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1、癃闭 一、概述 二、历史源流 三、范围 四、诊断要点 五、辨证论治、施护概述 定义:指小便量少,点滴而出,甚则小 便不通为主证的一种疾患。 癃:小便不利,点滴而短少,病势较 缓者。 闭:小便闭塞,点滴不通,病势较急 者。 二者均是指排尿困难,但是程度不同, 临床上难以截然分开,故多合称为癃闭 。 历史源流 内经: 病位:在膀胱,“膀胱者,州都之官, 津液足焉,气化则能出矣。 病机:膀胱气化不利,而膀胱的气化 不利又与三焦气化有密切关系。膀胱 不利为癃,不约为遗。 三焦不利实则癃闭,虚则遗溺。历史源流 汉张仲景奠定了癃闭辨证施治的基础。 由于汉殇帝姓名中有癃,为避讳把癃改为淋 ,所以当时淋与癃有
2、点混淆。 张认为本病的病机,膀胱气化不利水湿互结 ,瘀血夹热,脾肾两虚 治疗:五苓散气化不利 水热互结猪苓汤 瘀血夹热者蒲灰散或滑石血鱼散 脾肾两虚夹湿者茯苓 盐汤历史源流 随唐时期 巢元方:诸病源候论 孙思邈千金要方 载了小便不通和小便困难的区别及治疗方剂 千金方并记载了用葱管做为导尿管治尿 潴留,这是最早的导尿术。 宋元时代:治疗本病有了进一步的发展 朱丹溪:对本病的病因较前人有了进一步认 识,并施用探吐法治本病,为滴水之器,闭 其上窍,则下窍不通,开其上窍,下窍必利历史源流 明代:将癃、淋分开 张景岳对癃病因,治法详细描述 病因归为:火邪结聚小肠膀胱者热质 肝肾,败精,搞血一阳塞,真阳下
3、竭 ,元海无根,气虚不化,肝强气逆 气实而闭。 并用左归、右归、气化、八味等治疗 清代:李用 证治汇补范围 尿潴留,无尿症,神经性尿闭,膀胱括 约肌痉挛,尿道结石,尿路肿瘤,前列 腺增生,脊髓病变引起的尿潴,急性肾 功能不全。范围 病因病机:基本病机为膀胱气化不利, 下焦湿热膀胱受阻 肺热气壅水道失通 脾气不升浊阴下降 肝脾气滞气机壅塞 肾元亏虚阳衰阴竭 异物阻塞尿路不通范围 正常人小便通畅,有赖于气化的正常, 而三焦的气化主要又依靠肺、脾、肾三 脏来维持在生理情况下,水液通过胃的 受纳,脾的转输,肺的肃降,下达于肾 ,再经过肾的气化功能,使清者上升于 肺而布散周身,浊者下输膀胱而排出体 外。
4、维持正常的水液运化 诊断要点 病理 1、肺失肃降,不能通调水道,下输膀胱 癃闭 2、脾主运化,脾运化水谷精微及水湿,脾 失运化,清气不升,浊阴不降小便不利 3、肾主水液,依靠其气化作用,肾的气化 正常则开合有度,若肾阳不足,命门大表 膀胱气化无权癃闭。诊断要点 4、肾阴不足,所谓无阴则阳无以化 癃闭 5、膀胱湿热下注气化不利 6、肝气郁结,疏泄无权三焦水液 运化及气化功能受损不能通调水 道癃闭辨证论治 (一)辨证要点: 1、细审主证,辨分型 小便短赤灼热,苔通舌红,脉数者热 口渴欲饮,咽干,气促热壅于肺 口渴不欲饮,小腹胀满者热积膀胱 尿线变细或时而迫畅,时而不通尿路阻塞 年老排尿无力,点滴而
5、下,甚或尿闭肾虚 命门火衰 小便不利兼小腹重胀,肛门下坠中气不足辨证论治 2、辨虚实 实证:发病急骤,小腹胀或疼痛,小 便短赤灼热,苔黄腻或薄黄,脉弦涩 或数 虚证:发病缓慢,面色不华或苍白, 小便排出无力,语声低细,舌淡,脉 沉细弱。辨证论治 3、辨轻重: 由癃闭,多为病势由轻转重,由 闭癃,多为病势由重转轻 癃闭兼气息喘促,恶心呕吐,甚或昏 迷抽搐则表明病情危重。辨证论治 4、辨淋与癃 丹溪心法癃者,罢也,不通为癃,不约 属遗,小便滴沥涩痛谓之淋。 癃闭:小便困难,甚则点滴难出,闭塞不通 ,但溺时不疼痛,每日排出尿量多正常。 关格:大便不通谓之内关 小便不通谓之外格 二便俱不通,为关格 伴
