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1、幽门螺杆菌根除治疗进展幽门螺杆菌根除治疗进展牟方宏 北京大学航天临床医学院 主要内容 几个主要的Hp共识意见中关于根除的 指征和方案的演变 目前幽门螺杆菌临床治疗中的一些问 题 自己的一些工作幽门螺杆菌感染治疗的共识意见 1996年欧洲Maastricht-1共识报告 1997年亚太地区关于幽门螺杆菌感染处理 的共识 1999年海南会议 2000年欧洲Maastricht-2共识报告 2003年安徽桐城中华全国HP共识会议（简 称桐城会议） 2005年欧洲Maastricht-3共识报告 2007年第三次全国Hp共识意见 2000年欧洲关于幽门螺杆菌感染处理 的Maastricht2共识 共识
2、确立时间：2000年 共识确立地点：荷兰Maasstricht 共识确立成员：欧洲幽门螺杆菌学组（ EHPSG）指征 （Hp阳性）证证据等 级级推荐级别级别消化性溃疡（活动或不活动，包括复合性溃疡 ）1aAMALT淋巴瘤1cA萎缩性胃炎2aB胃癌切除后3bB胃癌病人的一级亲属病人3bB病人希望治疗（与医师详细讨论 后）5DMaastricht-2共识意见极力推荐的根除 Hp治疗指征以及支持推荐证据的强度推荐的治疗方案 应该选用PPI(或RBC)与克拉霉素、阿莫西 林联合的三联疗法作为一线疗法,而不是与 克拉霉素、甲硝唑联合使用。 避免在一线治疗中应用甲硝唑,在治疗失败 时应用包含甲硝唑的二线四
3、联疗法可得到 更好结果。 虽然在克拉霉素与甲硝唑联合应用时,低剂 量克拉霉素250 mg每日2次已足够,但结果 的变异性似乎比应用500 mg大,因此500 mg 作为推荐剂量 二线治疗失败的病人应由专科医生处理。 目前不推荐常规进行抗生素敏感试验。 建议实行耐药率监测计划,因为克拉霉素耐 药影响一线治疗的效果。 在发展中国家,通常有较高水平的甲硝唑耐 药率,可用呋喃唑酮。包含呋喃唑酮的治疗 方案可获得好的根除率 2003年中国幽门螺杆菌若干问题的共识意 见（桐城共识） 共识确立时间：2003年4月29日30日 共识确立地点：中国，安徽，桐城 共识确立成员：中国幽门螺杆菌科研协作 组 结合当时
4、最新的临床研究结果，参考欧洲2000年共识 意见，我国HP学组在2003年的共识会议上，对推荐的 HP治疗方案做了修订。 在这个共识意见中继续推荐PPI/RBC短程三联疗法作 为一线根除治疗方案，同时保留了对铋剂三联及H2RA 三联作为一线根除方案的推荐。 采纳了欧洲共识意见中对四联方案作为二线治疗方案 的推荐，为增加患者的依从性，将四联方案中的四环 素改为1天2次。 这个推荐意见另一个重要的修订是在一线和二线治疗 方案中明确的将呋喃唑酮作为可选抗生素。早在HP发 现之前，我国就使用呋喃唑酮治疗消化性溃疡，我国 的研究表明，作为一种目前临床上少用的老药，HP对 呋喃唑酮有较好的敏感性，包含呋喃
5、唑酮的根除方案 可以获得较高的根除率。 推荐根除的指征HP根除推荐的治疗方案及治疗药物 HP根除治疗药物 PPI (质子泵抑制剂) 目前有埃索米拉唑 (E) 20mg、雷贝拉唑(R)10mg、兰索拉唑 (L)30mg、奥美拉唑(O)20mg; RBC(枸椽酸铋雷尼替丁)350mg; B铋剂(枸椽酸铋钾、果胶铋等)； A阿莫西林；C克拉霉素；M甲硝唑；T四环素；F呋喃唑酮。 HP根除推荐的治疗方案 一线方案 二线方案一线方案 PPI/RBC (标准剂量) + A (1.0)+ C (0.5) Bid7天 PPI/RBC (标准剂量) + M ( 0.4)+ C (0.5) Bid7天 PPI/R
6、BC (标准剂量) + A (1.0)+ F (0.1)/M ( 0.4） Bid7天 B(标准剂量) +F ( 0.1 ) + C (0.5) Bid7天 B(标准剂量) +M ( 0.4 ) + T (0.751.0) Bid14天 B(标准剂量) +M ( 0.4 ) + A (0.5) Bid14天也可以H2受体阻断剂(H2RA)替代PPI (如：西米替丁400mg、 雷尼替丁150mg、法莫替丁20mg)。但根除率可能会有所降低 。二线方案 PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+M（0.4 Tid） +T（0.751.0） Bid714 天 PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+F（0.
