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1、消化性溃疡消化性溃疡广东省中医院儿科许尤佳教学目的：*了解本病的范畴及临床流行病学情况。*熟悉本病病因病理及临床功能检查方法及意义*掌握本病的诊断要点及病中医辨证论治要点及 西医治疗要点。教学重点：本病的诊断要点及病中 医辨证论治要点及西医治疗要点。教学难点：对发病机理的理解。一、概述定义：消化性溃疡是指多种因素引起的胃及十 二指肠粘膜和粘膜下较深层的组织缺损临床特征：绝大多数表现有不规律的上腹部隐 痛，且易出现便血和呕血。发病情况：新生儿和年长儿多见流行病学情况：男多于女；南方多于北方；城 市多于农村属于中医“胃脘痛”“腹痛”“血证”范 畴二、中医病因病机 1.寒邪客胃 2.乳食伤胃 3.肝
2、气犯胃 4.脾胃虚寒 胃失和降，气机不利 不通则痛三、西医病因发病机理及病理病因“天平学说”（发病机理）黏膜攻击因子加强 防御因子被消弱 A.攻击因子胃酸-胃蛋白酶：壁细胞、三种兴奋性受体（即胃泌素受 体、乙酰胆碱受体和组织胺受体 ）幽门螺旋杆菌（HP）：重要致病因素 ，4个致病机理胃泌素：刺激胃酸和胃蛋白酶分泌 药物：肾上腺皮质激素和非甾体类消炎药 精神因素：胃液的分泌受情绪和生物反馈控制的影响 B.防御因子粘液-粘膜屏障： 粘膜血流和上皮更新 ：前列腺素 ：其他保护因子：如生长抑素、表皮生长因子 C.其他病因遗传因素：其他易并发溃疡的疾病：如肝硬化食物与不良生活习惯 四、临床表现 （一）症
3、状与体征 1.新生儿期：急性起病，出血、穿孔 ，X线膈下 游离气体。无腹肌强直表现。 2.婴儿期：呕吐、生长停滞、胃肠道出血和溃疡 穿孔，不如新生儿期急骤。 3.幼儿期：上腹部不适、模糊持久的饱胀、隐痛 、沉闷感觉，但常因定位不准确而指点脐部或 全腹。 4.儿童少年期：周期性发作的上腹钝痛；胃溃疡 饭后痛，十二指肠溃疡饥饿时痛。 （二）常见并发症1.出血：呕血和黑便，严重者可导致出血 性休克。2.穿孔：突发剧烈腹痛，持续而加剧，腹 呈板样僵直，有压痛和反跳痛3.幽门梗阻：上腹胀满不适，疼痛于餐后 加重，小儿以呕吐为主要表现五、实验室和其他辅助检查1.X线钡餐检查：胃、肠壁见龛影。2.内镜检查：
4、见粘膜，直视溃疡的自然形态。 检出率80%左右。3.胃液分析：与健康人重叠，价值不大。4.幽门螺旋菌检查：常规检查。5.粪隐血试验：素食3天后检查，阳性提示活动。六、诊断要点 1.主症：突发或复发中上腹部闷胀或疼痛，大多 无规律，可有嗳气，恶心呕吐，痛时疲倦乏力等 ，儿童表现一般不典型，有的在初诊时已出现呕 血、黑粪或穿孔。 2.体征：中上腹部轻度压痛或无阳性体征，出血 及穿孔则可出现面色苍白、休克及腹膜刺激征。 3.辅助检查 1.胃肠钡餐检查 ：出血及穿孔急性期不宜检。 2.纤维胃镜：可做止血治疗。 3.大便潜血检查 4.腹部X线透视：膈下游离气体。七、鉴别诊断1.复发性腹痛：急性坏死性小肠
5、炎、胃肠道痉挛、 急性传染性肝炎、胆道疾病、胰腺疾病、肠蛔虫症、急 性泌尿系统感染等。2.呕血与便血：血液病等3.食欲不振、恶心呕吐：急慢性病毒性肝炎八、治疗“通则不痛” “通”（一）分型论治1.寒邪客胃温中散寒，理气止痛 养脏散加减 2.食滞胃脘消食导滞，理气止痛 保和丸加减 3.肝气犯胃疏肝理气，和胃止痛 越鞠丸 4.肝胃郁热泻肝和胃，清热解郁 左金丸合金铃子散5.气滞血瘀活血祛瘀，理气止痛 血府逐瘀汤 6.脾胃虚寒温中散寒，理气止痛 黄芪建中汤加减 7.胃阴亏虚养阴益胃 一贯煎合芍药甘草汤 （二）其他治疗1.中成药：附子理中丸、藿香正气丸 、金铃子散2.针灸疗法:中脘、天枢、气海、足三里
