急诊呼吸衰竭护理查房

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1、呼吸衰竭病人的护理查房基本资料病例：徐妃，女，70岁，已婚。因气促，咳嗽，咳血丝稀痰三天，于2011年7月4日10:00轮椅送急诊。 。初次评估患者主诉咳嗽咳白色稀痰，气促近三年。 痰量多，时有咯血，伴咽部不适。头晕，口 苦，大便难解，无发热。有庆大霉素过敏史（入院）HR:100次/分，R：20次/分，BP： 133/62mmHg，SpO2：99%。血气分析：pH：7.25，PCO2 : 55 , PO2: 58.体格检查三凹征明显，双肺呼吸音粗，下肺闻及湿啰 音，心肺未见异常皮肤方面：骶部有7x4cm陈旧性皮损。诊断为重症肺炎合并呼吸衰竭病情恶化13:20生命体征: T:36.8 , HR：

2、100次/分， R：28次/分，BP:66/41mmHg, SpO2:65% , 双侧瞳孔3.5mm，对光反射存在，血气分析：pH:7.14，PCO2：49mmHg， PO2:76mmHg, HCO3:16.7mmol/L，BE:- 12.3mmol/L护理诊断1. 清理呼吸道无效 与分泌物增加，无力咳嗽等有关 2.气体交换受损 与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关 3.营养失调 低于机体需要量 与呼吸困难，机体的消耗增加有关 4.体液不足 与机体摄入量减少，消耗量增加有关 4.有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍，长期卧床有关 5.有感染的危险 与重症肺炎与机体免疫力低下有关 6潜在并发

3、症 呼吸心脏骤停，感染性休克 护理措施 1.保持呼吸道通畅：遵医嘱给予高浓度氧，雾化吸入，吸痰 2.机械通气 辅助医生进行气管插管 ，外接呼吸机辅助呼吸，遵医嘱调好模式，参数 3.遵医嘱给药 建立静脉通道，遵医嘱给予头孢地嗪，沐舒坦，氨茶碱，安定，多巴胺等药， 注意观察用药后疗效和不良反应 4.密切观察病情 观察患者生命体征，血气分析，意识状态，皮肤黏膜，有无发绀 、 肢端湿冷 ，留置尿管， 观察并记录尿量等 5.补充足够的体液和能量，维持水电解质平衡 ：给予患者鼻饲管喂养 6.勤观察患者皮肤：做好皮肤护理，定时翻身，防受压，防压疮 7.预防并发症，一旦出现积极配合抢救，如CRP,气管切开，电

4、除颤二次评估10.0010.2511.0012.0013.2014.3015.0015.4516.3018.36神智 清镇静嗜睡心率 100 109 111 127 127 125 121 123 123 呼吸 2424242828机辅 机辅 机辅 机辅 机辅血压132/62113/68100/7092/5066/4784/5273/5080/4286/57SpO2996788786592939392PO258417654Pco225354949 pH7.257.31 7.147.312：55 白细胞 37.5109 19:00 体温突然升高达 39.0 实验室检查：床边X光检查显示双肺纹理增

5、多 ，紊乱，可见多发片状模糊阴影，双肺似见 多发结节，边界不清，双肺门结构不清。纵 膈影未见增宽，心影不大，双膈低平，双侧 肋膈角开大，胸廓肋间隙增宽，锁骨肋骨未 见异常。影像学诊断双肺感染，双肺慢性肺 气肿。1. 体温过高 与重症肺炎导致肺部感染有关2 清理呼吸道无效 与分泌物增加，无力咳嗽等有关3.气体交换受损 与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减 少有关4.营养失调 低于机体需要量 与呼吸困难，机体的消耗 增加有关5.体液不足 与机体摄入量减少，消耗量增加有关6.有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍，长期卧床有关7.有感染的危险 与重症肺炎与机体免疫力功能降低有关8潜在并发症 呼吸心脏骤停

6、，感染性休克护理诊断一般护理措施1、保持呼吸道通畅 遵医嘱给予高浓度吸氧，翻身、拍背 、 雾化吸 入遵医嘱给予吸痰。 2、遵医嘱持续心电监护，密切观察患者病情及生命体征、 血气分析 、 意识状态、皮肤黏膜、有无发绀、肢端湿冷，观察并记录尿量，保 持尿管通畅等。 3、遵医嘱使用恒速泵持续静脉注射多巴胺、去甲肾上腺素 ，力月西 等药。 4、给予物理降温，持续冰帽降温，密切监测体温，勤换衣服，减少汗 液刺激；做好口腔护理。 5、补充足够的液体和能量，维持水电解质平衡 经鼻饲管，给予高热 量高蛋白高维生素流质饮食，保持鼻饲管通畅。 6、勤观察患者皮肤，做好皮肤护理，定时翻身，防受压， 防压疮。 7、经

7、口气管插管，外接呼吸机辅助呼吸，维持模式和参数不变，保持 呼吸管道固定及通畅 8、预防并发症，一旦出现积极配合抢救，如CPR、气管切开，电除 颤等 护理评价1、病人体温稍降，但仍超 出正常范围 2、病人血压，SpO2 稍微升高，但仍低于正常范 围3、病人pH，Pco2 ，PO2有所变化，但是仍然 没有恢复在正常范围内 4、病人整目前病情， 生命体征都不稳定。护理相关知识延伸（一）呼吸衰竭1 概念： 指各种原因引起的肺通气和或换气功能严重障碍，以至在静息 状态下也不能维持足够的气体交换，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留，从 而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。2 动脉血氧分压可作为诊断的