6、有呕吐,上下不通 转脆为妊娠压迫膀胱致排尿困难 辨证论治 (二)治疗原则 根据“腑以通为用”的原则,着眼于通,但迫之 法,又因证候的虚实而各异。 实证:清湿热,最瘀结,利气机,通水道。 虚证:补脾肾,助气化,达到气化得行,则 小便自通的目的。 根据病因,审证论治,根据病变在肺、在脾、 在肾的不同,进行辨证施治,不可滥用通利小 便之品。辨证论治 一、辨证要点 癃闭的辨证首先要判别病之虚实。实证当 辨湿热、浊瘀、肺热、肝郁之偏胜;虚证当辨 脾、肾虚衰之不同,阴阳亏虚之差别。其次要 了解病情之缓急,病势之轻重。水蓄膀胱,小 便闭塞不通为急病;小便量少,但点滴能出, 无水蓄膀胱者为缓证。由“癃”转“闭
7、”为病势加 重,由“闭”转“癃”为病势减轻。辨证论治 二、治疗原则 应以“腑以通为用”为原则,但通利之法,又 因证候虚实之不同而异。实证者宜清邪 热,利气机,散瘀结;虚证者宜补脾肾,助 气化,不可不经辨证,滥用通利小便之法。对 于水蓄膀胱之急症,应配合针灸、取嚏、探吐 、导尿等法急通小便。辨证施护 1.膀胱积热 (1)主要症状:小便量少,点滴而下,热赤不 爽或尿闭不通,小腹胀满,口干苦而不欲饮, 或大便不畅,苔黄或腻,舌质红,脉数。 (2)施护措施 病室环境:病室宜安静、清爽、干燥,保持 空气流通。 饮食调护:饮食宜清淡,可予以清凉饮料, 如西瓜汁、绿豆汁、梨汁等,禁食肥厚、辛辣 之品。 情志
8、调护:调节息怒,避免七情过极。辨证施护 药物内治:治以清热利水,方选八正散加减。常用 药有木通、栀子、大黄等。 若在热病中后期,因肺热气壅或热伤肺津所致者,去 大黄,参用清肺饮意,上药加黄芪、桑白皮、麦冬等 清泻肺热、滋养化源。 其他疗法:针刺关元、中极等穴位,但应注意膀 胱过度充盈时,腹部穴位宜浅刺、斜刺,忌深刺、直 刺。可用外敷法,独头蒜1个,栀子仁3个,盐少许, 捣烂,摊纸贴脐部,为防止大蒜头刺激皮肤后起水泡 ,可先用凡士林涂皮肤后再敷。 辨证施护 药后观察:观察患者排尿的情况,尿 量、舌苔、脉象的变化,大便是否通畅 。 康复指导:用竹叶、芦根、车前草煎 汤代茶饮以清热利尿。热病后期,因
9、肺 热津伤所致者,可饮用生梨汁、荸荠汁 或西瓜汁等。辨证施护 2.浊瘀阻塞 (1)主要症状:小便点滴不畅,或尿细如线, 或阻塞不通,小腹胀满疼痛,舌质紫或有瘀斑 ,脉涩或细数。 (2)施护措施 病室环境:室内保持干燥、整洁,通风良好 ,温、湿度适宜。 饮食调护:有尿路结石者慎食草酸含量高的 食物,如菠菜、西红柿等;前列腺肥大者应戒 酒。 情志调护:利用暗示和意志引导法,诱导患 者排尿。辨证施护 药物内治:治以行瘀散结、化石通利,方选代抵 当丸加减。常用药有大黄、当归、穿山甲等。若瘀血 现象较重。可加红花、川牛膝以增强其活血化瘀作用 ;若病久气血两虚,面色不华,宜益气养血行瘀,可 加黄芪、丹参、