6、，理气止痛。3.按摩疗法4.熨敷疗法：食盐法、吴茱萸法。5.耳针疗:胃区、神门区、阿是穴，疏通气血，和脏腑。6.其他疗法：涂抹疗法、贴膏药疗法、刮痧疗法等(三)西医治疗消除病因控制症状促进溃疡愈合预防复发和避免并发症A.一般治疗1.适当休息。2.饮食疗法： 少食多餐，宜低脂，适量 蛋白质和碳水化合物，忌油炸、辛辣。3.纠正水、电解质紊乱。B.药物治疗1.攻击因子拮抗剂胃酸分泌抑制剂1.H2受体拮抗剂 西咪替丁：（甲氰咪呱、泰胃美）2540mg/ (kg.d) , 分34次口服；或0.2g0.3g加入10%葡萄糖注射液 100ml静脉滴注。2.抗胆碱能药物 阿托品：每次0.01mg/kg,口服。
7、 颠茄酊：每日0.050.1mg/kg,分34次口服。 654-II：每次5mg,每日3次，口服。3.“酸泵”抑制剂 奥美拉唑：每次20mg,每日1次，口服。抗酸剂1.氢氧化铝凝胶：每次510ml,每日34 次，口服。2.胃舒平：每次13片，每日3次，口服。抗幽门螺旋杆菌（HP）尚无一致公认安全有效方案，采用三联疗法：参考方案： 阿莫西林:50mg/ (kg.d) ,分3次，口服 甲硝唑：20mg/ (kg.d) ,分3次，口服 奥美拉唑:每次0.6mg/kg/d，1次，口服2.防御因子增强剂 胶体次枸橼酸铋颗粒剂:每次0.51包，每日3 4次。 硫糖铝:每次0.250.5g,每日4次，口服。
8、 麦滋林:每次0.67g,每日3次，口服。 米索前列腺醇:每次200g，每日4次，口服。C.手术治疗 如果有穿孔，持续性梗阻，或复发大量 出血而经过药物及内镜治疗无效者，应 考虑手术治疗。九、临证心得1.随着生活水平的提高，膳食结构的变化以及检查手段的进步，大量资料表明胃脘痛已成为儿科临床的常见多发病，且呈上升趋势，直接影响小儿的生长发育。因此，有必要对小儿胃脘痛进行深入研究。2.但就症状分析胃脘痛在小儿症状多不典型，以往常考虑为胃肠痉挛、胃肠功能紊乱、消 化不良、寄生虫、积滞、伤食等原因所致， 仅给予对症治疗。由于诊断不明确，治疗缺 乏针对性，所以造成患儿重复多次就诊而胃 痛仍反复发作，缠绵
9、难愈，影响小儿正常生 活和生长发育。3.胃镜是确诊本病最有效的主要检查手段之 一，而传统中医则重在辨证。注重胃镜像与 中医宏观辨证的结合，就是把中医辨证和西 医辨病这两个从不同角度认识人体疾病存在 的方法融合在一起，使中医和西医都有共同 的语言，从而使现代中医临床达到不但知其 然也能知其所以然的境界。4.利用胃镜进行粘膜望诊，进一步延伸了中医望诊的深度和广度，可为中医辨证论治提供一些客观指标，也为中西医结合防治食道 、胃、十二指肠疾病,提高临床疗效打下一定的基础。5.急性期以粘膜辨证为依据，采用清热利湿、行气化瘀之法治疗，使患儿临床症状很快得到 缓解。待溃疡趋向愈合之后，再结合脾胃虚寒 之本证，给予健脾益气调中之药，培本以防溃 疡复发，可取得较好疗效。6.儿童以脾胃虚寒和肝胃郁 热型多见 。参考文献 江育仁主编.中医儿科学五版教材张梓荆主编.实用中西医结合儿科学杨锡强，易著文主编.儿科学第六版教材罗笑容、许尤佳主编.中医儿科疾病证治十一、复习提纲：简述本病定义及发病情况。 简述本病的中医病因病机。 简述本病的诊断要点。 描述本病中西医治疗要点。 简述本病的鉴别诊断要点。 试述本病临床功能检查方法及意义。
