化脓性骨性髓炎

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1、化脓性骨髓炎成都中医药大学一、骨骼形态、组织结构：形态：长骨、短骨、扁平骨、不规则骨（含气 骨） 组织结构：骨质、骨髓、骨膜、软骨长骨的构造二、定义： 化脓性骨髓炎是指所有骨的组成部份（ 骨、骨膜、骨髓）受到细菌感染引起的 化脓性炎症。致病菌以金葡菌最多的 80%，其次为溶血性链球菌，约占10%， 其它细菌，如肺炎双球菌、大肠杆菌、 绿脓杆菌均可引起骨髓炎。三、感染途径： 根据发病的原因，其感染途径可分为3类： 1、由血循环带入细菌：细菌从体内其它部位 的感染病灶经血循环到达骨组织。 2、由外伤带入细菌：如开放性骨折感染后所 发生的骨髓炎。 3、由邻近组织感染直接蔓延到骨组织，软组 织感染，如

2、指、趾端关节感染直接蔓延至骨组 织。 由血行带入细菌急 性血源性骨髓炎 由外伤带入细菌外 伤性骨髓炎 由邻近组织感染组织 直接蔓延直接蔓延 性骨髓炎急性骨髓炎治疗不及时慢性骨髓炎祖国医学把骨髓炎分为二类： 1、骨膜下脓肿形成未骨质破 坏的为附骨痈。 2、骨质已有破坏或死骨形成 或空腔的为附骨疽急性血源性骨髓炎 急性血源性骨髓炎常见于小儿，2-12 岁约占80%，男女比4：1。长管状骨 最容易感染，尤以干骺端多发，下 肢多于上肢，这可能与负重及易受 损伤有关，下肢以股骨下端、胫骨 上端最多。 一、病因： 急性骨髓炎是化脓性细菌由某一部位病 灶的细菌进入血液循环引起，常见的病 灶多位于体表，如疖、

3、痈、毛囊炎，以 及扁桃体炎、中耳炎、上呼吸道感染等 ，但亦有少部份查不出具体病灶。 无论有无原发病灶，血液中进入化脓 性细菌是诱发骨髓炎先决条件，形成 骨髓炎还必须具备以下诱发因素： 1、机体抵抗力下降 影响抵抗力的因素 很多，体弱，免疫功能低下，久病不愈 ，营养不良，过度疲劳，着凉等因素。 2、局部抵抗力低下 创伤不是引起骨髓 炎的直接原因，但与发病有间接的关系 ，在临床上一部分患者有外伤史，损伤 后局部抵抗力降低，出血、血肿，有利 于细菌的繁殖。 3、细菌的毒力 细菌毒力大则发病重， 如金葡菌感染：来势猛，中毒症状严重 。细菌毒力小则发病轻。 4、原发感染病灶未及时控制 对原发病 灶，如疖

4、、痈、毛囊炎、扁桃体炎、中 耳炎等感染未及时治疗，或治疗不当。 二、病理： 病变大多发生在长管状骨干骺端，因其 为终末动脉，血流较慢，细菌栓子容易 停留，细菌繁殖和局部骨组织的变态反 应引起一系列炎性病变，结果使骨组织 坏死，形成一个小的骨脓肿。如细菌的 毒力小，或者机体的抗力强，则骨脓肿 可局限化，形成局限性骨脓肿。一般病 灶继续扩大，波及更多的骨组织，甚至 蔓延整个骨干。 根据病理发展分为： （一）脓肿形成及感染蔓延途径： 向外发展：骨脓肿向外发展，突破干骺端的密 质骨达骨膜下形成骨膜下脓肿，脓肿逐渐增大而 压力增加时，感染即由骨滋养孔系统侵入骨髓腔 ，也可以穿破骨膜向软组织扩散。直接进入

5、骨髓腔：骨感染向骨髓腔的方向蔓延 ，脓肿直接进入骨髓腔，骨髓腔内脓液压力增高 时又经过骨小管系统向外蔓延到骨膜下，形成骨 膜下脓肿。可以进入关节：小儿骨骺板是一道防线， 进入关节机会少，成人缺乏此防线，易并发 化脓性关节炎。干骺端处于关节囊内时感染 很快入关节，如股骨上段骨髓炎，多累及髋 关节。有时骨膜下脓肿可将骨膜附着部剥离 ，使感染进入关节，向骨骺板蔓延使骨骺分 离。 （二）骨壳形成（包壳）： 感染蔓延到骨膜下，形成脓肿，同时骨 膜剥离，由于反应形成新生骨，并逐渐 增厚，即形成骨壳。由于感染继续存在 ，骨壳本身亦遭破坏，故骨壳是不规则 的，常有许多穿孔称骨瘘孔。 （三）骨坏死、死骨形成：

