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1、自身免疫性肝病相关背景n肝病的相关病因n病毒性肝炎（甲-戊型）n化学性损伤（药物、酒精等）n脂肪代谢异常n血管异常n遗传代谢性n肝脏肿瘤n自身免疫性肝病自身免疫性肝病原发性胆汁性肝硬化自身免疫性肝炎原发性硬化性胆管炎对自身免疫性肝病认识以往n多见于欧美n少见疾病n我国十年前消化专 著尚未提及n视为罕见病（全国 病例讨论）n临床分型（亚型） 尚不明确n发病机制不清新近n典型的自身免疫性疾病n并非少见疾病n发病率上升n严重威胁人类健康nMarshall M. Primary Biliary Cirrhosis. nThe New England Journal of Medicine. 2005,
2、353,12611273自身免疫性肝病发病n自身免疫性肝病有较高的流行率n自身免疫性肝炎（AIH） 170/10万n原发性胆汁性肝硬化（ PBC） 400/10万n原发性硬化性胆管炎（PSC） 20130/10万自身免疫性肝病n自身免疫性肝病的概念n发病机制n临床特点及诊断n治疗什么是自身免疫性肝病是一组免疫介导的肝脏损伤。呈世界性分 布。可并发其它自身免疫性疾病。n自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）n原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis， PBC）n原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangiti
3、s，PSC）发病机制n诱发因素n生物因素 病毒/细菌/寄生虫n化学因素 药物/酒精/其他化学物品n遗传易感性：与HLA相关发病机制（分子模拟机制）病原体机体组织器官 （肝细胞、胆 管上皮细胞）B-cell、T-cell化学物品化学修饰相同表位 自身抗体正常结构 改变靶抗原自身免疫反应临床特点及诊断n自身免疫性肝炎（AIH）n原发胆汁性肝硬化（PBC）n原发性硬化性胆管炎（PSC）自身免疫性肝炎（AIH）n 临床特点 n女性为主n最常见症状为乏力、嗜睡n转氨酶反复波动n特点n界面性肝炎n高球蛋白血症n自身抗体（抗核抗体-ANA、平滑肌抗体-SMA、抗肝/肾微粒体抗体1型-抗LKM-1、抗可溶性肝
4、抗原抗体/抗肝胰抗体-抗SLA/抗LP）AIH病理特点炎症位于汇管区，可见淋巴细胞、浆细胞、嗜酸粒细胞浸润。肝实质细胞可见 空泡样变性坏死。胆管正常自身免疫性肝炎描述性诊断标准1特 征 明 确 可 能 病毒标志物 目前感染的A、B和C型肝炎病毒标志物 同“明确”栏阴性。 其他致病因素 平均酒精消耗量少于25g/天。最近 酒精消耗量少于50g/天无已知的肝毒性药物服用史 ，最近无肝毒性药物使用史。如果有确切的证据表明在戒酒和停用药物后持续存在肝损伤，消耗较多酒精的患者或最近服用肝毒性药物的患者也可包括在内。 自身免疫性肝炎描述性诊断标准1 特征 明 确 可 能血清生化检查 血清氨基转移酶的任何异
5、常，特别是 同“明确”栏，但如果（ 但不排除性的）血清碱性磷酸酶不显著 Wilson病和血色病被升高。血清1-抗胰蛋白酶、血清铜和铜 排除后，可包括血清蓝蛋白及血清铁、铁蛋白浓度正常。 铜、铜蓝蛋白浓度，血清铁和铁蛋白异常的患者。可包括部分血清1-抗胰蛋白酶缺乏症 血清免疫球蛋白 总血清球蛋白或球蛋白或IgG浓度 血清球蛋白或球蛋白超过正常上限的1.5倍 或IgG浓度超过正常上限的任何升高。 血清抗体 血清ANA、SMA或抗LKM-1抗体滴度 同“明确”栏，但滴度为大于1:80。较低的滴度（特别是抗 1:40或以上。这些血清LKM-1 1:20 ）在儿童中有显著意义 抗体阴性，但也包括其，AM
6、A阴性。 他特定的抗体阳性者 自身免疫性肝炎描述性诊断标准3肝组织学 中度或重度的界板性肝炎.伴或不伴小叶性 同“明确”栏肝炎或中央区-汇管区桥接坏死,但需不特征伴胆管病变或明确的肉芽肿或其他提示不同病因的主要病变。特 征 明 确 可 能AIH诊断的积分系统因素 积分因素 积分 女性 +2 ALP/AST 3 -22 +3 1.52 +2 11.4 +1 ANA, SMA或抗LKM1 1:80 +31:80 +21:40 +160g/d -2 共存自身免疫性疾病 -2 其他肝脏相关性抗体 -2 界面性肝炎 +3 浆细胞浸润 +1 玫瑰花型肝细胞 +1 非特征性表现 -5 胆道病变 -3 其他表
