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1、 高 级 生 命 支 持(ACLS)湖北江汉油田总医院急诊科杨 书 明 高 级 生 命 支 持(ACLS)o 一，2010年心肺复苏术（CPR）指南解读 o 二，自主循环恢复（ROSC）后的处理 o 三，脑复术的现状及新进展 o 四，高级生命支持（ACLS）面临的挑战一，2010年心肺复苏术（CPR）指南解读o 1， 2010年心肺复苏术（CPR）指南的变 动内容 o 2，急诊紧急气道的建立方式 o 3，特殊情况下的心肺复苏 o 4，心肺复苏医源性的损伤1. 2010年心肺复苏术（CPR）指南的变动内容o叫o叫oC oA oBo2，急诊紧急气道的建立方式：o 紧急人工气道技术 o 首先：手法开
2、放气道：仰头举颏法、双手托 颌法 、托颈法。o 建立人工气道的目的： o 1. 维持通畅的气体交换通路； o 2. 建立清除分泌物的途径； o 3. 机械通气o 哪些情况需要紧急建立人工气道 ： o 短时间内气道完整性受到破坏或气道受阻； o 呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸； o 紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅 性的因素。 o 常见疾病：呼吸衰竭、呼吸停止、心跳骤停 、深昏迷、急性上呼吸道梗阻、颅脑或颈部 外伤等。 （严重气道痉挛、气道异物梗阻、 误吸、大量难以控制的上呼吸道出血。 ）o 建立紧急人工气道工具分类： o 1.通气工具： o 声门上/下气道-经或不经声门 o 声门上气道:面罩
3、、口咽通气道、各类喉罩、喉 管、食管气管联合导管（ET-Combitube） o 气管内：气管导管 o 声门下气道:环甲膜穿刺置管、气管切开2.建立气道的辅助工具： o 喉镜类 -经气管导管外暴露插管 o 直接喉镜 o 间接喉镜（可视喉镜） o 导引器类-经气管导管内引导插管 o 盲探引导：硬质管芯、插管探条（Bougie） 、 光棒（Light Wand） o 明示引导：硬质可视纤维镜（shikani， Discopo）3，特殊情况下的心肺复苏淹溺引起的心脏骤停 淹溺是意外发病和死亡中最可能预防的病因。 o 淹溺患者尽管需要持续长时间的心肺复苏，且存活者 少见，但长时间淹没于冰水和温水中成功
4、复苏且无神经损 害的存活者也偶有报道。 o o 因此对接受任何形式复苏术（包括只进行了人工呼吸 ）的所有淹溺者，除非有明显死亡的依据，否则即使在现 场已经恢复心跳呼吸和神经系统反应，仍应转送至医院进 行评估和监护，因为缺氧引起的损伤使肺毛细血管通透性 增加，可引起迟发性肺部并发症。 BLSo 溺水最重要和最危害的后果是低氧血症 。因此，应尽快恢复氧合作用、通气支持及再灌 o 注。 o 要求目击者立即进行心脏按压及启动 EMS 系统。注意，心肺复苏的顺序为 A-B-C,这 是依据心脏停搏的病因进行的调整，出现呼吸停 止的溺水者通常只需要做气道支持即可复苏。 o 1、自水中救起 o 溺水者颈椎损伤
5、的机率非常低（0.009%）。o 因此不建议常规情况下对稳定的颈椎行固 定术，不必要的颈椎固定可能影响气道开放， 产生并发症并可能延误呼吸复苏。 o 2、 人工呼吸 o 对淹溺者，立即通气是首要的，这样可增加 生存机会。如救助者未接受专门培训，不必 在水中实施复苏措施。对已脱离水而无反应 的患者应立即进行人工呼吸，如无法捏紧鼻 子，就支起头部，开放气道，口对鼻呼吸。 o 因大多数溺水者只是吸入中度的水分， 且 很快吸收进入血液中， 因此不会造成气道 阻塞， o 有些患者则因喉部痉挛或呼吸停止并未吸入 任何液体。如欲排除气道内的液体，推荐采 用吸引的方法，其他方法如腹部冲击法则具 有潜在危险，故