6、当骨膜被脓肿剥离骨面时，该部骨质即 失去来自骨膜的血液供应而发生骨坏死 ；当骨的营养血管同时因感染而栓塞时 ，坏死更广泛。凡与周围组织未脱离者 为骨坏死，如炎症被控制，侧支循环建 立后有可能再生，如与周围组织游离者 为死骨，死骨块大小不等。 （四）修复： 由于炎症的控制和人体免疫反应，肉芽组织生 长，将坏死骨包围，死骨游离，小的可吸收或 从瘘道排出，不能吸收的死骨以及不能从瘘道 排出的死骨，留在体内成为异物，是伤口长期 不愈合的原因。伤口经常分泌脓液，形成瘘道 。反应性新生骨，即骨壳是维持骨干连续性的 唯一保证，具有桥梁作用，儿童修复快，成人 修复较慢，在手术摘除死骨时，应该在骨壳形 成后。

7、临床上一般将发病后4周内，骨未 坏死之前称为急性期，以后称为慢性期 。 三、临床表现： 发病急，来势凶猛，感染症状重，中毒 症状明显，发烧寒战，温度急剧上升， 高达39-40，脉搏加速，大汗，全身虚 弱，白细胞增高可达3万以上，有明显核 左移，血培养阳性，患肢剧痛，肿胀， 不敢活动，严重可出现中毒性休克。根据病理过程分期，临床表现可以 见到：（1）、骨膜下脓肿前期 （2）、骨膜下脓肿形成期 （3）、骨膜下脓肿破裂期（一）骨膜下脓肿前期 发病2-3日内，骨组织、骨髓腔内只有炎 性充血，肿胀或有极少量的脓血，未形 成脓肿，此阶段全身中毒症状明显，患 肢局部肿胀不明显和压痛，局部皮温增 高，局限于病

8、灶区。局部症状主要为剧 痛，活动障碍，在此期间如能确诊和及 时治疗，预后好。（二）骨膜下脓肿形成期 发病3-4日后骨髓腔脓液增多，压力增大 ，可将骨膜掀起形成骨膜下脓肿。临床 上表现为肢体节段性肿胀，压痛明显， 穿刺可以在骨膜下抽出脓液，此阶段如 能及时治疗，预后仍较好。（三）骨膜下脓肿破裂期 发病后7-12日，骨膜下由于积脓多，压 力大，骨膜腐蚀后破裂，脓液侵入到周 围软组织内，此时由于骨膜下减压而疼 痛反而减轻。但局部压痛加剧，肢体肿 胀，皮肤红、肿、热、痛明显，局部有 波动感。此阶段，虽然切开引流仍难免 形成经久不愈的慢性骨髓炎的可能。 X线检查： 早期无骨质改变，一般在两周后才开始显示

9、病 变，早期摄片可作对照。早期无骨质改变的X 线并不能排除骨髓炎，应以临床表现为主要依 据。早期2-3周以后X线表现为骨质疏松，骨纹 理排列紊乱，一般在干骺端处有一模糊区和明 显的骨膜反应，并可见到肿胀的软组织阴影。 数周后出现骨质破坏现象，X片上见到虫蚀样 破坏，呈筛孔状，时间较长的同时有骨壳或死 骨，或同时有硬化的死骨阴影。四、诊断 1、有局部感染病灶（疖、痈、扁桃炎等）。 2、伴有全身感染症状，如高烧，39-40以上 ，脉搏加速，血象高，血沉增高。 3、加上局部疼痛、压痛，患肢不敢活动，应 考虑急性血源性骨髓炎的可能。 或有外伤史而无骨折（X线），又有上述症状 亦考虑此病的可能。 局部穿

10、刺对早期诊断有重要价值（或作涂片培 养）。 早期应与以下疾病鉴别： 急性风湿热：全身感染症状及体征不明 显，有特征性的游走性关节肿胀，疼痛， 常伴心悸，心脏听诊可有杂音。 蜂窝组织炎：肿胀及压痛广泛，早期局 部症状明显，全身中毒症状较轻。 化脓性关节炎：全身症状相似，但肿胀 、疼痛局限于关节处，肌肉痉挛，患肢屈 曲，活动受限，早期X片关节间隙增宽。 并发症： 急性期可并发败血症，脓毒血症，骨骺 分离，病理性骨折，化脓性关节炎，其 它部位的转移性脓肿，如肝、肺脓肿、 多发性软组织脓肿等。 五、治疗（强调早期治疗） （一）、抗菌素的应用 （二）、手术 （三）、全身支持疗法 （四）、局部制动 （五）

11、、中医中药治疗（一）抗菌素的运用 早期用药：一旦怀疑骨髓炎的可能，立即运 用。 大剂量用药：不能用常规剂量，PNC（可用 1000万U） 联合用药：两种以上抗菌素联合青、庆、红 、或氯与庆等联合，一般静脉给药，根据抗菌 素的敏感程度，根据情况合理调整。 停药时间：体温、血象正常后两周可考虑停药 。 （二）手术 急诊手术：如临床表现典型，或有急 性血源性骨髓炎可能性时，应立即施行 急诊手术。 早期手术：在用药后2-3日，疗效不明 显，中毒症状不减轻，反而有加剧趋势 者，应争取早期手术 手术目的、时机与方法： 目的：达到减压和引流，阻止感染扩散 蔓延波及更广泛的骨质。 方法：钻孔或用骨凿开窗放引流