7、1）+T（ 0.751.0） Bid714 天如何避免耐药株的产生严格掌握HP根除的适应证，选用正规、有效的治疗方案。联合用药，避免使用单一抗生素或抗菌药。加强基层医生对HP治疗知识的普及与更新。对根除治疗失败的病人, 有条件的单位再次治疗前先做药物敏感试验， 避免使用对HP耐药的抗菌药。不断开发治疗HP的新药，包括中西医结合治疗。由于HP的耐药性，PPI三联方案必要时可以使用两周。对一线治疗失败者，改用补救疗法时，尽量避免使用硝基咪唑类药物, 应改用其他药物，如呋喃唑酮、胃内滞留型庆大霉素缓释片等。努力研究开发HP疫苗,让HP感染的免疫防治变成现实。欧洲2005年共识意见 2005年3月17
8、-18日，欧洲HP学组在意大利 的佛罗伦萨举行了最新的共识会议，制定 欧洲第三个共识意见. 我国的萧树东教授参加了这次会议。 在这个共识会议上，HP治疗适应症得到了 扩展和加强。 已在Maas tricht -2000 共识报告中强烈 推荐的H. pylori 根除指征被再次推荐 欧洲2005年推荐的根除Hp治疗疗指征和相关陈陈述以及支持推荐证证据的强度疾病推荐级别级别证证据水平功能性消化不良： Hp “检测 和治疗”策略对未调查 的消化不良的患者是合适的选择A1a “检测 -治疗”策略在Hp感染率较低的人群中效益较低，在这种情况下，检测 -治疗策略 或经验 的抑酸治疗都是合适的选择B2aHp
9、根除对Hp阳性的非溃疡 性消化不良是合适的选择A1a 胃食管反流病(GERD)： Hp根除不会导致GERDA1b Hp根除在西方人群不会影响PPI治疗GERD的效果A1b 在GERD患者中不推荐常规的Hp检测B2b 对于长期PPI治疗的患者，应该 考虑Hp检测B2b亚洲地区Hp感染率与GERD之间存在负相关性，但这一关系的本质尚不明确B2b 慢性萎缩缩性胃炎 HP根除可以停止萎缩性胃炎的进展，有可能使萎缩减轻，对肠 化的影响尚不能确定A1b 非甾体类类抗炎药药（NSAID）： Hp根除在长期NSAID患者有价值。但是不足以完全预防NSAID溃疡A1b 第一次使用NSAID的患者，HP根除可以预
10、防消化性溃疡 和出血。B1c 长期服用阿司匹林的患者如果出血应该检测 和根除HPA1b 胃肠肠外疾病 对不能解释的缺铁性贫血和ITP应该进 行HP根除治疗B2 胃癌 根除HP可以预防胃黏膜癌前病变A1b 肠外疾病 推荐: 以下患者应检测和根除Hp感染：1. 不明原因 的IDA；2. ITP。 H. pylori 在其他肠外疾病中的作用尚未得到证实。 儿童H. pylori 感染 儿童复发性腹痛（RAP ）不是Hp感染“检测和治疗 ”策略的指征。RAP 诊断的主要目的是确定胃肠道 症状的病因, 而不是确定是否存在H. pylori 感染。 然而, 有上消化道症状的儿童在排除其他引起症状 的原因后
11、应检测H. pylori, 如有感染, 应予根除治疗 。 在儿童和青少年中, 补充铁剂无效的IDA 是检测H. pylori 感染和根除治疗( 如阳性) 的指征。这一步应 在排除其他病因, 如乳糜泻和炎症性肠病( IBD) 后 进行。 Maastricht-3共识报识报 告中根除Hp感染治疗疗的推荐及其科学证证据等级级和推荐级别级别推荐证证据 等级级推荐 级别级别 耐药率为15%-20%是不应经验 性使用克拉霉素或治疗前进行克 拉霉素药敏试验的闭值1aA在H. pylori感染处理中，甲硝哇药敏试验不是常规必须的，其 药敏试验需进一步标准化后才能推荐1a-cAPPI、克拉霉素、阿莫西林或甲硝哇组成的方案，疗程14d略优 于7d(证据等级la)1a/5A/D作为首选治疗方案，PPI一克拉霉素一甲硝哇联用略优于PPI一 克拉霉素一阿莫西林联用1aA一 如人群克拉霉素耐药率90%； 副作用小；病人依从性好； 溃疡愈合快； 不产生耐药性； 治疗简单,疗程短； 价格便宜 。 目前尚无一个理想的方案能满足上述要求 谢谢诸位谢谢诸位
