案6月龄加3.00DS加1.50DS12月龄加2.00DS加1.00DS12-48月龄加1.00DS- +1.50DS加0.50DS5岁3-4岁双光镜双光镜先天性白内障术后六、影响弱视治疗效果的重要因素在过去的几年，小儿眼病协作小组（PEDIG）和 其他研究小组一些具有里程碑式的研究结果有助于 解除人们治疗弱视的困惑 影响弱视治疗效果的因素 u药物和遮盖治疗：阿托品
12、滴眼和遮盖同样有 效，日一次或周一次1%阿托品同样效果。较 大患儿7-12岁联合治疗优于单一治疗u家庭相对更接受阿托品压抑治疗u儿童遮盖健眼近距离训练：在早期试验中遮 盖后联合近距离训练较遮盖后不做任何训练 的好影响弱视治疗效果的因素 p弱视的药物治疗：左旋多巴/卡比多巴对弱视的改 善优于安慰剂 p对健眼行阿托品联合光学压抑较单用阿托品更有 效p中度弱视儿童遮盖2小时和遮盖6小时的比较：4月 后的结果显示两组无差异：对于重度弱视，6小时 遮盖与全遮盖结果类似影响弱视治疗效果的因素 低于4岁患儿治疗效果优于6岁以上患儿治疗终止后弱视复发约为25%无论年龄大小，所有弱视儿童均应试行弱视 治疗。对7-12岁患儿，2-6小时遮盖联合近 距离精细作业训练可以提高视力，甚至对曾 经进行弱视治疗过的患儿同样有效。在较大 患儿（13-18岁），以前未曾治疗的效果较 好结束语结束语l l弱视是眼科临床常见的儿童眼病。弱视是眼科临床常见的儿童眼病。l l早期、准确的对儿童进行弱视的筛查早期、准确的对儿童进行弱视的筛查l l正确理解弱视的界定标准，不要无意间扩正确理解弱视的界定标准，不要无意间扩 大弱视群体大弱视群体l l充分考虑儿童发育的因素，合理的处方配充分考虑儿童发育的因素，合理的处方配 镜，个性化的规范治疗镜，个性化的规范治疗