12、条24小 时拨出以后用棉纱条保持引流畅通；或 局部滴入抗菌素。 时机：病变停止，死骨完全游离，病变 严重者，骨包壳形成。 （三）全身支持疗法：（高热、进 食少、机体消耗大，病人虚弱）。 可多次少量输血，大量VitC 静脉输入， 高蛋白饮食。 （四）局部制动 无论手术与非手术，应患肢制动：可用 石膏托或牵引。牵引可缓解肌肉痉挛， 减轻疼痛，防止畸形，预防脱位或病理 性骨折。 （五）中医中药治疗 急性期，热毒炽盛：高热、寒战，汗出 热不退，局部红肿热痛，倦怠、纳差、 舌红、苔黄腻。 消 法 治法：清热解毒，活血通络。 方：五味消毒饮，加活血通络的紫草、 当归、红花、川芎、丹参、土贝母除风 湿化脓毒

13、。银花、野菊花、蒲公英、紫 花地丁、紫背天葵。 黄连解毒汤，黄连、黄芩、黄柏、山栀 子。 托 法 如脓已形成未破溃者，应以托法为主。 治法：托里透脓。 方药：托里透脓汤（医宗金鉴）， 人参、土炒白术、穿山甲、白芷、升麻 、甘草节、当归、生黄芪、皂角刺、青 皮。 如病人出现身热夜甚，身体灼热，口 渴、烦躁不安，或神昏、谵妄，或斑疹隐 隐（出血点），舌质深绛。 治法：清热凉血解毒 方：犀角地黄汤，生地黄、赤芍、丹皮 、犀角（锉细末冲服）。 仙方活命饮，炮穿山甲、天花粉、甘草 节、乳香、白芷、赤芍、贝母、防风、 没药、皂角刺、当归尾、陈皮、金银花 。 慢性期：急性期脓肿破溃已转入慢性期病人 低热，瘘

14、道经久不愈，伤口常有分泌物，清淡稀薄，少气乏力，纳差。 补 法 治法：补益气血 方：八珍汤外 用 药 对于急慢性骨髓炎，根据病情变化，可 以随证局部使用外用药。如急性骨髓炎 ，可以在局部应用金黄散以消肿解毒。慢性骨髓炎 急性骨髓炎，如失治或治疗不当，可转 为慢性骨髓炎。时愈时发，瘘道经久不 愈。 一、影响创口愈合有以下因素 死骨：游离的死骨，存留于体内，相当于异 物，使创口不愈合，小块死骨可能自行排除， 大块需要手术摘除。 骨内空腔形成：骨质破坏，死骨自行排除或 溶解吸收，或大块死骨摘除后残留空腔引流不 畅。 瘢痕组织：长期慢性感染，瘘道周围软组织 产生坚韧的瘢痕组织，缺乏血液供应，影响愈 合

15、。瘢痕组织有细菌的潜伏，也是引起反复发 作的原因。 二、临床表现 一般在急性期过后，仍有低热和局部肿 痛，或已有瘘道。有时临床上已愈合， 但在一段时间后或数年突然全身发烧， 患肢疼痛，原病灶处再次出现红肿热痛 ，继而破溃。经治疗或休息后，上述症 状消失，但多遗留窦道反复发作。 X线检查：骨质不规则增厚和硬化，有残留的 骨吸收区或空洞，其中有大小不等的死 骨慢性骨髓炎并发症： 病理性骨折 畸形 病理性骨折引起的短缩、成角畸形 病变引起骨骼本生形态的改变 迟发形畸形：由于骨骺受炎症的刺激，使患肢 过度生长而变长或因骨骺破坏，影响发育变短 ，骨骺板一侧破坏发育不对称，使关节内翻或 外翻、畸形或由于软组织疤痕挛缩，也可以引 起屈曲畸形。 关节强直： 感染至关节腔，关节面破坏，使关节纤 维强直或骨性强直。 癌变： 由于瘘道口周围皮肤不断受到炎性刺激 ，产生恶变，多为鳞状上皮癌。 三、治疗： 抗菌素的应用： 无全身症状可不用抗菌素，因病灶陈旧 ，大量瘢痕组织细菌繁殖慢，抗菌素难 以到达病灶，疗效亦差。在手术前，为 了防止局部感染扩散，在术前预防性使 用（短时间内）。 急性发作时可以运用。 手术 A、手术目的： 消除病灶 充填死腔 切除瘢痕清除感染病灶。B、手术时机： 病灶完全局限，病变已停止，死骨完全游离， 如