10、当归之类若尿路有结石,可加金钱草 、海金沙、冬葵子以通淋排石利尿。 其他疗法:伴有血尿者,吞服参三七1.5g。琥珀 粉1g,每日2次。因结石阻塞引起者,可用金钱草60g ,煎水代茶饮。小腹胀满,急迫难忍者,可用导尿术 以缓其急,但必须注意严格执行无菌操作。导尿术后 应给清热解毒药,如蒲公英、荔枝草、车前草等煎服 或用抗菌药物。辨证施护 药后观察:观察小便次数、量、色,排尿情 况,有无砂石、血块排出,膀胱区充盈情况的 变化等。 康复指导:若病情允许可适当参加活动,如 散步、练气功、打太极拳等,以增强体质,提 高机体防御能力。由尿路结石引起者,应大量 饮水并配合运动以助结石排出。对肿瘤、较大 结石
11、、前列腺肥大等机械梗阻所致,针药未效 者,当及时做好转科处理,请外科考虑手术治 疗。辨证施护 3.肝郁气滞 (1)主要症状:因精神紧张,情志郁怒或剧痛 而所致小便突然不通,或通而不爽,胁腹胀满 或痛,苔薄或黄,舌质红,脉弦。 (2)施护措施 病室环境:为患者创造一个有利于排尿的环 境,有足够的时间,不受他人影响。 饮食调护:饮食宜清淡,有节制,忌辛辣刺 激性食物及过量饮酒。辨证施护 情志调护:做好情志护理,如因紧张、疼痛 或手术麻醉所致的一时性排尿困难,应配合医 生解释病情,消除患者思想顾虑。 药物内治:治以疏肝理气、通利小便,方选 柴胡疏肝饮加减。常用药有柴胡、青皮、香附 等。肝郁气滞症状严
12、重者可合六磨汤以增强其 疏肝理气的作用;若气郁化火,而见舌红、苔 薄黄,可加牡丹皮、栀子以清肝泻火。辨证施护 其他疗法:针刺关元、中极、水道、三阴交 等穴位。除辨证用药外,可吞服粉剂,如沉香 粉、琥珀粉各1g,每日2次。小便点滴不通, 小腹胀满难忍者,可另用麝香粉0.150.3g吞 服。 药后观察:观察患者排尿次数、尿量及排尿 的情况,以及尿液的色、质等。 康复指导:局部热敷或温水冲洗会阴部,或 使患者听流水声,即将水龙头稍微旋开,使水 缓缓流出,以诱导排尿辨证施护 4.命门火衰 (1)主要症状:小便点滴不爽,排出无力或有尿闭,腰 膝酸软,精神萎靡,苔白,舌质淡,脉沉细弱。 (2)施护措施 病
13、室环境:应安排单人房间,保持室内安静,空气 流通,温度适宜。 饮食调护:加强营养,忌食生冷之物,增强体质。 可食用桂心粥、杜仲炖腰花。 情志调护:加强精神护理,改善患者焦虑情绪。辨证施护 药物内治:治以温阳补肾、益气通窍,方选 济生肾气丸加减。常用药有附子、肉桂、熟地 黄等。若肾阳虚衰,命火势微,致三焦气化无 权,阴内蕴,小便量少,甚至无尿,呕吐,烦 躁,神昏者,治宜千金脾汤和吴茱萸汤,温补 脾肾、和胃降逆。癃闭的治疗,除按以上证施 治以外,还可酌加桔梗、紫苑、升麻等开提肺 气之品,以开上而通下,此即所谓“提壶揭盖” 法。辨证施护 其他疗法:属尿潴留者,可用下列方法:食盐250g ,花椒60g,炒热布包熨脐腹冷后再炒,热敷。或艾灸 关元、气海等穴位,针刺肾俞、足三 里等穴位,并结合按压法,用手指一按一放以增强排 尿功能。 药后观察:观察患者排尿次数、尿量及排尿的情况 ,尿液的色、质,排尿障碍对机体的不良影响及程度 ,经治疗护理后有无改善。 康复指导:注意休息,避免劳累。因肾衰竭引起的 无尿症,病情较重,伴有严重的全身症状者,应予以 细致护理。必要时可行人工透析疗法。健康指导 1. 积极预防急性脊髓炎及脊髓外伤,以 免发生膀胱功能障碍,导致癃闭的发生 。 2.发现尿路结石者应及时治疗,防止因 结石过大或位置的移动阻塞尿路而引起 排尿困难。 3.如为泌尿系统肿瘤阻塞,应及早手术 。