7、现（脂肪变，结节） -3 治疗反应完全 +2 复发 +3治疗前：积分15，确诊；积分1015，疑诊。 治疗后：积分17，确诊；积分1217，疑诊。特征 型 型 型自身抗体 ANA，SMA 抗LKM-1 SLA/抗LP 年龄(岁) 1020 214 30504570 女性（） 70 89 90 免疫性疾病（） 17 34 58 高-球蛋白血症 + + + 低血清IgA - + - 对类固醇的反应 + + + 发展为肝硬化（） 45 82 75AIH分型 临床特点及诊断n自身免疫性肝炎（AIH）n原发胆汁性肝硬化（PBC）n原发性硬化性胆管炎（PSC）原发性胆汁性肝硬化n临床特点n 约90%的患者
8、为妇女n发病年龄为3065岁,平均5055岁n常有乏力、瘙痒或伴有黄疸的胆汁淤积表现（脂黄瘤 ）n生化n血清碱性磷酸酶(ALP)或-谷氨酰转肽酶(-GT) 显著升高，在正常的45倍或更高n谷丙转氨酶（ALT）或谷草转氨酶（AST）轻度升高n肝内胆汁淤积 ：胆红素增高，以直接胆红素为主n高胆固醇血症（80%的患者）原发性胆汁性肝硬化临床特点n生化检查n自身抗体阳性 n抗线粒体抗体（AMA-M2）阳性（最突出的血清标志物，90%95%的患者阳性）n其他非特异性抗体（抗核抗体、GP210、SP100、类风湿因子、抗甲状腺抗体）原发胆汁性肝硬化（PBC）n病理学检查及其分期n病理学特征慢性非化脓性破坏
9、性胆管炎n病理分期n1期 汇管区局限性炎症n2期 正常胆管数目减少，炎症从汇管区延伸到周围肝实质n3期 汇管区纤维间隔形成n4期 终末期，伴再生结节的肝硬化原发胆汁性肝硬化（PBC）n病理学检查及其分期原发胆汁性肝硬化（PBC）n诊断标准n有乏力、瘙痒或伴有黄疸的胆汁淤积表现nAMA阳性，免疫荧光法1:40，或ELISA法 AMA-M21:100，常伴有IgM增高n血清碱性磷酸酶(ALP)或-谷氨酰转肽酶(- GT)水平升高n肝活检胆管破坏、减少nAMA-M2阴性者有GP210或SP100存在临床特点及诊断n自身免疫性肝炎（AIH）n原发胆汁性肝硬化（PBC）n原发性硬化性胆管炎（PSC）原发
10、性硬化性胆管炎（PSC）n临床特点n可发生于任何年龄n60%70%的病例发生于45岁以下的年龄组，青 年组更多见，婴幼儿及儿童亦有发病者n男性发病多于女性，男女发病之比为3:1n50%70%的PSC者伴有炎症性肠病（IBD），最 常见为慢性溃疡性结肠炎原发性硬化性胆管炎n临床症候n 隐匿性 n大多数病人无临床症候或有非特异性症候（乏力、ALP 升高）n 慢性胆汁淤积性症候n肝功能减退（乏力、体重减轻）n胆汁淤滞（黄疸、瘙痒、脂肪泻、骨质疏松、脂溶性 维生素缺乏症）n细菌性胆管炎。n不典型的临床表现 酷似AIH原发性硬化性胆管炎（PSC）n临床特点n 实验室检查 n血常规 n白细胞计数升高，以淋
11、巴细胞为主，部分病人（5%）嗜 酸性粒细胞计数增多n 生化检查n 血清碱性磷酸酶（ALP）升高，血清转氨酶（ALT、AST ）轻度升高，一般低于正常值的3倍，血清直接胆红素、胆 汁酸明显升高，血清总胆固醇、磷脂水平明显升高，部分 病人血清白蛋白降低、凝血酶原时间（PT）延长原发性硬化性胆管炎（PSC）n免疫学检查 n30%高-球蛋白血症，血清pANCA增多n影像学检查 nERCP、MRCPn胆道系统呈多灶性狭窄，狭窄节段分布，狭窄 上端胆管扩张，影像上呈串珠样改变原发性硬化性胆管炎（PSC）n影像学检查MRCP ERCP原发性硬化性胆管炎（PSC）n诊断标准n 排外继发性硬化性胆管炎的病因nAIDS的胆管病n胆道肿瘤（以往未曾诊断PSC者）n胆道手术创伤n胆总管结石n先天性胆管异常n侵蚀性硬化性胆管炎n缺血性胆管狭窄n毒物/动脉内灌注氟氧尿嘧啶引起的胆管狭窄自身免疫性肝病的治疗n自身免疫性肝炎（AIH）n原发胆汁性肝硬化（PBC）n原发性硬化性胆管炎（PSC）自身免疫性肝炎（AIH）n治疗手段n药物治疗n免疫抑制剂n皮质类固醇激素和硫唑嘌啉(标准治疗)n其他免疫抑制剂:环胞素/FK-506/抗代谢药(MMF)/布地奈 得n非免疫抑制剂n熊去氧胆酸nD-青霉胺n肝移植自身免疫性肝病的治疗n自身免疫性