6、不推荐使用。 o 3、 胸外按压 o 一旦将溺水者自水中救出，应立即开放气道 ，检查呼吸，如无呼吸，则给以人工呼吸 2 次，然后进行胸外按压和人工呼吸交替（30 ：2）。施救者应取 AED，如有除颤节律， 应行电击除颤，除颤前需擦干皮肤。 4、 复苏中的呕吐 o 在人工呼吸或胸外按压时，溺水者可能会 出现呕吐。澳大利亚为期 10年的研究发现，2 3 接受人工呼吸者， 86的胸外按压和通 气者会出现呕吐。 o 如呕吐， 则将其头部偏向一侧，用手指 、 手帕或吸引的方法去除呕吐物。 如可能存 在脊髓损伤， 搬动时应固定头、 颈和躯干。ACLSo 心跳停止可表现为心跳静止、PEA 或无脉 性室速室颤
7、，有关处理与成人及儿童的 的高级生命支持一致。有报道采用表面活 性物质治疗溺水诱导的儿童呼吸窘迫，但 其疗效有待于进一步评价；严重低温的溺 水儿童采用体外膜肺治疗仅见于个案报告 。 电击与雷击引起的心脏骤停 o 电击与雷击损伤包括直接损伤和间接损 伤，前者为电流对心脏、脑、组织细胞膜及 平滑肌的损伤效应，后者是电流穿过机体组 织产生的电能转化为热能导致的损伤效应。 o 对大多数病人而言，强大的电流使整个心肌同时除极后，其内在的自动节律点可 使心脏节律恢复并产生再灌注心律 。但自主循环恢复后，呼吸机痉挛和呼吸中枢 抑制仍存在并导致呼吸停止。若无通气支持， 低氧血症会导致心脏骤停再次发生。 o 电
8、击可导致平滑肌痉挛，如无法脱离电源或触电时间 长，最终将发生室颤。 o 雷击则主要产生 VT 或心室停搏。 o 闪电在多方面影响心血管系统，体内释放大量儿茶酚 胺，出现高血压、心动过速、QT 间期延长、心肌坏 死等，造成外周和中枢神经性损伤。 o 闪电所致的心脏骤停复苏成功率高于其他原因所致， 而且即使开始复苏时间较迟仍然有效。 BLSo 立即脱离危险，开始 CPR，处理 VT 或 VF。o 尽快实施电除颤！ o 注意保护颈椎，脊柱损伤，骨折及电击引起 的全身多处伤等。 o 脱去燃烧的衣服，鞋子等，防止进一步的热 灼伤。 ACLSo 早期建立高级气道，对于口、面部或颈部烧 伤患者气管插管较难。
9、 o 低血容量休克或严重组织破坏者，静脉快速 补液，纠正休克，防治多脏衰。 过敏引起的心脏骤停 o 过敏反应是一种严重的系统变态反应 性疾病，以多系统受累为特点，包括皮肤、 气道、脉管系统、 胃肠道等均可受累。 o 严重的病例可导致气道完全阻塞， 心血管系统虚脱甚至死亡。 体征和症状包括： o 1、 严重的上呼吸道（喉头）水肿，下呼吸道水肿（哮喘 ），或者两者同时发生，引发喘鸣和哮鸣。 o 2、心血管虚脱是外周血管衰竭的最常见表现。血管扩张 导致低血容量。毛细血管通透性的增加更加重了血管内容 量的丢失。患者表现出不安或焦虑，也可以出现颜面潮红 或苍白。如有潜在的疾病或者使用肾上腺素而导致心肌缺
10、 血，都可加重心功能不全。 o 3、过敏反应的胃肠道体征和症状有腹痛、呕吐和腹泻。 BLSo 气道： 出现唇和面部的肿胀。有声音嘶哑 、舌水肿和口咽肿胀的病人特别容易发生呼 吸道的问题，应尽快建立高级气道。 o 循环：所有病人如出现系统性反应，特别是低血压、气道 肿胀或明确的呼吸困难时都应早期给予 o 肾上腺素： o 肌肉注射（大腿 1/3中部前外侧中央动脉处）。肌 注剂量 0.2 mg -0.5mg（1：1000），如临床症状无 改善，每 15-20 分钟重复给药。 o 如果过敏反应很严重，即刻出现了威胁生命的征象， 可给予静脉使用肾上腺素 0.05 mg -0.1mg 肾上腺素（ 1：10