8、依据：(明确诊断)静息状态时，呼吸空气条件下，动脉血氧分压低于60mmHg，伴或不伴二 氧化碳分压高于50 mmHg，无心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素，即为呼吸衰竭 3 按动脉血氧分析分（血气分类）：1）型（缺氧性呼衰）：仅有缺氧，无二氧化碳潴留。（换气障碍）2）型（高碳酸性呼衰）：既有缺氧，又有二氧化碳潴留。（肺泡通气不足）4 治疗要点 （一）通畅气道、氧疗 1清除呼吸道分泌物 2缓解支气管痉挛 3建立人工气道（气管插管 ）（二）增加通气 1呼吸中枢兴奋剂 2机械通气（呼吸机）（三）纠正酸碱失衡和电解质紊乱 （呼酸和代酸，低钾） （四）控制感染（使用敏感抗生素） （五）治疗合并症（抗

9、休克）保持气道通畅的方法(1)吸入异物的急救手法：首先使用牙垫或开口器开启口腔，并清除口腔内异物;以压舌板或食指刺激咽部，同时以Heimlich手法使患者上腹部腹压急速增加，可排除一些气道内异物 (2)支气管镜摘除异物1.上气道异物阻塞的救治2.药物治疗对于上气道阻塞有效的药物主要为肾上腺素和糖皮质激素3.气管插管或气管切开术 4.氦-氧混合气体5.手术治疗 采用喉气管切除和重建进行治疗，进行扁桃体摘除6.激光治疗7.气管支架用于气管肉芽肿、瘢痕狭窄所致的良性狭窄或肿瘤所致的恶性狭窄高热降温的方法一、局部冷疗法冰袋的使用（腋窝）使用退热贴冰帽的使用二、全身冷疗法温水擦浴或酒精擦浴三、药物降温冬

10、眠灵药剂通气模式 控制通气方式(CM)control mode辅助通气方式（AM）assistant mode辅助控制通气方式(A/C)assist-control mode间歇强制通气intermittent mandatory ventilation （IMV)同步间歇强制通气synchronized intermittent mandatory ventilation （SIMV)压力支持通气pressure support ventilation （PSV)呼吸机的应用呼吸机常规参数的设置Vt (潮气量)：400500mlf （频率）: 1220次/minVi （吸气流速）：40100

11、L/minTi （吸气时间）:0.81.2sFiO2（吸氧浓度）：40 60%PEEP（呼吸末正压）：35cmH2OI：E （吸呼比）：1：1.5 2呼吸机的参数设置病人的准备建立人工气道 简易口鼻咽通气管气管内插管 经鼻气管内插管经口气管内插管气管切开造口置管机械通气病人的护理措施气道的护理呼吸机报警处理一般护理撤机护理口鼻面罩和头套气道的护理（二）人工气道的湿化人工气道 的湿化保证充 足的液 体入量呼吸机的 加温湿化 器气道内 持续滴 注湿化 液气道 冲洗雾化 吸入气道湿化的标准湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引 管，导管内没有结痂。 湿化不足：分泌物粘稠（有结痂或粘液块 吸出），吸引困

12、难，可有突然的呼吸困难 、发绀加重 湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁， 需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音 多，患者烦躁不安，发绀加重（三）吸痰 吸痰前、后给予100%氧吸入1-2分钟 吸痰时动作要轻、稳、准、快，一次吸痰 时间不宜超过15秒 吸痰过程要注意观察患者生命体征及病情 变化，同时观察痰液的色、质、量 气管插管及气管切开造口置管的患者，应 注意吸痰的顺序气道的护理（三）吸痰 危重和分泌物多的患者，不宜一次吸净，应吸痰和吸氧交替进行 痰液粘稠不易吸出时，可先湿化气道，待 几次通气后再吸 密闭式吸痰管应 每24小时更换一次气道的护理（四）防止气道阻塞 采取适当措施进行人工湿化 定时有

13、效吸痰 注意有无套管脱落或异物堵塞 为患者更换体位时避免过度牵拉扭曲气管 导管气道的护理（五）防止气压伤 气囊压力应小于25cmH2O气道的护理（五）防止气压伤 气囊压力应小于25cmH2O 非低压高张气囊应每4小时放气一次，每次 510分钟；低压高张气囊宜采用最小漏气 技术或最小闭合容量技术 定时检查气囊压力，防止压力过高损伤气 道粘膜气道的护理常见报警原因及处理 一、气道高压报警 原因处理 1.气管、支气管痉挛解痉、支气管扩张药物2.气道内痰液潴留湿化、体疗、祛痰剂、吸痰3.气管套管位置不当校正套管位置4.病人肌张力增加、刺激性咳 嗽或肺部出现新合并症，如 肺炎、肺水肿、肺不张等对症处理，

14、调参数，气胸者 行胸腔闭式引流5.气道高压报警上限设置过低 合理设置常见报警原因及处理三、通气不足报警1.机械故障2.管道连接不好或人工气道漏气3.病人与呼吸机脱离4.氧气压力不足常见报警原因及处理四、吸氧浓度报警五、湿化器温度报警六、电源报警脱管的处理保持呼吸尽快恢复机械通气呼吸机的撤离条件1.导致呼吸衰竭的原发病因已去除，病人自 主呼吸能力强，咳嗽反射良好2.FiO2 60mmHg3. PaCO2 48mmHg4.pH值在7.35-7.45之间呼吸机的撤离方法1.直接撤离2.改变通气模式3. 分次或间断撤离 准备氧气面罩或氧管撤机失败的准备呼吸机的撤离 撤机困难的原因及处理原因：主要为原发病因未得解除、呼吸机疲劳和衰弱、心理障碍等。处理：原发病的控制和处理、呼吸肌的锻炼、营养、克服心理障碍、腹式呼吸的锻炼呼吸机的撤离停机后监护生命体征SpO2血气分析加强咳痰谢谢观看