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1、 外科病人的营养代谢楚雄州人民医院重症医学科 欧亚林 外科手术患者营养不良后果伤口愈合延缓手术并发症增加 感染增加病死率增高住院时间延长医疗费用升高。一、营养物质简介三大营养物质（一）蛋白质与氨基酸 （二）葡萄糖（碳水化合物） （三）脂肪 蛋白质生命的物质基础，构成身 体的主要成分 碳水化合物能量的主要来源 脂肪能量的主要贮存形式 氨基酸是蛋白质的基本单位，分EAA和NEAA两类。条件必需氨基酸：属于NEAA，包括谷氨酰胺、组氨酸、 酪氨酸、半胱氨酸等。谷氨酰胺：是小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺泡细 胞的能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。机体缺 乏Gln可导致小肠、 胰腺萎缩，肠屏障功能
2、减退及细菌移位。 创伤、应激时易发生Gln缺乏。精氨酸：刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质 合成。精氨酸还是淋巴细胞、巨嗜细胞及参与伤口愈合的细胞 等很好的能源。支链氨基酸（BCAA）：属于EAA，包括亮氨酸、异 亮氨酸及缬氨酸。应激状态，BCAA成为肌肉的能源物质，需 补充。（一）蛋白质与氨基酸（二）碳水化合物*葡萄糖：主要能量来源，最符合生理，需补 充胰岛素 *果糖：果糖是葡萄糖的异构体，在血液中转 化为肝糖原较葡萄糖迅速，无需胰岛素参 与 *甘油：大量输入可能导致肾衰 *麦芽糖：由两个葡萄糖分子组成，对正常人 和糖尿病病人的胰岛素水平无影响，且可 改善脂肪酸代谢，不影响肝肾功能。脂肪
3、 主要生理功能是提供能量、构成身体组 织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素 等。脂肪供能应占总能量的2030(应 激状态可高达50)。每天脂肪摄入不应超 过2gkg。其中亚油酸(6)和-亚麻酸 (3)提供能量占总能量的1%2%和0.5时 ，即可满足人体需要。（三）脂肪脂肪：含热量高，能提供人体必需脂肪酸 和甘油三脂，无利尿作用，不从尿液和粪 便中丢失。长链甘油三脂：含必需脂肪酸；需依赖 肝脏肉毒碱；中链甘油三脂：不依赖肉毒碱，氧化快 而完全；不含必需脂肪酸；升酮作用高于 长链甘油三脂Evolution of parenteral lipid emulsionsSoybean oilMCT (f
4、rom coconut)Olive oilFish oil三小营养物质（一）维生素（水溶性、脂溶性）（二）电解质（三）微量元素二、创伤应激病理生理（一）应激病人的代谢改变能量代谢的变化：严重创伤、感染病人能量代谢 需求增加30%左右；择期手术增加约10%；烧伤 病人可增加50-100%。 蛋白质和氨基酸代谢的变化：骨骼肌大量分解； 肝脏尿素合成增加，从尿液中大量排出，形成负 氮平衡；严重创伤感染后的低蛋白血症的本质是 炎症介质介导的肝细胞功能不全。 碳水化合物代谢的变化：*胰岛素抵抗*糖异生增加*糖无氧酵解增加*葡萄糖氧化利用降低 脂类代谢的变化：脂肪分解显著增加（二）手术、创伤后营养素的代谢
5、特点体内能量来源：糖原、脂肪、蛋白质 饥饿时：糖原能提供12h，蛋白质消耗会影 响脏器功能，脂肪是主要的能量来源 手术、创伤应激后的神经内分泌变化 使体内三大营养素代谢的特点：分解代谢 增强，合成代谢减弱。 对较大的手术、创伤、有营养不良风险的 病人，提供及时、合理的营养支持将有助 其康复。创伤时的代谢反应Long CL, et al. JPEN 1979;3:452-456（三）应激时代谢异常的机制自主神经递质儿茶酚胺的变化对代谢的直接作用肝糖原分解、糖异生、肌肉糖原分解、刺激脂 肪细胞分解，刺激肝脏酮体生成对代谢的间接作用影响其它激素的分泌来实现 内分泌的变化胰岛素分泌减少；糖皮质激素、胰
6、高血糖素和肾上腺素分泌增多 ，后三者被认为与高血糖、高代谢以及脂肪和蛋白质分解等代谢改变有 关。 炎性免疫介质的变化*TNF的代谢效应刺激升糖激素分泌/高甘油三脂血症/蛋白质分解*IL-1的代谢效应糖异生、无氧酵解增加/脂质弱于TNF/肌肉蛋白 质分解增加/低锌、低镁血症*IL-6的代谢效应对碳水化合物基本无直接影响/脂质同前/蛋白质 同TNF饥饿与创伤时代谢反应的不同代谢率 人体能源 人体蛋白 尿氮 体重减轻禁食保存 保存慢创伤或疾病浪费 浪费 快The body adapts to starvation, but not in the presence of critical injury
7、 or disease.Popp MB, et al. In: Fischer JF, ed. Surgical Nutrition. 1983. 三、营养不良的类型营养不良分类 (Types of Malnutrition)1能量缺乏型（消瘦型营养不良）体重/身高低 脂肪储存减少 肌肉组织萎缩 血浆蛋白正常2蛋白质缺乏（低蛋白型营养不良）内脏蛋白丢失 脂肪储存正常 低蛋白血症 水肿3蛋白质能量缺乏(PEM) （混合型营养不良）体重下降 虚弱 低蛋白血症 水肿 微量营养素缺乏( Micronutrient deficiencies )四、营养状况评估器官功能衰竭地震挤压伤综合征营养状况评定营养
8、评定： 判断病人有无营养不良 营养不良的类型和程度 评价营养支持后临床效果 营养评定的内容：营养状况评价和代谢评价 营养评定方法： 客观观察体格检查、人体测量和实验室检查主观指标病史、主诉营养评价人体测量体重：低于标准体重的15%提示存在营养不良体质指数BMI=体重/（身高）2三头肌皮褶厚度（）代表体内脂肪储备量正常值：男性11.3-13.7 mm;女性14.918.1mm。 上臂肌围（AMC）：反映全身肌肉及脂肪的状况上臂中点周径（cm）3.14*TSF(mm)正常值：男性22.827.8 cm；女性20.9-25.5 cm。 上述测定值若低于标准值的10%，则提示存在营 养不良营养评估：人体测量皮下脂肪厚度上臂中点周径营养评估： 生化参数参数 危险水平 白蛋白 T1/2=20d 21月553月7.57.56月1010The ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005营养不良分类 BMI轻度营养不良 17-18.5 中度营养不良 16-17 重度营养不良 150:120% protein100-150ml，应减慢或停止输注，并及时处理必要时选用渗透压低的营养液，以后逐渐过 度到全量，输注速度也逐渐增加误吸的预防措施谢谢观注