11、 000），缓慢静脉注射 5 分钟，同时严密监护血 流动力学变化。 o 因曾有因肾上腺素过量而致死的报导，故推荐使用 肾上腺素自动注射器，成人 0.3mg，儿童0.15mg。 o 若心脏骤停，按照常规心肺复苏 BLS 进行 。ACLS o 气道： 建立高级气道，包括气管切开。 o 液体复苏：如果有低血压存在，对肾上腺素 反应不佳，可给予等渗晶体液（如生理盐水 ） o 起始可能需要快速输入 1 升甚至更多液体 ，直至收缩压超过 90mmHg。 o 血管升压类药物： o 肾上腺素：指南推荐建立静脉通道者，选择静脉推 注代替肌注方式在过敏性休克是合理的。 o （classa，LOE C） o 血管加
12、压素、去甲肾上腺素、甲氧明、间羟胺等亦 有效。 o 其他药物包括抗组胺药物、 吸入-肾上腺素能药 、 皮质激素等均可使用 （classb， LOE C） 。 低温引起的心脏骤停o 严重的低体温(体温34或93.2)的患者被动复温是适当的。 o 2、对于中度低温(30-34或 86-93.2)有心搏的患者，应积极的体外复温，单独被动复温是不 够的。 o 3、对于重度低体温（30）有心搏出的患者， 应进行体外复温及体内中心复温。积极体外复温技 术包括强制通气或者其他有效的体表加温设备，如 温暖的毛毯、强制性暧空气和温暖沐浴等。 o 4、严重低体温和心脏骤停患者可使用心肺转流术 快速复温，还可选择进
13、行有效的体内复温技术，包 括温水胸腔灌注、体外血液分流加温术、输注加热 液体，吸入加热湿化的氧气等。 BLSo 当患者发生低体温时，脉搏和呼吸频率可能 会减慢或者难以检测，心电图甚至可能提示 心搏停止。如果无生命征现象，应立即开始 心肺复苏。如果患者出现室性心动过速或室 颤，应立即除颤。 o BLS 与复温应同时进行。 ACLSo 对于无意识或心脏骤停患者，推荐进行气管 插管，早期的气道管理能提供有效的加热湿 化的氧气及减少误吸的可能。 o ACLS 重点在于积极大胆的体内复温术。 o 低温时心脏对心血管活性药物、起搏器的 刺激及除颤反应迟钝，药物代谢降低。META o 分析显示，去甲肾上腺素
14、和血管加压素能增加 冠状动脉灌注及提高自主循环恢复的机率 。 一项小样本动物试验表明，血管升压药物（肾 上腺素和胺碘酮）合用心脏除颤对自主循环的 恢复有改善 。 o 自主循环恢复后，继续复温至 32-34，再 慢慢持续复温至正常体温。 o 放弃和终止复苏救治 o 大量幸存病例报道表明，意外性低体温即使是延迟 或无进行心肺复苏仍可以最终存活。 o 对长时间暴露于寒冷环境中已出现死亡征象的患者 不应过早判断死亡， 只有在其核心体温恢 o 复至正常时才能确认。因此在未复温前，不应认为 患者已经死亡而放弃抢救。 o妊娠相关性心脏骤停 o 统计数据表明，所有产妇的死亡率为 13.95/10 万，有 1/
15、20000 的孕妇死于心脏骤停, o 其存活率较传统的心脏骤停存活率低，约为 6.9%。 o 在对妊娠妇女的复苏过程中,医生要同时抢救母亲 和胎儿两个人。母亲存活是胎儿存活最大的依靠 。此时孕妇是一个病情危重的患者，必须给予患 者恰当的复苏措施。 o 复苏体位： o 左侧卧位， o 30左右， o 将子宫推向左侧。4，CPR中的医源性损伤o 现有研究显示：心肺复术相关性损害 的总发生率在21%65%。多发生于颈胸 部。4，1：胸外按压相关性损害 o 1，1：肋骨和胸骨骨折 o 1，2：内脏器官的损害1，2，1：心脏破裂出血1，2，2：腹部器官的损害o 4，2：人工辅助通气相关性损害： o 2，1：咽喉部损害 o 2，2：气管和肺的损害 o 2，3：胃损害o 4，3：除颤相关损伤o二，自主循环（ROSC） o 恢复后的处理（一），稳定有效循环、改善血流动力学 发生心跳骤停的患者尽可能进行 PCI 治疗 。既往的治疗仅关注动脉压、
