《患者病情评估及转诊转科》由会员分享，可在线阅读，更多相关《患者病情评估及转诊转科（34页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、单县中心医院 医务科 2013年10月2日患者病情评估制度一、目的 二、评估的范围 三、评估重点环节 四、评估的记录 五、告知要求 六、评估时限要求 七、注意事项患者病情评估制度一、目的： 保障患者从入院及全程诊疗中，能够得到医务人员客 观科学的病情评估，医务人员能够依据评估结果做出 及时科学的诊疗和护理计划。 评估的手段：询问病史、 体格检查、相关辅助检查等评估操作规范与程序 对患者病情评估工作由具有执业资格的注册医师和护 理人员实施。 入院病情评估由诊疗组长、主治医师汇同主诊医师二 人以上一同完成；急危重症患者，由主治医师以上职 称人员汇同主诊医师共同完成，特殊情况下上级医师 未到位时，可
2、由在场医师一人完成，上级医师复核并 签字认可。住院期间病情评估、治疗、手术效果评估 可由手术医师或主诊医师一人完成；出院前评估须有 主治医师以上职称人员参与。 患者病情评估制度二、评估的范围： 所有住院患者 重点：新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间 30天的患者、15天内再次住院患者、非计划再次手术 患者 、出院前评估等。患者病情评估制度三、评估重点环节 1、门诊病人评估 2、对新入院患者进行首次病情评估 3、首次上级医师查房应对病人进行病情评估，并对住 院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准 4、手术病人术前、术后的病情评估 5、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后 6、对应用
3、新的诊疗技术的诊疗效果 7、病情的阶段小结 8、出院前的病情评估执行患者病情评估人员的职责 （一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查 、诊断、治疗，书写医嘱和病历。 （二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及 疾病诊疗流程，适时地对患者进行病情评估。 （三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效 措施，保护患者隐私。执行患者病情评估人员的职责（四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知 晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系 亲属，必要时取得其知情签字。 （五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作， 掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持 续改进评估质量。患者病
4、情评估制度四、评估的记录 患者评估的结果需要记录在病历中，用于指导对患者 的诊疗活动。 记录文件格式：门诊患者评估，直接记录评估方式及 结论于门诊病历当中；住院患者评估，设计有专用表 格的评估项目，采用专用表格；无专用表格的，在病 程记录中记录 。记录必须要标明“病情评估”字样。 如： XXX主任医师查房并病情评估记录患者病情评估制度五、告知要求： 首次评估结果填写 “病情评估记录表”，以告知患者或 委托人；其它评估结果的告知填写相关知情同意书、 谈话记录、专用病情评估表（麻醉分级、重症评估表 、手术风险评估表等）告知患者或委托人。 所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不 能知晓或无法
5、知晓的，必须告知病人委托的家属或其 直系亲属。 患者病情评估制度六、评估时限要求： 普通患者病情综合评估应在8小时内完成,急诊患者在1 小时内完成,ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外； 对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情 变化采取定期评估、随机评估两种形式。以便于及时 调整治疗方案，以保证患者安全。患者病情评估制度七、注意事项： 1、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不 能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院 治疗，并做好必要的知情告知。 2、麻醉科手术室实行手术风险评估制度，对手术科室 的病人进行手术风险评估，要求手术科室在术前小结 、术前讨论中予以评估，及
6、时调整诊疗方案。手术前 实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术 风险评估表内容逐项评估。患者病情评估制度3、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估， 还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面 衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患 者进行登记并作记录，必要时给予相应的心理支援。 4、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级 医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请 会诊，再集体评估。5、对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评 估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食 注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。医师对患者病情评估 （一）医师对患者的
7、病情评估主要通过询问病史、体 格检查和相关辅助检查等手段进行。 （二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记 录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院8小 时内完成首次患者病情评估。 （三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照手 术风险评估制度进行术前评估。 （四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的， 主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评 估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。 （五）住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、 再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行 病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因 、再次手术原因进行评估。 （六）患者入院经正确评估
8、后，本院不能治疗或治疗 效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或 者转院治疗，并做好必要的知情告知。（七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录 ，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、 饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。护理对患者的病情评估 （一）初次评估： 1、责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记 录，主要内容包括：生理状态；心理状态； 费用支付及经济状况；营养状况；自理能力和活 动耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求 ；疼痛和症状管理；出院后照顾者和居住情况。 2、鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施， 并提供必要的教育及帮助。（二）再次评估 1、
9、护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术 后三天内患者进行评估、记录，主要内容：按医嘱 定期测量生命体征；生理状态；心理状态； 营养状况；自理能力和活动耐受力；患者安全； 家庭支持；教育需求；疼痛和症状管理； 治疗依从性。转诊转科相关培训转科制度 一、住院患者所患疾病，涉及其他专业科室范围，应 当邀请有关科室会诊。被邀科室前来会诊并同意转科 后，主管医师应向医疗组长、科主任汇报，同意后方 可办理转科手续。 二、主管医师应向转入科室联系床位及确定转出时间 。 三、主管医师要仔细检查，完善患者在本科住院阶段 中的所有诊疗工作，规范书写转出记录，开具转科医 嘱。四、主管医师应向患者、家属交待病情
10、，将本科的诊 断以及治疗情况概要地说明，并着重说明转科的原因 、目的和必要。解除患者的顾虑，使其能安心地转入 新的科室，接受治疗。 五、转出病区时，由本病区工作人员陪送到转入科室 病区，并向转入科室病区值班医护人员交接，保证治 疗的延续性。六、转入科室病区医护人员应及时诊查患者、下达医 嘱并书写转入记录。 七、急危重症患者需在呼吸、循环相对稳定下方能转 科，严禁在不能保证患者有效地呼吸循环下转科。转科流程普通病区间患者转科流程 病区患者转入ICU流程 ICU患者转入病区流程 送手术后患者回病区流程 病区护士接手术流程 转院制度 一、限于本院技术设备条件，不能满足患者诊治需求 的，由科内讨论或由
11、科主任提出，报请分管院长批准 （门诊患者须经门诊部主任报请分管院长批准）。急 性传染病、麻风病、精神病不得转外省治疗，需按照 上级卫生行政部门要求转入指定医疗机构。二、如患者病情危重，途中可能出现病情加重或死亡 者，应留院处置，病情稳定或危险过后，再行转院。 三、转院前应完善各种病历资料。可按照相关规定复 印带走部分病历资料，不得将原始病历带走。住院患 者应当办理出院手续。 四、病情较重患者转院时应安排医护人员陪护。患者 转院时，应同时携带病历摘要。 五、因各种原因主动要求转院的病人，由其本人、家 属或单位自行联系解决，按自动出院处理。患者转院流程 入院服务流程1、病人住院，须持有本院门诊或急
12、诊医师签署收住院 意见的门诊病历，持有效证件、住院押金及生活必需 品到住院处办理入院手续（患者或家属要保存好有关 收据）。 2、接诊新入院病人的病房护士将病人带到准备好的 病床及用物的病室内，对急诊手术或危重病人，须立 即做好抢救的一切准备工作。 3、病人安置好后，医护人员应主动热情向病人介绍 住院规则和有关事项，并签字。同时协助病人熟悉环 境，主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等， 及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。4、护送危重病人入院时应保证安全、注意保暖、输液 病人或用氧者要防止途中中断，对外伤骨折病人注意 保持体位，尽量减少病人的痛苦。 5、病人入院后应及时通知负责医师检查病人，
13、及时 执行医嘱，制定整体护理计划。出院服务流程1、患者出院应由主治医师以上（包括主治医师）在评 估患者健康状况、治疗情况、家庭支持能力及当地卫 生资源等基础上，按照本科的具体要求决定。 2、医师、护士应根据病情为出院患者提供必要的服 药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的 注意事项等信息服务。 应向出院患者提供出院记录的副本 3、病员出院时，应交清公物，办理医疗费用结算手续 并领取出院带药后方能出院。在办理出院手续时患者 要认真核对清单，发现问题及时与护士联系解决。 4、责任护士主动征求患者对医疗、护理等各方面的 意见及建议，并协助整理物品。5、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师 应加以劝阻，充分说明继续治疗的重要性及自动出院 可能造成的不良后果，如劝阻无效，应报请副主任医 师以上（含副主任医师）批准，由患者或其委托代理 人签署相关知情同意文书后办理出院手续，方可离院 。如患方拒绝签名，医师在病程记录中写明知情同意 告知情况及患方拒绝签字的情况，请在场的第三方证 人（如另外一名医师或护士）签名并留下联系方式， 书写者签名。 6、医师通知出院而拒绝出院者，应积极劝导并向患 方发出出院通知书，必要时报告医务科、保卫科 和患者所在单位或有关部门，共同协助做好出院工作 。
